Co to jest minimalny niezbędny zasięg i dlaczego ma to znaczenie?

Być może słyszałeś termin minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia i być może wiesz, że wywodzi się on z ustawy Affordable Care Act (ACA). Ale jeśli jesteś jak większość ludzi, możesz się zastanawiać, czym różni się to od innych popularnych terminów, takich jak „pokrycie zgodne z ACA” i „wartość minimalna”. Przyjrzyjmy się więc, co to znaczy mieć minimalny niezbędny zasięg i dlaczego ma to znaczenie.

Co oznacza „minimalny niezbędny zakres pokrycia”?

Minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia definiuje się jako zakres uznawany za akceptowalny w celu wypełnienia postanowienia ACA dotyczącego wspólnej odpowiedzialności - czyli indywidualnego upoważnienia. Innymi słowy, o ile miałeś minimalne podstawowe ubezpieczenie od 2014 do 2018 roku, nie podlegałeś indywidualnej karze ACA z mandatu Nawet jeśli nie posiadałeś minimalnego podstawowego ubezpieczenia, nie podlegałeś kara, jeśli kwalifikujesz się do zwolnienia, ale to nie to samo, co posiadanie minimalnego podstawowego ubezpieczenia (na przykład osoby objęte ubezpieczeniem ministerstwa opieki zdrowotnej były zwolnione z indywidualnej kary mandatu, ale plany ministerstwa dzielenia się opieką zdrowotną nie stanowią minimalnego podstawowego ubezpieczenia) .

Nadal obowiązuje indywidualny mandat w 2019 r. I później, ale nie ma już kary za nieprzestrzeganie, chyba że mieszkasz w Dystrykcie Kolumbii, New Jersey, Massachusetts, Kalifornii lub Rhode Island. minimalne podstawowe ubezpieczenie jest nadal ważne, ponieważ istnieje kilka okoliczności, w których dana osoba musi mieć zapewnione minimalne podstawowe ubezpieczenie przed imprezą kwalifikacyjną, aby specjalny okres rejestracji został zainicjowany przez zdarzenie kwalifikacyjne.

Ważne jest, aby zrozumieć, że ubezpieczenie niekoniecznie musi być zgodne z ACA, aby można je było uznać za minimalne niezbędne.

Co zalicza się do minimalnego niezbędnego pokrycia?

Istnieje wiele planów, które zaliczają się do minimalnego podstawowego zakresu ubezpieczenia, a tym samym spełniają indywidualne uprawnienia ACA. Jeśli miałeś jeden z poniższych rodzajów ubezpieczenia w latach 2014-2018, zostałeś uznany za objęty ubezpieczeniem i nie podlegał karze podatkowej za bycie nieubezpieczonym. A jeśli masz jedno z nich przed jednym z wydarzeń kwalifikujących, które wymagają wcześniejszego pokrycia, będziesz uprawniony do specjalnego okresu rejestracji:

• Ubezpieczenie zapewniane przez pracodawcę, w tym ubezpieczenie COBRA i emerytalne plany zdrowotne
• Pokrycie uzyskane dzięki giełdzie ACA w Twoim stanie
• Ubezpieczenie w ramach podstawowego programu zdrowotnego ACA (tylko Minnesota i Nowy Jork mają takie plany)
• Ochrona zgodna z ACA uzyskana poza giełdą (bezpośrednio od ubezpieczyciela lub za pośrednictwem agenta lub brokera)
• Plany zdrowotne babci (plany weszły w życie po podpisaniu ACA w marcu 2010 r., Ale zanim większość przepisów ACA weszła w życie w 2014 r.). Plany te nie są w pełni zgodne z ACA, ale pozwolono im pozostać w mocy w wielu stanach. Firmy ubezpieczeniowe nie są zobowiązane do kontynuowania odnawiania planów grandmothed i mogą zamiast tego zdecydować o ich rozwiązaniu i zapewnieniu ubezpieczonym możliwość przełączenia się na zasięg zgodny z ACA.
• Plany zdrowotne objęte prawami praw autorskich (plany obowiązywały już w momencie podpisania ustawy ACA w marcu 2010 r. I od tego czasu nie uległy istotnym zmianom). Plany te nie są w pełni zgodne z ACA, ale mogą obowiązywać na czas nieokreślony, w każdym stanie. Ubezpieczyciele mają jednak możliwość ich zaprzestania, więc nigdy nie ma gwarancji, że plany te będą nadal dostępne w miarę upływu czasu.
• Ubezpieczenie zdrowotne dla studentów zgodne z ACA lub ubezpieczenie zdrowotne dla studentów, które jest objęte ubezpieczeniem własnym, które zostało zatwierdzone jako minimalne ubezpieczenie podstawowe. Wszystkie plany zdrowotne uczniów muszą być zgodne z ACAjeśli są dostarczane uczniom szkoły przez firmę ubezpieczeniową. Jeśli szkoła samodzielnie ubezpiecza swój plan zdrowotny dla uczniów, ubezpieczenie nie musi być zgodne z ACA, ale szkoły te mogą zdecydować się na dostosowanie swoich planów do zgodności z ACA i uzyskanie certyfikatu jako minimalnego podstawowego ubezpieczenia.
• Medicare Część A lub Medicare Advantage (możesz mieć również Medicare Część B, Medicare Część D lub Plan Medigap, ale nie są to części, które są uważane za minimalne podstawowe pokrycie)
• Ubezpieczenie na wypadek choroby dziecka (CHIP)
• Większość świadczeń Medicaid. Niektóre rodzaje ubezpieczenia Medicaid nie są technicznie uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie, w tym Ciąża Medicaid, Medically Needy Medicaid i CHIP Unborn Child. Jednak zgodnie z nowymi przepisami federalnymi wydanymi w 2019 r. Tego typu ubezpieczenia spełniają wymóg wcześniejszego ubezpieczenia w przypadku wydarzenia kwalifikującego, które wymaga, aby dana osoba miała ubezpieczenie przed wydarzeniem kwalifikującym, aby kwalifikować się do specjalnego okresu rejestracji. Wcześniejsze
• Ubezpieczenie TRICARE (wojskowe), ubezpieczenie w ramach Programu świadczeń zdrowotnych z funduszu nieprzywilejowanego oraz kompleksowe ubezpieczenie Veterans Administration (VA)
• Pomoc medyczna dla uchodźców
• Pokrycie większości puli wysokiego ryzyka w stanie (w stanach, które nadal prowadzą pule wysokiego ryzyka)

Niektóre rodzaje minimalnego podstawowego ubezpieczenia są zgodne z ACA, w tym plany sponsorowane przez pracodawcę obowiązujące od początku 2014 r. (Chociaż zasady ACA są inne dla planów dla dużych i małych grup) oraz indywidualne plany rynkowe, które weszły w życie w styczniu 2014 r. lub później.

Ale inne rodzaje minimalnego niezbędnego pokrycia nie są zgodne z ACA lub nie były ściśle regulowane przez ACA. Obejmuje to plany objęte prawami praw nabytych i na zasadzie praw nabytych, pule wysokiego ryzyka oraz Medicare i Medicaid (istnieją pewne postanowienia ACA, które mają zastosowanie do niektórych z tych rodzajów ubezpieczenia, ale nie w zakresie, w jakim plany indywidualne i małe grupy są regulowane).

Zatem fakt, że Twój plan nie spełnia wytycznych dotyczących zgodności z ACA lub jest wcześniejszy niż ACA, niekoniecznie oznacza, że ​​nie jest to minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia. W razie wątpliwości skontaktuj się z administratorem planu, aby się upewnić.

Co nie jest wliczane do minimalnego podstawowego ubezpieczenia?

Ogólnie rzecz biorąc, zakres, który nie jest kompleksowy, nie jest uważany za minimalny zakres niezbędny. Tak więc plany, które mają na celu uzupełnienie innego ubezpieczenia lub zapewnienie tylko ograniczonych świadczeń, nie są uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie.

Jeśli polegasz na jednym z tych planów jako jedynym ubezpieczeniu, nie będziesz kwalifikować się do specjalnego okresu rejestracji, jeśli zdarzy się kwalifikujące wydarzenie wymagające wcześniejszej ochrony (większość z nich ma). Jeśli mieszkasz w DC, Massachusetts, New Jersey, Kalifornii, Vermont lub Rhode Island, prawdopodobnie podlegasz przepisom o wspólnej odpowiedzialności.

Przykłady planów, które nie są minimalnym niezbędnym ubezpieczeniem, obejmują:

• Wszystko, co jest uważane za „zasiłek wyjątkowy” zgodnie z ACA, co oznacza, że ​​nie jest regulowane przez ustawę o reformie opieki zdrowotnej. Obejmuje to samodzielną opiekę dentystyczną i okulistyczną, plany odszkodowań stałych, dodatki na wypadek wypadków, plany chorób krytycznych, ubezpieczenie pracowników itp. Ogólnie rzecz biorąc, świadczenia objęte wyjątkiem nigdy nie miały służyć jako jedyne źródło ubezpieczenia danej osoby - są one miał stanowić uzupełnienie „prawdziwego” ubezpieczenia zdrowotnego.
• Krótkoterminowe plany ubezpieczenia zdrowotnego, w tym krótkoterminowe ubezpieczenie oferowane niedawno powracającym ochotnikom z Korpusu Pokoju. Chociaż krótkoterminowe plany zdrowotne mogą teraz obowiązywać do trzech lat (w tym odnowienia) w wielu stanach, zakończenie planu krótkoterminowego nie powoduje specjalnego okresu rejestracji w przypadku utraty ubezpieczenia. Tak więc osoba, która utraciła krótkoterminowe ubezpieczenie, nie byłaby w stanie zapisać się do ubezpieczenia zgodnego z ACA aż do następnego rocznego okresu otwartej rejestracji.
• Niektóre plany Medicaid o ograniczonych świadczeniach (ochrona jest ograniczona tylko do planowania rodziny lub tylko opieki związanej z ciążą lub tylko opieki w nagłych wypadkach itp.). Jak wspomniano powyżej, HHS zmienił zasady, aby te plany były liczone jako „ wcześniejsze ubezpieczenie ”w sytuacjach, gdy dana osoba doświadcza zdarzenia kwalifikującego, które wymaga wcześniejszego ubezpieczenia w celu uruchomienia specjalnego okresu rejestracji. Ale to rozróżnienie jest nadal ważne, ponieważ osoba kwalifikująca się tylko do ubezpieczenia innego niż MEC Medicaid kwalifikuje się również do dopłat do premii, aby zrównoważyć koszt prywatnego planu zakupionego na giełdzie (jeśli jej dochód kwalifikuje ją), podczas gdy osoba uprawniona do minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia Medicaid nie kwalifikowałby się do żadnych dotacji w ramach wymiany.
• Zasięg AmeriCorps (ale członkowie AmeriCorps kwalifikują się do specjalnego okresu rejestracji - zarówno na początku, jak i na końcu usługi - podczas którego mogą zarejestrować się w planie zgodnym z ACA na giełdzie swojego stanu)

Czy wartość minimalna oznacza to samo, co minimalny zakres niezbędny?

Minimalna wartość i minimalne podstawowe pokrycie to terminy, które zostały wprowadzone wraz z ACA. I choć brzmią podobnie, mają różne znaczenia.

Jak opisano powyżej, minimalne podstawowe ubezpieczenie to ubezpieczenie, które spełnia indywidualny mandat ACA oraz ubezpieczenie, które spełnia wymagania dotyczące wcześniejszego ubezpieczenia, gdy zdarzenie kwalifikujące wymaga wcześniejszego ubezpieczenia w celu uruchomienia specjalnego okresu zapisów.

Minimalna wartość ma jednak związek z ustawowym mandatem pracodawcy oraz uprawnieniem do dopłat do składek w zamian, gdy dana osoba ma dostęp do planu oferowanego przez pracodawcę dowolnej wielkości.

Zgodnie z ACA pracodawcy zatrudniający 50 lub więcej pracowników w przeliczeniu na pełny etat są zobowiązani do oferowania ubezpieczenia zdrowotnego swoim pracownikom zatrudnionym w pełnym wymiarze czasu pracy (ponad 30 godzin tygodniowo). Aby przestrzegać mandatu pracodawcy i uniknąć potencjalnych kar podatkowych, istnieją dwie podstawowe zasady dotyczące samego ubezpieczenia:

• Składki muszą być przystępne cenowo, co oznacza, że ​​w 2020 r. Pracownik będzie kosztował nie więcej niż 9,78% dochodu gospodarstwa domowego, tylko na pokrycie pracownika (próg ten wzrośnie do 9,83% dochodu gospodarstwa domowego w 2021 r.). koszt dodania członków rodziny do planu nie jest brany pod uwagę przy określaniu przystępności cenowej.
• Ubezpieczenie musi zapewnićminimalna wartość, co oznacza, że ​​pokryje co najmniej 60% kosztów leczenia przeciętnej populacji i zapewni „znaczne” pokrycie usług szpitalnych i lekarskich.

Chociaż mali pracodawcy (mniej niż 50 pracowników w pełnym wymiarze czasu pracy) nie muszą oferować ubezpieczenia, wielu z nich to robi.I niezależnie od wielkości pracodawcy, jeśli pracownikowi oferuje się ubezpieczenie uważane za przystępne (nie więcej niż 9,78% dochodu gospodarstwa domowego w 2020 r. - 9,83% w 2021 r. - tylko dla ochrony pracownika) i które zapewnia minimalną wartość, pracownik nie kwalifikuje się do dopłat do premii w celu wyrównania kosztów indywidualnego planu rynkowego w wymianie. Członkowie rodziny pracownika również nie kwalifikują się do otrzymania dotacji, zakładając, że mogą zapisać się do planu sponsorowanego przez pracodawcę - niezależnie od tego, ile uzyskanie ubezpieczenia rodzinnego w ramach planu pracodawcy byłoby kosztowne. Jeśli więc pracownik i / lub jego rodzina chcieli odrzucić ofertę ubezpieczeniową oferowaną przez pracodawcę i uzyskać własny plan zakupiony przez podmioty prywatne, musieliby zapłacić pełną cenę, o ile oferta ubezpieczenia oferowana przez pracodawcę jest uważana za przystępną i zapewnia minimalną wartość.

Duzi pracodawcy zazwyczaj oferują plany, które zapewniają minimalną wartość, zarówno dlatego, że plany sponsorowane przez pracodawców są dość solidne, jak i dlatego, że pracodawcy chcą uniknąć kary z mandatu pracodawcy. Zasięg sponsorowany przez pracodawcę jest również uważany za minimalny niezbędny zasięg, ale jasne jest, że te dwa terminy mają różne znaczenia.

Minimalne podstawowe ubezpieczenie a podstawowe korzyści zdrowotne

„Podstawowe korzyści zdrowotne” to kolejny termin stworzony przez ACA i często mylony z pojęciem minimalnego niezbędnego pokrycia (i minimalnej wartości). Podstawowe świadczenia zdrowotne odnoszą się do zestawu dziesięciu kategorii ubezpieczenia, które muszą być uwzględnione we wszystkich indywidualnych i małych grupowych planach zdrowotnych z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później.

Wszystkie plany zdrowotne dla osób indywidualnych i małych grup z datą wejścia w życie 2014 lub później są uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie. Plany dla małych grup są również zgodne z wymaganiami dotyczącymi minimalnej wartości. Ale jak wspomniano powyżej, zakres planów, które są uważane za minimalne podstawowe pokrycie i które zapewniają minimalną wartość, znacznie wykracza poza indywidualne i małe plany grupowe zgodne z ACA.

Tak więc plany, które są wymagane, aby uwzględnić pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych, są również uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenia (a plany dla małych grup również zapewniają minimalną wartość). Ale istnieje wiele planów, które są uważane za minimalne podstawowe pokrycie, które nie muszą obejmować podstawowych korzyści zdrowotnych. A plany zdrowotne dla dużych grup nie muszą pokrywać podstawowych świadczeń zdrowotnych (chociaż większość z nich to robi), ale muszą spełniać wymagania dotyczące minimalnej wartości.