Od czasu uchwalenia ustawy o przystępnej cenie opieki (ACA) termin „plan wzorcowy” był szeroko stosowany. Ale jest używany do opisania dwóch bardzo różnych aspektów przepisów prawa, które mogą być mylące dla konsumentów. Ogólnie rzecz biorąc, kontekst pozwala określić, do której definicji się odwołujesz, o ile rozumiesz oba typy planów testów porównawczych.
Plan porównawczy dotyczy:
- Drugi najniższy koszt srebrny plan na giełdzie w każdym obszarze, na rynku ubezpieczeń indywidualnych LUB
- Plan, którego każdy stan używa do określenia podstawowych świadczeń zdrowotnych w tym stanie dla planów indywidualnych i małych grup.
Są to dwie bardzo różne koncepcje, ale obie mają tę samą nazwę, co z pewnością może prowadzić do nieporozumień. Przyjrzyjmy się, jak działa każdy typ planu porównawczego.
Towfiqu Photography / Getty Images
Drugi najtańszy plan srebrny na giełdzie
W przypadku osób, które kwalifikują się do dopłat do premii ACA (ulgi podatkowe na składki), kwoty dotacji opierają się na utrzymywaniu premii po dotacji drugiego najniższego kosztu planu srebrnego na z góry określonym procencie dochodu osoby zapisanej. Ten drugi plan o najniższych kosztach nazywa się planem wzorcowym.
Plan porównawczy różni się w zależności od obszaru i roku na rok, ponieważ jego status jako punktu odniesienia jest określany wyłącznie przez jego cenę w porównaniu z innymi planami srebrnymi dostępnymi w tym obszarze. Tak więc w stanie może istnieć kilka różnych planów porównawczych, jeśli stan ma solidny rynek ubezpieczeniowy, który różni się w zależności od lokalizacji, lub może istnieć jeden plan, który zajmuje punkt odniesienia w całym stanie, jeśli państwo ma jednego ubezpieczyciela lub wielu ubezpieczycieli ze spójnymi cenami w całym stanie.
Podczas otwartej rejestracji na indywidualne pokrycie rynku (w większości stanów od 1 listopada do 15 grudnia) konsumenci mogą zobaczyć, jaki będzie koszt planu porównawczego na nadchodzący rok. Zobaczą również, jaką kwotę - jeśli w ogóle - otrzyma rejestrowany w postaci dopłat do premii, w oparciu o to, ile plan porównawczy kosztowałby dla tego rejestrowanego, koszt faktycznego planu, który chce kupić, oraz ich dochód (i powiązany procent dochodu, który mieliby zapłacić za plan odniesienia - giełda wykonuje wszystkie obliczenia za Ciebie).
Plan porównawczy może być oferowany przez inną firmę ubezpieczeniową z roku na rok, ponieważ ubezpieczyciele co roku zmieniają swoje ceny. Ceny są wtedy ustalane na cały rok, więc plan benchmarków na danym obszarze nie zmieni się do następnego roku, chyba że ubezpieczyciel opuści rynek w połowie roku (jest to rzadkie, ale czasami się zdarza, jak widzieliśmy w przypadku niektórych CO-OP ACA w 2015 i 2016 r.). Ale w następnym roku rankingi ubezpieczycieli na skali cen mogą się zmieniać, ponieważ niektórzy ubezpieczyciele podnoszą stawki bardziej niż inni, a niektórzy obniżają stawki z roku na rok.
Ale najważniejszą kwestią, którą należy zrozumieć, jest to, że dotacja do składek jest oparta na kwocie, jaką kosztowałby zakup planu wzorcowego. Możesz wykorzystać tę dotację na zakup dowolnego planu na poziomie metalu na giełdzie. Nie musisz kupować planu porównawczego, ale Twoja dopłata do premii będzie taka sama, niezależnie od tego, który plan wybierzesz (kwota Twojej premii po dotacji będzie się znacznie różnić w zależności od tego, który plan wybierzesz).
W 2020 r. Średnie składki wzorcowe w 38 stanach korzystających z HealthCare.gov są o 4% niższe niż średnie składki wzorcowe w 2019 r. Występują znaczne różnice w poszczególnych stanach, ale ogólna średnia cena planu porównawczego spadła od 2019 do 2020 r. Ponieważ kwoty dopłat do składek są powiązane ze składkami wzorcowymi, oznacza to, że średnie dopłaty do składek są mniejsze w 2020 r. niż w 2019 r. (ponownie, ze znacznymi różnicami w poszczególnych stanach, zarówno pod względem faktycznych kwot dotacji, jak a także jak zmieniły się od 2019 do 2020).
Stanowe standardy podstawowych świadczeń zdrowotnych
Innym rodzajem planu odniesienia jest plan odniesienia w każdym stanie służący do określenia, jakie świadczenia są objęte planami indywidualnymi i małymi grupami w danym stanie. Wszystkie plany indywidualne i dla małych grup - z datą wejścia w życie 2014 lub później - muszą obejmować dziesięć podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA (istnieje pewna swoboda w zakresie opieki stomatologicznej / wzroku u dzieci, ale pozostałe dziewięć podstawowych świadczeń zdrowotnych musi być uwzględnionych we wszystkich ACA- zgodne plany indywidualne i dla małych grup). I chociaż plany dla dużych grup nie muszą pokrywać podstawowych świadczeń zdrowotnych, nie mogą nakładać dolarowych limitów (rocznych lub dożywotnich) na jakiekolwiek podstawowe świadczenia zdrowotne, które obejmują.
Dlatego ważne jest, aby wyjaśnić, co liczy się jako podstawowa korzyść zdrowotna. ACA zdefiniował je celowo szerokimi kreskami, utrzymując zarys dziesięciu podstawowych korzyści zdrowotnych w punktach, które zmieściłyby się na pół strony. W prawie zauważono również, że Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS) miałby za zadanie zapewnić, że zakres ubezpieczenia będzie „równy zakresowi świadczeń zapewnianych w ramach planu typowego pracodawcy”.
Stamtąd rząd federalny pozostawił HHS ustalenie szczegółów.HHS z kolei zlecił każdemu ze stanów wyznaczenie planu wzorcowego, który będzie używany jako plan odniesienia dla nowych planów indywidualnych i małych grup w tym stanie. W 2012 r. HHS opublikował listę często zadawanych pytań dotyczących planów wzorcowych, aby pomóc państwom w przestrzeganiu tego procesu, a dodatkowe wytyczne zostały opublikowane w 2015 r. Państwom pozwolono wybrać plan benchmarków z jednej z następujących czterech opcji („największy” jest określany na podstawie rejestracji):
- Jeden z trzech największych planów małych grup w stanie
- Jeden z trzech największych państwowych programów świadczeń zdrowotnych (ochrona ubezpieczeniowa dla pracowników państwowych)
- Jeden z trzech największych federalnych programów świadczeń zdrowotnych dla pracowników (opcje FEHBP oferowane pracownikom federalnym)
- Największy plan HMO inny niż Medicaid oferowany na rynku komercyjnym stanu.
Pomysł polegał na tym, że którakolwiek z tych opcji zapewniałaby solidne, solidne ubezpieczenie i prawdopodobnie nie zapewniałaby ochrony „gołej kości”, ponieważ była oferowana pracownikom rządowym lub była wybierana przez znaczną liczbę firm do ubezpieczenia swoich pracowników.
Na lata 2014-2016 plan wzorcowy był planem oferowanym w 2012 r. (Ponieważ wtedy stany określały swoje plany wzorcowe). Niektóre z nich musiały zostać uzupełnione, aby zapewnić, że obejmowały one wszystkie EHB, ponieważ plany nie musiały być jeszcze zgodne z ACA w 2012 r. Na lata 2017–2019 plan porównawczy to plan oferowany w 2014 r.
Począwszy od 2020 r., Zgodnie z regulacjami zawartymi w parametrach świadczeń i płatności 2019, CMS daje państwom większą elastyczność w projektowaniu ich planów wzorcowych EHB. Państwo może zdecydować się na przyjęcie planu wzorcowego innego stanu jako własnego lub włączenie różnych segmentów różnych państwowe plany wzorcowe stworzenia własnego hybrydowego planu wzorcowego. Ponadto stany mogą teraz co roku wybierać lub projektować nowy plan odniesienia, zamiast nadal korzystać z planu odniesienia, który został sfinalizowany na 2017 r. Stan Illinois zmodyfikował swój plan odniesienia na 2020 r. Zgodnie z nowymi przepisami, a Dakota Południowa zrobi to za 2021. Pozostałe państwa zdecydowały się dotychczas nadal korzystać z planu odniesienia, z którego korzystały na lata 2017–2019.
Prawie wszystkie stany stosują plany dla małych grup jako punkt odniesienia.
Indywidualne plany rynkowe i plany dla małych grup oferowane w danym stanie muszą obejmować zakres „zasadniczo równy” korzyściom oferowanym przez plan wzorcowy wybrany przez to państwo. Istnieje ciągłość między stanami, ponieważ ACA określiła ogólne parametry EHB. Jednak różnice w stanowych planach wzorcowych powodują, że niektóre usługi - takie jak leczenie niepłodności - są objęte odmiennym zakresem w poszczególnych stanach, w oparciu o mandaty obowiązujące w danym stanie lub różnice między planami wzorcowymi jednego stanu.
Słowo od Verywell
Kiedy słyszysz, jak ktoś mówi o planie testów porównawczych w odniesieniu do ACA, kontekst pozwoli ci określić, jaki rodzaj planu testów porównawczych jest omawiany.
Czy mówią o drugim najniższym koszcie srebrnym planie oferowanym na rynku indywidualnym na giełdzie, czy też o planie, który dane państwo wybrało jako podstawowy pakiet świadczeń, na którym wszystkie zgodne z ACA plany indywidualne i małe grupowe w państwo jest oparte? Gdy już to upewnisz się, powyższe szczegóły pomogą Ci nadać dyskusji sens.
.jpg)
