Przyczyny bólu mięśni i możliwości leczenia

Wiele osób doświadcza bólu mięśni, zwanego także bólem mięśni. Najczęstsza przyczynazlokalizowaneból mięśni to nadużywanie lub uszkodzenie mięśnia (nadwyrężenie).Z drugiej strony mogą powodować infekcje wirusowe, takie jak grypa („grypa”)systemowyból mięśni, podobnie jak przyjmowanie niektórych leków lub choroba, taka jak fibromialgia lub niedoczynność tarczycy.

Ból mięśni może być różny - bolesny, skurczowy, kłujący lub palący - w zależności od tego, co się za nim kryje. Ostatecznie zdiagnozowanie przyczyny bólu mięśni wymaga wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego, a czasami badań krwi i / lub badań obrazowych. Rzadko wymagana jest biopsja mięśnia.

Po zdiagnozowaniu lekarz opracuje plan leczenia - taki, który, miejmy nadzieję, przyniesie ulgę, na którą zasługujesz.

Uwaga: bóle mięśni u niemowląt i dzieci mogą mieć inne przyczyny niż u dorosłych; ten artykuł skupia się na tym drugim.

Ilustracja: Alexandra Gordon, Verywell

Przyczyny

Ze względu na liczne potencjalne przyczyny bólu mięśni najłatwiej podzielić je na dwie kategorie - związane z miejscowym bólem mięśniowym i te, które prowadzą do ogólnoustrojowego bólu mięśni.

Zlokalizowany ból mięśni

Zlokalizowany ból mięśni odnosi się do bólu ogniskowego lub skupionego wokół jednego mięśnia lub grupy mięśni.

Napięcie mięśni

Mięsień (lub grupa mięśni) może zostać przeciążony, zraniony lub stan zapalny w wyniku forsownych ćwiczeń i / lub nagłego ruchu. Na przykład, podczas nagłego odepchnięcia się, aby podskoczyć podczas meczu koszykówki, sportowiec może nadmiernie rozciągnąć lub rozerwać (nadwyrężyć) mięsień łydki.

Naprężenia mięśni często powodują nagłe uczucie ostrego lub łzawienia, któremu czasami towarzyszy obrzęk lub zasinienie.

Wszystko o naprężeniach mięśni

Kurcze lub skurcze mięśni

Skurcz lub skurcz mięśnia to skurcz lub napięcie mięśnia, nad którym nie masz kontroli. Klasycznym przykładem jest koń charley, u którego mięśnie łydki same się zaciskają, powodując nagły, intensywny ból. Gdy mięśnie się rozluźnią (zwykle w ciągu kilku sekund), łydki często są obolałe.

Nie jest jasne, co dokładnie powoduje skurcze mięśni, ale eksperci podejrzewają wiele czynników, takich jak:

• Niewłaściwe rozciąganie
• Zmęczenie mięśni
• Ćwiczenia w ekstremalnych upałach
• Odwodnienie
• Zubożenie soli i elektrolitów

Skurcze mięśni mogą również wystąpić z różnymi chorobami podstawowymi, w tym marskością wątroby i chorobą tętnic obwodowych.

Wszystko o skurczach mięśni

Stłuczenie mięśni

Stłuczenie mięśnia (siniak) może wystąpić w wyniku bezpośredniego uderzenia w mięsień - na przykład w wyniku upadku na twardą powierzchnię lub uderzenia podczas gry sportowej. Ten bezpośredni cios (lub seria uderzeń) zasadniczo miażdży włókna mięśniowe i otaczającą tkankę łączną.

Oprócz bólu mięśni, skóra wokół bolesnego mięśnia może ulec obrzękowi i odbarwieniu. Ponadto osoba może odczuwać sztywność i osłabienie dotkniętego obszaru, aw niektórych przypadkach wokół uszkodzonego mięśnia tworzy się krwiak (zbiór krwi).

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MPS) to zaburzenie bólowe wywołane przez punkty spustowe w mięśniu lub grupie mięśni. Te punkty spustowe, które wyglądają jak małe węzły pod skórą, są zasadniczo napinanymi pasmami mięśni i / lub powięzi (tkanka który otacza mięśnie). Punkty spustowe mogą być wrażliwe na dotyk i kierować ból na inne obszary ciała.

Typową lokalizacją punktów spustowych są górne mięśnie czworoboczne (znajdujące się z tyłu szyi nad każdym ramieniem). Te czworoboczne punkty spustowe mogą powodować głęboki ból i / lub piekący ból głowy, który jest odczuwalny z tyłu lub z boku głowy.

Wszystko o bólu mięśniowo-powięziowym

Zespół przedziału

Zespół przedziałów jest rzadkim zaburzeniem, które występuje, gdy wzrasta ciśnienie w „przedziale” lub grupie mięśni.

Istnieją dwa rodzaje zespołów przedziałowych:

• W przypadku ostrego zespołu ciasnoty bóle mięśniowe pojawiają się nagle i są ekstremalne, stałe i często opisywane jako głęboki ból lub oparzenie. W przypadku tego poważnego stanu mogą również wystąpić objawy neurologiczne, takie jak drętwienie lub mrowienie.
• W przypadku przewlekłego zespołu ciasnoty ból mięśni pojawia się stopniowo podczas ćwiczeń. Klasyczny przypadek to młody biegacz, który po biegu przez określony czas zauważa bolesny, ściskający, napięty lub skurczowy ból w dolnej części nogi. W przeciwieństwie do ostrego zespołu ciasnoty, ból w przewlekłym zespole ciasnoty ustępuje po odpoczynku, zwykle w ciągu 30 minut.

Pyomyositis

Zapalenie mięśniowo-mięśniowe jest rzadką, zawierającą ropę infekcją mięśni (zwykle zStaphylococcus aureus), która powoduje skurcze mięśni w obrębie jednej grupy mięśni, najczęściej mięśni ud, łydek lub pośladków.

W miarę postępu infekcji (około dwa tygodnie po wystąpieniu skurczowego bólu) często rozwija się gorączka, a mięsień staje się wyjątkowo delikatny i obrzęknięty. W tym czasie w mięśniu może być widoczny ropień (nagromadzenie ropy).

Nieleczona infekcja może rozprzestrzenić się na inne narządy, takie jak serce, płuca i mózg.

Ogólnoustrojowy ból mięśni

Ogólnoustrojowy ból mięśni, który jest odczuwany na całym ciele, jest często związany z infekcją, skutkiem ubocznym leków lub chorobą podstawową.

Zakażenie

Kilka rodzajów infekcji, zwłaszcza wirusowych, może powodować bóle mięśni. Być może najczęstszą przyczyną zakaźną jest grypa, powszechnie znana jako „grypa”.

Oprócz rozlanych bólów mięśni lub ciała, inne potencjalne objawy grypy obejmują gorączkę / uczucie gorączki, dreszcze, ból głowy, kaszel, ból gardła, katar / zatkany nos i nietypowe zmęczenie. Mogą również wystąpić wymioty i / lub biegunka, chociaż tak jest. częściej u dzieci niż u dorosłych.

Inne infekcje, które mogą powodować ból mięśni, obejmują:

• Borelioza
• Malaria
• Zespół polio lub post-polio
• Gorączka Denga
• gorączka plamista Gór Skalistych
• Włośnica (infekcja glisty)
• Toksoplazmoza (choroba wynikająca z infekcji pasożytniczej)

Lek

Jednym z powszechnych leków, które mogą powodować łagodne do umiarkowanych bóle mięśni i osłabienie jako efekt uboczny, jest statyna, która jest stosowana w celu obniżenia poziomu cholesterolu. Jeśli podczas stosowania statyny wystąpią bóle mięśni, zwykle pojawiają się one w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia stosowania leku i ustępują w ciągu około dwóch miesięcy (średnio) od zaprzestania stosowania leku.

Oprócz statyn, inne leki związane z bólem mięśni obejmują:

• Bisfosfoniany (stosowane w leczeniu osteoporozy)
• Inhibitory aromatazy (stosowane w zapobieganiu nawrotom raka piersi)
• Szybkie odstawienie leku przeciwdepresyjnego

Fibromialgia

Fibromialgia to przewlekła choroba bólowa, która powoduje rozległy ból mięśni, często opisywany jako ból, ból, sztywność, pieczenie lub pulsowanie.

Oprócz bólu mięśni, osoby z fibromialgią mogą również odczuwać problemy ze snem, zmęczenie, ból głowy, uczucie „pełzania” na skórze, poranną sztywność, mgłę mózgową i niepokój.

Fibromialgia

Myalgic Encephalomyelitis / Chronical Fatigue Syndrome (ME / CFS)

Zespół chronicznego zmęczenia, znany również jako zespół zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego / chronicznego zmęczenia (ME / CFS), to zaburzenie, które powoduje, że osoba doświadcza przytłaczającego zmęczenia, które często pogarsza się podczas aktywności fizycznej lub umysłowej, ale nie poprawia się podczas odpoczynku.

Oprócz osłabiającego bólu, wiele osób z zespołem chronicznego zmęczenia zgłasza rozlane bóle mięśni i stawów, a także problemy z koncentracją i pamięcią, ból gardła i / lub zawroty głowy lub oszołomienie podczas wstawania.

Niejednoznaczny charakter fibromialgii i objawów ME / CFS jest po części powodem, dla którego te stany są dość trudne do zdiagnozowania.

Zespół chronicznego zmęczenia

Poliamigrafia reumatyczna

Polymyalgia reumatica (PMR) jest stanem zapalnym występującym u osób starszych, zwykle w wieku 60 i 70 lat, praktycznie nigdy przed 50. rokiem życia. Stan ten powoduje poranne bóle i sztywność ramion, ramion, bioder, ud, i kark.

Osoby z PMR często skarżą się na trudności z podciąganiem skarpet lub unoszeniem rąk nad ramiona, aby rozczesać lub umyć włosy. Może również wystąpić zmęczenie, utrata masy ciała, słaby apetyt i gorączka.

Reumatyzm

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba autoimmunologiczna, która atakuje przede wszystkim stawy, ale może również powodować bóle mięśni. Ból mięśni w RZS, jeśli występuje, jest często widoczny i odczuwany na całym ciele. Oprócz bólu mięśni i stawów może wystąpić niska gorączka, utrata masy ciała i zmęczenie.

Reumatyzm

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która atakuje prawie każdy organ w organizmie. Bóle mięśni i tkliwość i / lub osłabienie mięśni są bardzo częste w toczniu i mogą w rzeczywistości być powodem, dla którego osoba najpierw szuka pomocy medycznej.

Miopatia zapalna

Miopatie zapalne to układowe autoimmunologiczne choroby mięśni charakteryzujące się powolnym, ale postępującym osłabieniem mięśni. Niektórzy ludzie odczuwają również ból mięśni lub mięśnie wrażliwe w dotyku.

Podstawowe typy miopatii zapalnych to:

• Zapalenie wielomięśniowe
• Zapalenie skórno-mięśniowe
• Zapalenie mięśni ciała inkluzyjnego

Choroba tarczycy

Niedoczynność tarczycy (niedoczynność tarczycy) może powodować bóle mięśni i skurcze, a także inne objawy, takie jak zmęczenie, przyrost masy ciała, zaparcia, nietolerancja zimna, suchość skóry i / lub nieregularne miesiączki. Rzadziej nadczynność tarczycy (nadczynność tarczycy) może powodować skurcze mięśni.

Choroba tarczycy

Pierwotna niewydolność nadnerczy

Choroba Addisona, znana również jako pierwotna niewydolność nadnerczy, jest rzadkim (zwykle autoimmunologicznym) zaburzeniem, które występuje, gdy nadnercza nie wytwarzają wystarczającej ilości następujących hormonów:

• Mineralokortykoidy, takie jak aldosteron, które regulują objętość krwi i równowagę sodu / potasu
• Glukokortykoidy, takie jak kortyzol, które poprawiają metabolizm i pomagają organizmowi reagować na stres
• Androgeny, takie jak dehydroepiandrosteron (DHEA), które są ostatecznie przekształcane w hormony płciowe w jądrach lub jajnikach

Te niedobory hormonów prowadzą do wielu różnych objawów, w tym bólu mięśni.

Osteomalacia

Osteomalacja odnosi się do znacznego zmiękczenia kości w wyniku zmniejszonej mineralizacji kości na skutek niedoboru witaminy D i wapnia.

Oprócz skurczów i skurczów mięśni, osoby z osteomalacją często zgłaszają osłabienie mięśni, a także ból i tkliwość kości. Osteomalacja zwiększa również ryzyko złamań osoby z powodu nadmiernego osłabienia kości.

Depresja

Depresja, chociaż jest stanem zdrowia psychicznego, jest często związana z objawami fizycznymi, takimi jak ból mięśni i stawów. W rzeczywistości czasami te uogólnione bóle są jedynymi objawami, które dana osoba zgłasza swojemu lekarzowi.

Rabdomioliza

Rabdomioliza jest złożonym schorzeniem mięśni, w którym tkanka mięśniowa ulega takiemu zniszczeniu, że zaczyna rozpuszczać się i uwalniać substancje do krwiobiegu.

Klasyczna triada objawów obserwowanych w przypadku rabdomiolizy obejmuje:

• Ból mięśni (częsty, silny): Najbardziej widoczny w udach, barkach, dolnej części pleców i łydkach
• Słabe mięśnie
• Ciemny mocz, który jest spowodowany obecnością mioglobiny (białko magazynujące tlen w mięśniach)

Ważne jest, aby zrozumieć, że rabdomioliza jest krokiem ponad inne przyczyny bólu mięśni, ponieważ reprezentuje ból mięśni związany z rozpadem mięśni.

Dlatego wiele przyczyn bólu mięśni - nadmierny forsowny wysiłek fizyczny, przyjmowanie statyn lub infekcja wirusowa, taka jak grypa - może prowadzić do rabdomiolizy.

Inne przyczyny rabdomiolizy obejmują:

• Uraz i kompresja (np. W wyniku wypadku samochodowego lub długotrwałego unieruchomienia)
• Niedotlenienie mięśni (np. Z powodu zakrzepów krwi)
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. Niski poziom potasu)
• Zmiana temperatury ciała (np. Udar cieplny)
• Nadużywanie alkoholu
• Nielegalne zażywanie narkotyków (np. Kokaina lub amfetamina)

Kiedy iść do lekarza

Jeśli ból mięśni pogarsza się lub utrzymuje się, ważne jest, aby niezwłocznie udać się do lekarza w celu postawienia właściwej diagnozy.

Ważne jest również, aby natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską, jeśli masz ból mięśni wraz z którymkolwiek z następujących objawów:

• Problemy z oddychaniem
• Zawroty głowy
• Wyraźne osłabienie mięśni
• Sztywność karku
• Wysoka gorączka
• Zgryz kleszcza
• Wysypka
• Miejscowe zaczerwienienie i obrzęk
• Ból mięśni, który pojawił się po przyjęciu nowego leku
• Silny ból mięśni i / lub pojawiający się nagle

Diagnoza

Rozpoznanie bólu mięśni rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego.

Historia medyczna

Podczas wizyty u lekarza, lekarz zada kilka pytań, aby ustalić diagnozę.

Pytania mogą obejmować:

• Czy ból mięśni pojawiał się stopniowo, czy zaczął nagle?
• Czy przeszedłeś ostatnio jakąś forsowną aktywność?
• Jakie leki bierzesz?
• Czy masz jakieś objawy towarzyszące, takie jak gorączka, ból głowy, przyrost lub utrata masy ciała lub zmęczenie?
• Czy też doświadczasz osłabienia mięśni?
• Czy dotknięty mięsień jest wrażliwy w dotyku?
• Czy wokół mięśnia występuje zaczerwienienie, obrzęk lub ciepło?

Badanie lekarskie

Podczas fizycznego badania lekarz może naciskać na różne mięśnie, aby ocenić tkliwość, a także zbadać skórę i otaczającą tkankę pod kątem obrzęku, ciepła, zaczerwienienia lub zmian skórnych.

Dokładniej, jeśli lekarz podejrzewa zespół bólu mięśniowo-powięziowego, sprawdzi potencjalne punkty spustowe. Podobnie, w przypadku podejrzenia fibromialgii, lekarz zbada różne punkty tkliwe.

Punkty przetargowe fibromialgii

Badania krwi

Badania krwi mogą być bardzo przydatne w diagnozowaniu niektórych przyczyn bólu mięśni.

Na przykład podwyższony marker zapalny, taki jak szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR), będzie obecny w polimialgii reumatycznej.

W przypadku rabdomiolizy i bólu mięśni wywołanego przez statyny, poziom kinazy kreatyninowej (enzymu mięśniowego) będzie podwyższony.

Inne stosowne testy laboratoryjne (aczkolwiek nie jest to wyczerpująca lista) mogą obejmować:

• Szybki test grypowy na grypę
• Testy czynności tarczycy w kierunku chorób tarczycy
• Anty-cytrulinowane przeciwciało białkowe (anty-CCP) stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów
• Poziomy witaminy D, wapnia i fosforanów w osteomalacji

Obrazowanie

Podczas procesu diagnostycznego lekarz może zlecić jeden lub więcej badań obrazowych. Przykłady takich testów obejmują:

• Ultradźwięk
• Skan tomografii komputerowej (CT)
• Rezonans magnetyczny (MRI)

Inne testy

W zależności od tego, jaki stan podejrzewa lekarz, może być konieczne wykonanie innych testów w celu potwierdzenia diagnozy. Na przykład, aby zdiagnozować (i monitorować) zespół ciasnoty, lekarz wprowadzi cienką igłę lub rurkę do dotkniętego mięśnia, aby uzyskać dostęp do jego ciśnienia, wykonując tak zwany pomiar ciśnienia w przedziale.

W celu zdiagnozowania miopatii zapalnej można wykonać biopsję mięśnia. Na koniec, mioglobina w moczu zostanie zamówiona, jeśli podejrzewa się rabdomiolizę.

Leczenie

Po otrzymaniu diagnozy bólu mięśni lekarz opracuje plan leczenia, który dotyczy zarówno bólu, jak i problemu leżącego u jego podstaw.

Strategie samoopieki

Kiedy ból mięśni jest związany z przeciążeniem, napięciem lub kontuzją, można go leczyć za pomocą R.I.C.E. protokół:

• Odpoczynek: Odpocznij zraniony mięsień (y) tak bardzo, jak to możliwe, aby ostry stan zapalny ustąpił.
• Lód: nałóż zimny kompres na bolesne mięśnie na 15-minutowe sesje, mniej więcej co cztery do sześciu godzin, a także po ćwiczeniach lub użyciu mięśni.
• Kompresja: Owiń bolące mięśnie elastyczną opaską lub bandażem dla wsparcia.
• Podniesienie: podnieś dotknięty mięsień powyżej poziomu serca (jeśli to możliwe).

Leki

Oprócz łagodzenia bólu mięśni, lekarz może przepisać różne leki w celu leczenia podstawowego problemu:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

NLPZ, takie jak Aleve (naproksen) lub Motrin (ibuprofen), są zalecane w leczeniu niektórych stanów bólowych mięśni, takich jak nadwyrężenie / uraz mięśni i zespół bólu mięśniowo-powięziowego.

Środki zwiotczające mięśnie

Leki zwiotczające mięśnie, takie jak Flexeril (cyklobenzapryna) i Zanaflex (tyzanidyna), mogą być stosowane w celu złagodzenia bólu po ostrym urazie mięśni.

Leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak Elavil (amitryptylina), są czasami przepisywane w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego, fibromialgii lub zespołu przewlekłego zmęczenia.

Podobnie inne leki przeciwdepresyjne, w tym inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny Cymbalta (duloksetyna), mogą być stosowane w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego lub fibromialgii, zwłaszcza jeśli dana osoba nie toleruje lub nie odnosi korzyści z trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy (zwane również steroidami) są stosowane w leczeniu wielu stanów zapalnych, takich jak polimialgia reumatyczna i miopatie zapalne.

Należy pamiętać, że sterydy (np. Prednizon) mają poważne skutki uboczne, gdy są przyjmowane przez dłuższy czas.

Środki oszczędzające steroidy

W przypadku stanów zapalnych lekarz może zalecić wczesne rozpoczęcie leczenia lekiem oszczędzającym steroidy (np. Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów), aby zmniejszyć stosowanie prednizonu i pomóc w długotrwałym leczeniu choroby.

Witamina D

Leczenie osteomalacji wymaga odwrócenia podstawowego problemu - na przykład zniesienia niedoboru witaminy D poprzez suplementację witaminą D na receptę.

Antybiotyk / przeciwwirusowe / przeciwgrzybicze / przeciw pasożytom

W przypadku diagnozy ropomięśniowego konieczny jest drenaż zakażonego mięśnia (jeśli to możliwe) i antybiotyki. Podobnie, ogólnoustrojowe bóle mięśniowe wywołane infekcją wymagają leczenia podstawowego sprawcy - niezależnie od tego, czy jest to bakteria, wirus, grzyb czy pasożyt.

Płyny i dializa

W leczeniu rabdomiolizy niezbędne jest nawodnienie i uzupełnienie elektrolitów płynami dożylnymi (przez żyłę). W ciężkich przypadkach, jeśli czynność nerek jest upośledzona, może być konieczna czasowa dializa.

Co musisz wiedzieć o dializie

Terapie uzupełniające i alternatywne

Terapie uzupełniające i alternatywne są powszechnie stosowane w celu złagodzenia objawów fibromialgii i zespołu chronicznego zmęczenia.

Niektóre z tych terapii obejmują:

• Tai Chi
• Masaż
• Medytacja uważności

Wreszcie, w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego czasami stosuje się inną alternatywną terapię zwaną wstrzyknięciem punktu spustowego.

Zrozumienie terapii punktu wyzwalającego

Fizykoterapia

W leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego powszechnie stosuje się masaż i specjalny rodzaj terapii zwany sprayem i rozciąganiem. W przypadku osób z fibromialgią lub zespołem chronicznego zmęczenia można zalecić fizjoterapię, zwłaszcza plan dostosowany do wyjątkowych ograniczeń fizycznych danej osoby.

PT jak przewlekły ból

Operacja

Zabieg chirurgiczny nie jest zwykle potrzebny w leczeniu bólu mięśni, z wyjątkiem niektórych poważnych diagnoz. Na przykład zapalenie ropniaka wymaga chirurgicznego drenażu ropnia, a ostry zespół ciasnoty przedziałowej wymaga fasciotomii - zabiegu, w którym skóra i powięź pokrywające przedział są rozcięte w celu złagodzenia nacisku.

Zapobieganie

Chociaż nie można zapobiec wszystkim typom bólów i bólów mięśni, można zapobiec niektórym - zwłaszcza nadwyrężeniom, skurczom i (w przypadku biegaczy) przewlekłemu zespołowi ciasnoty:

• Biegaj po miękkiej powierzchni, takiej jak trawa lub szlak, w przeciwieństwie do twardych powierzchni, takich jak beton.
• Noś amortyzowane wkładki do butów.
• Pamiętaj o rozgrzewce przed ćwiczeniami i ochłodzeniu się po treningu.
• Przejdź na sporty o niewielkim wpływie, takie jak pływanie lub jazda na rowerze.
• Pozostań nawodniony (rozważ napój elektrolitowy lub tabletkę elektrolitową, która zawiera potas, magnez i wapń).

Słowo od Verywell

Ból mięśni to złożony objaw i, w zależności od diagnozy, może wymagać wieloaspektowego planu leczenia. W każdym razie dobrą wiadomością jest to, że większość rodzajów bólu mięśni można wyleczyć lub dobrze opanować. W związku z tym koniecznie udaj się do lekarza, jeśli odczuwasz ból mięśni, zwłaszcza jeśli jest silny, uporczywy lub pogarsza się.