Jak działa przegląd wykorzystania

Hero Images / Getty Images

Przegląd wykorzystania to proces upewniania się, że usługi zdrowotne są wykorzystywane odpowiednio i efektywnie, co jest kluczowym elementem opartego na wartościach podejścia do płacenia za opiekę zdrowotną. Celem przeglądu wykorzystania jest upewnienie się, że pacjenci otrzymują potrzebną im opiekę, że jest ona podawana sprawdzonymi metodami, zapewniana przez odpowiedniego pracownika służby zdrowia i świadczona w odpowiednich warunkach. Powinno to skutkować wysokiej jakości opieką prowadzoną w sposób możliwie najbardziej ekonomiczny i zgodny z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi opieki opartymi na dowodach naukowych.

Kto dokonuje przeglądu wykorzystania?

UR jest wykonywany przez firmy ubezpieczeniowe, ale także przez szpitale, firmy zajmujące się domową opieką zdrowotną i niezliczone inne rodzaje usługodawców. Rząd wymaga, aby szpitale miały skuteczny program przeglądu wykorzystania, aby móc uczestniczyć w Medicare i Medicaid. Istnieją również protokoły przeglądu wykorzystania leków zarówno dla Medicare, jak i Medicaid, w celu ograniczenia nadużyć i nadużyć niektórych leków, zwłaszcza opioidów.

Przegląd wykorzystania może być przeprowadzony w trakcie udzielania opieki, znany jako równoległy UR, lub po zakończeniu opieki, znany jako retrospektywny UR. Przeglądy wykorzystania mogą być również przeprowadzane prospektywnie, jako część procesu uprzedniej zgody, gdy pacjent potrzebuje zgody swojego ubezpieczyciela zdrowotnego przed wykonaniem testu lub leczenia.

UR jest często, ale nie zawsze, wykonywany przez pielęgniarki. Zwykle pielęgniarki mają protokoły, które określają, czym jest opieka wysokiej jakości oraz przez kogo i w jakich warunkach powinna być prowadzona (obejmuje to analizę, czy pacjent powinien być przyjęty do szpitala, czy pod obserwacją, co zmienia sposób, w jaki ubezpieczenie zdrowotne obejmuje Pielęgniarki UR w szpitalach i firmach zajmujących się opieką domową ściśle współpracują ze swoimi odpowiednikami pielęgniarkami UR w kasach chorych, a także z zespołem poprawy jakości, zespołem pomocy społecznej, zespołem planowania wypisów i kliniką personel opiekujący się pacjentem.

Czasami pielęgniarka szpitalna UR jest jednocześnie osobą planującą wypis. Gdy UR i planowanie rozładunku są połączone w jedno zadanie, nazywa się to zarządzaniem sprawami.

Przykład przeglądu wykorzystania

Sam zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii przez izbę przyjęć w środku nocy po wypadku samochodowym. Następnego ranka pielęgniarka szpitala UR przegląda dokumentację medyczną Sama i zapisuje wszystkie jego problemy zdrowotne i metody leczenia.

Sprawdza swoje protokoły, aby upewnić się, że OIOM jest najlepszym miejscem do leczenia Sama. Na przykład może się zdarzyć, że Sam skorzystałby na przeniesieniu na specjalistyczny oddział intensywnej terapii urazowej w regionalnym centrum urazowym. Ewentualnie może się zdarzyć, że obrażenia Sama nie są tak poważne, a jego leczenie nie jest tak skomplikowane, by wymagało przebywania na oddziale intensywnej terapii; opieka nad nim może być skuteczniejsza i bardziej ekonomiczna na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na sali operacyjnej.

W większości przypadków okaże się, że opieka nad pacjentami odbywa się na odpowiednim poziomie, że Sam powinien znajdować się na oddziale intensywnej terapii, gdzie się znajduje. Jeśli jednak jej protokoły sugerują, że bardziej odpowiedni byłby inny poziom opieki, omówiłaby to z lekarzem Sama.

Czasami lekarz może udzielić dodatkowych informacji, które jasno pokazują, że Sam jest tam, gdzie powinien. Innym razem staje się jasne, że opieka nad Samem byłaby bardziej odpowiednia w innym miejscu, na przykład na oddziale ratunkowym oddziału intensywnej opieki medycznej lub na oddziale intensywnej opieki medycznej regionalnego centrum urazowego. W takim przypadku pielęgniarka UR współpracuje z lekarzem i personelem pielęgniarskim, aby zapewnić Samowi najlepszą i najskuteczniejszą opiekę.

Pielęgniarka szpitala UR komunikuje się z pielęgniarką UR w firmie ubezpieczeniowej Sama. Pielęgniarka UR zajmująca się planem zdrowia porównuje wyniki kliniczne Sama i leczenie z protokołami planu zdrowia. Następnie przekazuje pielęgniarce szpitala UR informację, że plan zdrowia zatwierdza przyjęcie i leczenie Sama oraz zezwala na cztery dni hospitalizacji. Może dodać instrukcje, jak się z nią skontaktować, jeśli okaże się, że Sam będzie potrzebował więcej niż cztery dni hospitalizacji.

Pielęgniarka szpitala UR codziennie śledzi postępy Sama. Jeśli stanie się dla niej jasne, że Sam nie będzie wystarczająco zdrowy, aby zostać wypisany przed upływem czterech dni zatwierdzonych przez pielęgniarkę UR w ramach planu zdrowotnego, skontaktuje się z pielęgniarką UR w ramach planu zdrowotnego i poinformuje o stanie Sama i leczeniu.

Jeśli szpital powiadomi pielęgniarkę UR z planu zdrowotnego, że Sam nie będzie gotowy do powrotu do domu w przewidzianym czasie, pielęgniarka UR w ramach planu zdrowotnego skonsultuje się z jej protokołami i albo zatwierdzi więcej dni hospitalizacji, albo zasugeruje bardziej odpowiednią alternatywną formę opieki. Na przykład, jeśli Sam potrzebuje intensywnej fizykoterapii, ale nie potrzebuje innych usług medycznych świadczonych przez szpitale doraźne, pielęgniarka UR w ramach planu opieki zdrowotnej może zasugerować przeniesienie Sama do szpitalnej placówki rehabilitacyjnej, gdzie może uzyskać bardziej ekonomiczną fizjoterapię i opiekę pielęgniarską, której potrzebuje. .

Przegląd wykorzystania w planie zdrowia

UR wykonywany w ramach planu zdrowia jest podobny do UR wykonywany w szpitalu, ale z kilkoma różnicami. Na przykład, jeśli przyjęcie do szpitala nie przejdzie przez UR w planie opieki zdrowotnej, plan zdrowotny prawdopodobnie odrzuci roszczenie, gdy szpital wyśle ​​rachunek. Twój plan zdrowotny nie pokrywa kosztów opieki, której nie uważa za niezbędną z medycznego punktu widzenia, lub opieki, która nie została zapewniona w odpowiednim miejscu.

Jednym z powodów, dla których szpitale mają tendencję do posiadania tak solidnych protokołów przeglądu wewnętrznego wykorzystania, jest przede wszystkim unikanie odrzucania roszczeń poprzez zapewnienie, że opieka, którą zapewniają, jest odpowiednia, skuteczna i powiązana z lepszymi wynikami pacjentów. czy istnieją procedury odwoławcze, z których Ty i Twój lekarz lub szpital możecie skorzystać, jeśli w ramach planu opieki zdrowotnej odmawia się roszczenia.