Zrozumieć Medicare Część D i Donut Hole

Medicare Część D zaczęła oferować refundację leków na receptę w 2006 roku. Wcześniej seniorzy musieli radzić sobie sami. Obciążenie kosztami leków jest wysokie wśród Amerykanów w wieku 65 lat i starszych. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy weźmie się pod uwagę, że 87% seniorów przyjmuje co najmniej jeden lek na receptę, a aż 36% co najmniej pięć leków na receptę.

Dzisiaj seniorzy mogą wybrać plan Part D, płacić miesięczną składkę i dokonywać stosunkowo niedrogich współpłatności lub współubezpieczeń na pokrycie kosztów leków na receptę, jeśli przyjmują leki generyczne. Nic dziwnego, że zapłacą więcej, jeśli zażyją markowe leki.

Problem w tym, że część D ma dziurkę od pączka i nie jest tak smaczna.

Peter Dazeley / Photographer's Choice / Getty Images

Co to jest Donut Hole?

Jasne i proste, dziura w pączku to luka w pokryciu w ramach części D. Przez chwilę masz osłonę (wyobraź sobie, że jesz z jednej strony pączka). Potem na chwilę go gubisz (wyobraź sobie, że docierasz do pustego obszaru pośrodku).Następnie odzyskujesz go (wyobraź sobie, że przechodzisz na drugą stronę pączka). Mówiąc dokładniej, część D oferuje ochronę do określonej kwoty w dolarach, zmniejsza pokrycie, a następnie wznawia ochronę po wydaniu określonej kwoty.

Otwór na pączek nie jest oparty na twoich potrzebach medycznych. Opiera się wyłącznie na tym, ile pieniędzy wydajesz na leki na receptę. Może to być wiele leków generycznych, a może nawet jeden drogi.

Ten pierwszy smaczny kęs pączka to początkowy limit pokrycia lub kwota, którą wydasz, zanim dotrzesz do dziury w pączku. To, co płacisz i ile Medicare płaci za twoje leki, wlicza się do tego limitu kosztów. Twoje miesięczne składki nie wliczają się do tych kosztów ani leków, które nie są uwzględnione w Twoim recepturze części D.

Koszty, które wliczają się do początkowego limitu pokryciaKoszty, które płaciszKoszty, które pokrywa Medicare

Twoje odliczenie

Twoje współfinansowanie i współubezpieczenie

Kwota, którą Medicare płaci za Twoje recepty

Nawet jeśli lek jest wymieniony w Twoim recepturze, Część D nie będzie za niego płacić, jeśli kupisz go w innym kraju lub jeśli korzystasz z kuponów na leki producenta. Podobnie wszelkie koszty bieżące poniesione z tytułu zagranicznych leków nie wliczają się do początkowego limitu pokrycia. Pamiętaj, że marihuana do celów medycznych również nie jest objęta częścią D, chyba że zostanie Ci przepisany jeden z trzech leków zatwierdzonych przez FDA. Nawet wtedy te recepty są dopuszczalne tylko w bardzo szczególnych warunkach.

Początkowy limit pokrycia w 2020 r. Wynosi 4020 USD. Po wydaniu tej kwoty wejdziesz do dziury w pączku.

Ile będzie cię kosztować dziurka od pączka?

Medicare pokrywa procent kosztów leków. Nie zapłacisz więcej niż 25% za żaden lek objęty gwarancją, niezależnie od tego, czy jest to lek generyczny, czy markowy. Jest to kwota za „zamknięcie” dziury w pierścieniu, ponieważ plany części D nie mogą obciążać Cię kwotą wyższą niż 25% w ramach początkowego limitu pokrycia.

Ile płacisz w ciągu roku podczas dziury w pączkuRokMarkowe lekiLeki generyczne201545 proc65 proc201645 proc58 proc201740 proc51 proc201835 proc44 proc201925 proc37 proc202025 proc25 proc

Utkniesz w dziurze w pączku, dopóki nie wydasz określonej kwoty w dolarach, która jest ustalana co roku przez Medicare. W 2020 r. Kwota ta wynosi 2330 USD.

Firmy farmaceutyczne udzielą Ci 70% zniżki na markowe leki podczas dziury w pączku w 2020 r., Podczas gdy twój plan Część D płaci 5%. Wszelkie pieniądze wydane w ramach planu części D nie wliczają się do kwoty otworu na pączek, ale wartość rabatu producenta tak. Na przykład, jeśli twój lek kosztuje 100 $, producent zapłaci 70 $, twój plan części D zapłaci 5 $, a ty zapłacisz 25 $. 95 $ będzie wliczane do wydatków na dziurę w pączku.

Ponownie, Twoje miesięczne składki, niepokryte leki lub leki zakupione w innych krajach nie wliczają się do wymogu dotyczącego otworu na pączek.

Koszty, które mają wpływ na wymagania dotyczące otworu w pączkuKoszty, które płaciszInne koszty

Koasekuracja markowych leków

Koasekuracja na leki generyczne

Rabaty od markowych producentów leków

Wszelkie kwoty wypłacane w ramach programów pomocy w zakresie AIDS

Każda kwota zapłacona przez indyjską służbę zdrowia

Dowolna kwota zapłacona w ramach dotacji farmaceutycznej na Twoje markowe leki (nie leki generyczne)

Dowolna kwota wypłacona przez państwowy program pomocy farmaceutycznej (SNAP)

Kiedy wydasz 2330 $ w dziurce od pączka, będziesz mógł przejść do następnego smacznego kęsa pączka, katastroficznego pokrycia.

Wydostanie się z dziury w pączku

Po wydaniu wymaganej kwoty dołka po pączku wchodzisz w okres katastrofy, w którym do końca roku płacisz albo 5% kosztów leków, albo ryczałtowe wynagrodzenie, w zależności od tego, która z tych kwot jest większa. 1 stycznia proces rozpoczyna się od nowa z nowym początkowym limitem pokrycia.

Ile kosztuje Cię dziurka od pączka w ciągu rokuPokrycie narkotyków20202019Początkowy limit pokrycia$4,020$3,820Donut Hole

$2,330

(6350 USD całkowitych kosztów za rok)

$1,280

(5,100 USD całkowitych kosztów za rok)

Katastrofalny zasięg

Za leki generyczne zapłacisz 3,60 $.

Za markowe leki otrzymasz 8,95 $.

Za leki generyczne zapłacisz 3,40 dolara.

Za markowe leki dostaniesz 8,50 $.

Słowo od Verywell

Dziura w pączku może być trudną do zrozumienia koncepcją. Chociaż dziura w pączku zostanie „zamknięta” w 2020 r., Nie oznacza to, że po osiągnięciu początkowego limitu pokrycia nie zapłacisz więcej. Wynika to z faktu, że plany części D będą nadal zapewniać ochronę w trzech fazach. Firmy ubezpieczeniowe, które prowadzą plany części D, nie mogą obciążyć Cię więcej niż 25% ceny detalicznej jakiegokolwiek leku w okresie obowiązywania początkowego limitu ubezpieczenia, ale w zależności od leku mogą naliczyć mniejszą opłatę. Gdy dotrzesz do dziury w pączku, zostaniesz obciążony opłatą w wysokości 25%, niezależnie od wszelkich rabatów otrzymanych w ramach początkowego limitu pokrycia. W rezultacie możesz zapłacić więcej niż wcześniej, chociaż jest to znacznie mniej, niż byłbyś zobowiązany zapłacić lata temu.