Lisa Bodvar / Getty Images
Rozsądna i zwyczajowa opłata to kwota, którą dana firma ubezpieczeniowa (lub program ubezpieczenia zdrowotnego) określa jako normalny lub akceptowalny zakres płatności za określoną usługę zdrowotną lub procedurę medyczną. Rozsądne i zwyczajowe opłaty różnią się w zależności od ubezpieczyciela i lokalizacji.
Ubezpieczyciel przyjrzy się średniej opłacie pobieranej przez wszystkich świadczeniodawców na danym obszarze za określoną usługę i na tej podstawie oprze rozsądną i zwyczajową opłatę. Ogólnie rzecz biorąc, ubezpieczyciel nie zapłaci więcej niż rozsądna i zwyczajowa opłata za daną usługę, niezależnie od tego, ile ponosi dostawca usług medycznych.
Lisa Bodvar / Getty Images
Plany opieki zarządzanej: za opiekę poza siecią obowiązują rozsądne i zwyczajowe opłaty
Prawie wszystkie plany zdrowotne w dzisiejszych czasach są planami opieki zarządzanej (HMO, PPO, EPO lub plany POS). W planach opieki zarządzanej, o ile pacjenci pozostają w sieci dostawców planu zdrowotnego, nie muszą się martwić, jaka kwota jest uważana za rozsądną i zwyczajową. Zamiast tego firma ubezpieczeniowa wynegocjuje stawkę z ubezpieczycielem. Ta wynegocjowana stawka jest podobna do rozsądnej i zwyczajowej stawki, z tą różnicą, że różni się od jednego dostawcy do drugiego, nawet na tym samym obszarze geograficznym i dla tego samego towarzystwa ubezpieczeniowego. Dzieje się tak, ponieważ istnieją inne czynniki związane z ustalaniem wynegocjowanej stawki, w tym takie rzeczy, jak wielkość transakcji, którą firma ubezpieczeniowa ma wysłać do dostawcy, oraz historia udanych wyników dostawcy.
Gdy pacjent objęty planem opieki zarządzanej otrzymuje leczenie od dostawcy usług medycznych w sieci, kwota, którą pacjent musi zapłacić, jest oparta na wynegocjowanej stawce i jest ograniczona kwotą udziału własnego, współpłaty, współubezpieczenia lub maksymalna kieszeń.
Ale jeśli plan pacjenta obejmuje opiekę poza siecią (zwykle tylko plany POS i PPO), rozsądna i zwyczajowa opłata wejdzie w grę, gdy pacjent wyjdzie poza sieć. Dzieje się tak, ponieważ dostawca spoza sieci nie podpisał żadnych umów z firmą ubezpieczeniową, więc nie ma negocjowanej stawki.
Kilka przykładów pomoże pokazać, jak to działa
Dinesh ma wysoki odliczalny plan zdrowotny (HDHP) z odliczeniem w wysokości 5000 USD, maksymalną kwotą z własnej kieszeni wynoszącą 7000 USD (najwyższy dopuszczalny poziom HDHP w 2021 r.) Oraz sieć PPO. Jego plan zdrowotny zapłaci tylko za opiekę profilaktyczną przed odliczeniem. Udaje się do lekarza w sieci, który pobiera 300 dolarów za opiekę, którą otrzymuje Dinesh. Jednak ubezpieczyciel zdrowotny Dinesha i jego lekarz ustalili już wynegocjowaną cenę 220 dolarów za tę usługę. Więc lekarz odpisuje pozostałe 80 dolarów, a Dinesh musi zapłacić 220 dolarów, które wliczają się do jego franszyzy.
Powiedzmy teraz, że Dinesh ma duże roszczenie w dalszej części roku i spełnia swoje pełne potrącenie. W tym momencie jego plan zdrowotny zaczyna pokrywać 80% jego kosztów w sieci i 60% kosztów poza siecią (zwróć uwagę, że tylko jego zewnętrzne koszty w sieci będą wliczane do dodatkowych 2000 USD, które musi zapłacić, aby osiągnąć swoje maksymalne 7 000 dolarów z własnej kieszeni; plan prawdopodobnie ma wyższy limit bieżącej kwoty - lub być może w ogóle nie ma limitu - dla opłat ponoszonych poza siecią).
Następnie decyduje się na wizytę u lekarza, którego nie ma w sieci jego planu zdrowotnego. Jego ubezpieczyciel zapłaci 60% - ale to nie znaczy, że zapłaci 60% opłaty za lekarza spoza sieci. Zamiast tego zapłacą 60% rozsądnej i zwyczajowej kwoty.
Więc jeśli lekarz zażąda 500 dolarów, ale ubezpieczyciel Dinesha ustali, że rozsądna i zwyczajowa kwota to tylko 350 dolarów, jego plan zdrowotny zapłaci 210 dolarów, czyli 60% z 350 dolarów. Ale lekarz nadal spodziewa się, że dostanie pełne 500 dolarów, ponieważ nie podpisała umowy na niższą cenę. Więc po tym, jak ubezpieczyciel Dinesha zapłaci 210 dolarów, lekarz może wystawić Dineshowi rachunek na pozostałe 290 dolarów. W przeciwieństwie do lekarza w sieci, który musi odpisać kwotę opłaty powyżej wynegocjowanej stawki sieciowej, dostawca spoza sieci nie ma obowiązku odpisywania jakiejkolwiek kwoty powyżej rozsądnej i zwyczajowej kwoty.
[Należy pamiętać, że niektóre stany wdrożyły zasady mające na celu ochronę konsumentów przed tak zwanym „niespodziewanym” naliczaniem salda, które ma miejsce w sytuacjach nagłych lub gdy pacjent udaje się do szpitala w sieci, a następnie otrzymuje leczenie od dostawcy spoza sieci w obiekt w sieci. Nowe prawo federalne wejdzie w życie w 2022 r., zakazując niespodziewanego naliczania salda w całym kraju, z wyjątkiem opłat za pogotowie naziemne].
Plany odszkodowawcze: Obowiązują rozsądne i zwyczajowe opłaty, ale bardzo niewiele osób ma takie plany
Zgodnie z analizą finansowanych przez pracodawcę planów zdrowotnych przeprowadzoną przez Kaiser Family Foundation w 2020 r., Tylko 1% pracowników objętych ubezpieczeniem ma tradycyjne plany odszkodowań - zamiast tego prawie wszyscy zarządzali ubezpieczeniem zdrowotnym (zmieniło się to w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat; ubezpieczenie od odpowiedzialności spadło na niekorzyść, ponieważ ubezpieczyciele zdrowotni zwracają się do opieki zarządzanej w celu ograniczenia kosztów i poprawy wyników leczenia).
Ale tradycyjne plany odszkodowań działają inaczej. Nie mają sieci dostawców, więc nie ma też negocjowanych cen sieciowych. Osoby zapisujące się mogą zobaczyć się z dowolnym wybranym przez siebie lekarzem, a po uiszczeniu przez pacjenta kwoty franszyzy, plan odszkodowań zwykle pokrywa określony procent kosztów.Ale plan odszkodowania pokrywa procent rozsądnych i zwyczajowych kosztów, a nie procent kwoty, którą płaci dostawca usług medycznych. Możesz myśleć o tym jak o scenariuszu poza siecią opisanym powyżej, ponieważ każdy lekarz jest poza siecią i ma plan odszkodowania.
Podobnie jak w przypadku dostawców spoza sieci, gdy pacjenci zarządzają planami opieki, pacjent objęty ubezpieczeniem jest odpowiedzialny za koszty lekarza powyżej kwoty, którą płaci firma ubezpieczeniowa. Dostawca usług medycznych nie jest zobowiązany do przyjęcia rozsądnych i zwyczajowych opłat jako pełnej zapłaty i może wysłać pacjentowi rachunek za to, co pozostało po opłaceniu ich części przez plan odszkodowań. W takiej sytuacji pacjenci mogą negocjować bezpośrednio z dostawcą usług medycznych - niektórzy obniżą całkowity rachunek, jeśli na przykład pacjent zapłaci gotówką lub zgodzi się na zorganizowanie gry płatniczej.
Zabiegi stomatologiczne
Plany odszkodowawcze są bardziej powszechne w przypadku ubezpieczenia stomatologicznego niż w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego, ale większość ubezpieczycieli dentystycznych korzysta obecnie z sieci zarządzanej opieki, a plany odszkodowania stanowią niewielką część całości.
Podobnie jak w przypadku planu ubezpieczenia zdrowotnego lub opieki poza siecią w ramach planu zdrowotnego PPO lub POS, ubezpieczenie dentystyczne opiera się na rozsądnych i zwyczajowych opłatach. Plan będzie zazwyczaj obejmował odliczenie, a następnie zapłaci procent rozsądnej i zwyczajowej opłaty za określoną usługę dentystyczną. Resztę honorarium dentysty ponosi pacjent.
W przypadku stosowania rozsądnych i zwyczajowych opłat może być konieczne zwrócenie się do ubezpieczyciela o zwrot kosztów
Kiedy Twój plan zdrowotny wykorzystuje rozsądne i zwyczajowe opłaty (w przeciwieństwie do stawki negocjowanej w sieci), oznacza to, że nie ma umowy sieciowej między Twoim planem zdrowotnym a dostawcą usług medycznych, z którego korzystasz. Dzieje się tak, ponieważ wychodzisz poza sieć swojego planu lub masz plan odszkodowawczy. Pamiętaj, że jeśli masz plan zdrowotny, który w ogóle nie obejmuje opieki poza siecią, co zwykle ma miejsce w przypadku HMO i EPO, będziesz musiał zapłacić cały rachunek, jeśli wyjdziesz - sieci; rozsądne i zwyczajowe opłaty nie będą częścią równania, ponieważ Twój ubezpieczyciel nic nie zapłaci (z wyjątkiem pomocy w nagłych wypadkach i scenariuszy rozliczeń niespodziewanych opisanych powyżej, zgodnie z przepisami stanowymi lub federalnymi mającymi na celu ochronę konsumentów w w tych okolicznościach).
Jeśli dostawca usług medycznych nie ma umowy z ubezpieczycielem, może nie chcieć wysłać rachunku do ubezpieczyciela. Zamiast tego mogą oczekiwać, że zapłacisz im w całości (pamiętaj, że będzie to cokolwiek pobierają, a nie rozsądna i zwyczajowa opłata), a następnie zażądają zwrotu kosztów od firmy ubezpieczeniowej.
Jeśli korzystasz z opieki medycznej u dostawcy, który nie zawarł umowy z firmą ubezpieczeniową, upewnij się, że wiesz z wyprzedzeniem, jak będzie wyglądać rozliczenie. Jeśli będziesz musiał zapłacić cały rachunek, a następnie ubiegać się o częściowy zwrot kosztów od swojego ubezpieczyciela, lekarz może pozwolić ci zapłacić część z góry, a następnie poczekać z zapłatą pozostałej kwoty, aż otrzymasz zwrot kosztów od ubezpieczyciela. Ale znowu jest to coś, co będziesz chciał rozwiązać z wyprzedzeniem, abyś Ty i Twoi dostawcy usług medycznych byliście na tej samej stronie.
Znany również jako
Rozsądna i zwyczajowa opłata jest również powszechnie nazywana opłatą zwykłą, opłatą rozsądną i opłatą zwyczajową.
-everything-you-need-to-know.jpg)
