Zanim weszła w życie ustawa o przystępnej cenie opieki (ACA, znana również jako Obamacare), zakres ubezpieczenia oferowany przez plany ubezpieczeń zdrowotnych znacznie się różnił w poszczególnych stanach. Ochrona konsumentów była zlepkiem przepisów stanowych, które w niektórych stanach były solidne, aw innych minimalne.
Hero Images / Getty ImagesWymagania stanowe, które są bardziej kompleksowe niż ACA, nadal mają zastosowanie, ale w każdym stanie ACA ustanowiła minimalne standardy. Podstawowe świadczenia zdrowotne (ang. Essential Health Benefits - EHB) to dziesięć rodzajów opieki medycznej, które muszą być objęte - bez dolarowych limitów rocznych lub dożywotnich świadczeń - w ramach wszystkich głównych planów medycznych dla osób indywidualnych i małych grup z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później. EHB są objęte ubezpieczeniem niezależnie od tego, czy plan jest sprzedawany na giełdzie, czy poza giełdą.
Plany objęte prawami i prawami nabytymi nadal istnieją, ale miały daty wejścia w życie przed 2014 r. Zatem wymagania EHB nie mają zastosowania do planów objętych prawami praw nabytych i na zasadzie praw nabytych, z wyjątkiem opieki prewencyjnej, która musi być objęta ochroną praw nabytych - ale nie podlegających prawu nabytych - plany. Wymagania EHB nie mają również zastosowania do planów dla dużych grup (w większości stanów „duża grupa” oznacza 50 lub więcej pracowników, chociaż istnieją cztery stany, w których próg wynosi ponad 100 pracowników). Oto, jakie są EHB i jak działają.
Usługi pogotowia
Obejmuje to wizyty w gabinetach lekarskich i przychodniach, a także opiekę szpitalną udzielaną ambulatoryjnie („ambulatoryjna” odnosi się do chodzenia po okolicy, więc odnosi się do usług pozaszpitalnych. Ludzie czasami zakładają, że usługi ambulatoryjne odnoszą się do karetek pogotowia i transport awaryjny, ale tak nie jest).
Zarządzanie chorobami przewlekłymi, opieka zdrowotna i usługi profilaktyczne
Opieka profilaktyczna jest objęta ubezpieczeniem bez udziału pacjenta w kosztach (tj. Firma ubezpieczeniowa pokrywa całość kosztów), ale tylko wtedy, gdy dana usługa profilaktyczna znajduje się na liście objętych ubezpieczeniem profilaktycznym.
Istnieją cztery agencje, których zalecenia są wykorzystywane do tworzenia listy objętych opieką profilaktyczną. Agencje te obejmują US Preventive Services Task Force (USPTF), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Health Resources and Service Administration's (HRSA's) Bright Futures Project oraz HRSA and the Institute of Medicine (IOM) Committee on women kliniczne usługi profilaktyczne. Lista została opracowana głównie na podstawie usług, które otrzymały ocenę „A” lub „B” od USPSTF (USPSTF). Badania przesiewowe w kierunku raka piersi dla kobiet w wieku od 40 do 49 lat mają tylko Ocena „C” przyznana przez USPSTF, ale zrobiono wyjątek, aby umieścić ją na liście objętych usługami prewencyjnymi w ramach ACA.
Oprócz wytycznych USPSTF, Komitet Doradczy CDC ds. Praktyk Szczepień (ACIP) przedstawia zalecenia dotyczące szczepień, a Administracja Zasobów i Usług Zdrowotnych (HRSA) zapewnia dodatkowe zalecenia dotyczące profilaktyki kobiet, niemowląt i dzieci.
Antykoncepcja objęta jest opieką profilaktyczną, co oznacza, że jest dostępna bezpłatnie dla ubezpieczonego. Jednak plany ubezpieczenia zdrowotnego muszą obejmować co najmniej jedną wersję każdego z typów kobiecych środków antykoncepcyjnych zatwierdzonych przez FDA.
Służby ratunkowe
Chociaż przewoźnicy oferujący ubezpieczenia zdrowotne mogą ograniczyć większość ubezpieczenia do dostawców w sieci, nie jest to prawdą w przypadku służb ratunkowych.
Twój ubezpieczyciel zdrowotny nie może narzucić wyższego udziału w kosztach opieki szpitalnej spoza sieci i musi pozwolić Ci udać się do najbliższej izby przyjęć, nawet jeśli nie znajduje się ona w sieci Twojego planu.
Wymóg, zgodnie z którym ubezpieczyciele zdrowotni obejmują leczenie w nagłych wypadkach, obejmuje również transport karetką, w tym karetkę lotniczą.
Należy jednak pamiętać, że rozliczanie salda może nadal stanowić problem w sytuacjach nagłych, gdy korzysta się z pogotowia ratunkowego poza siecią i / lub pogotowia ratunkowego. Chociaż ACA wymaga od przewoźników pokrycia kosztów leczenia w nagłych wypadkach na poziomie sieci nawet jeśli szpital lub karetka pogotowia jest poza siecią, nie zobowiązuje to szpitala, lekarzy medycyny ratunkowej lub firmy pogotowia ratunkowego do obciążania pacjenta saldem rachunku ponad to, co jest opłacane przez firmę ubezpieczeniową pacjenta.
Niektóre stany zakazały naliczania sald w sytuacjach awaryjnych. Ustawodawstwo chroniące konsumentów przed niespodziewanym naliczaniem salda było wielokrotnie rozważane na szczeblu federalnym, chociaż nic nie zostało uchwalone na początku 2020 r.
Hospitalizacja
Obejmuje to pełen zakres opieki szpitalnej, w tym leczenie przez lekarzy i pielęgniarki, usługi laboratorium stacjonarnego i apteki oraz opiekę chirurgiczną.
Usługi laboratoryjne
Praca laboratoryjna wchodząca w zakres opisanej powyżej profilaktyki jest objęta ubezpieczeniem bez udziału pacjenta w kosztach.
Inne niezbędne prace laboratoryjne są objęte normalnymi wytycznymi dotyczącymi podziału kosztów planu.
Opieka macierzyńska i noworodkowa
Obejmuje to całą opiekę położniczą, porodową i noworodkową, chociaż kontrole prenatalne są generalnie objęte opieką profilaktyczną (opisaną powyżej) i mogą być objęte bez udziału kosztów dla przyszłej matki. Według HRSA opieka prenatalna zaliczana jest do kategorii opieki nad zdrową kobietą. I chociaż w większości przypadków jest to objęte raz w roku, agencja zauważa, że w niektórych przypadkach „może być potrzebnych kilka wizyt, aby uzyskać wszystkie niezbędne zalecane usługi profilaktyczne”.
Oprócz samych badań kontrolnych istnieją określone testy (na cukrzycę ciążową, zapalenie wątroby typu B i niezgodność Rh), które są objęte ubezpieczeniem dla kobiet w ciąży w ramach kategorii opieki profilaktycznej, bez podziału kosztów.
Leczenie zdrowia psychicznego i uzależnień
Obejmuje to leczenie szpitalne i ambulatoryjne w zakresie zdrowia psychicznego i leczenia uzależnień.
Wymogi dotyczące parytetu w zakresie zdrowia psychicznego poprzedzają ACA, chociaż ACA rozszerzyła prawo dotyczące parytetu, aby miało zastosowanie do indywidualnych planów rynkowych, a także do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę. Zgodnie z wymogiem parytetu plan zdrowotny nie może mieć bardziej restrykcyjnych limitów ubezpieczenia w przypadku leczenia zdrowia psychicznego niż w przypadku leczenia medycznego / chirurgicznego.
Usługi pediatryczne, w tym opieka stomatologiczna i okulistyczna dla dzieci
W przeciwieństwie do innych EHB, stomatologia dziecięca nie musi być objęta planami ubezpieczenia zdrowotnego na giełdzie, o ile na giełdzie dostępny jest również samodzielny plan stomatologii dziecięcej.
Dopłaty do premii niekoniecznie są dostępne, aby pomóc w pokryciu kosztów planu, jeśli zostały zakupione jako oddzielne, samodzielne ubezpieczenie na giełdzie. Kwota dostępnej dotacji może nie być oparta na dodaniu kosztu oddzielnego, samodzielnego planu dentystycznego, w zależności od tego, jak składki porównują się ze sobą, gdy koszt samodzielnego planu dentystycznego jest dodawany do kosztu srebra plany, które nie obejmują usług stomatologicznych w pediatrii.
Nie ma wymogu, aby plany zdrowotne obejmowały stomatologię lub wzrok dorosłych.
Leki na receptę
Plany indywidualne i dla małych grup muszą obejmować leki na receptę, a ich receptury muszą obejmować co najmniej jeden lek z każdej kategorii i klasy Farmakopei Stanów Zjednoczonych (USP) (lub więcej, jeśli stanowy plan wzorcowy obejmuje więcej).
Formularze są również opracowywane przy udziale komitetów farmaceutycznych i terapeutycznych (P&T), ale mogą się znacznie różnić w zależności od ubezpieczyciela.
Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi profilaktyki opisanymi powyżej, plany zdrowotne muszą obejmować - bez żadnych kosztów dla ubezpieczonego - co najmniej jedną wersję każdego rodzaju antykoncepcji dla kobiet zatwierdzonych przez FDA.
W przypadku innych leków obowiązują zasady podziału kosztów planu, a plany mogą wymagać terapii krokowej (wymóg, aby ubezpieczony zaczął od najbardziej opłacalnych i najmniej ryzykownych leków, aby sprawdzić, czy działają, zanim spróbuje droższych, bardziej ryzykownych leków) .
Większość ubezpieczycieli zdrowotnych dzieli leki objęte ubezpieczeniem na cztery lub pięć poziomów. Leki pierwszego stopnia mają najniższe koszty z własnej kieszeni, a leki z poziomu czwartego lub pięciu (zazwyczaj leki specjalistyczne) mają najwyższe koszty z własnej kieszeni.
Usługi rehabilitacyjne i habilitacyjne
Obejmuje to zarówno terapię, jak i urządzenia potrzebne do rehabilitacji i habilitacji.
Usługi rehabilitacyjne koncentrują się na odzyskaniu utraconych zdolności, takich jak terapia zajęciowa lub fizjoterapia po wypadku lub udarze.
Świadczenia habilitacyjne zapewniają przede wszystkim pomoc w zdobyciu umiejętności, takich jak mowa czy terapia zajęciowa dla dziecka, które nie mówi lub nie chodzi zgodnie z oczekiwaniami.
Zwykle obowiązują ograniczenia dotyczące liczby wizyt w ciągu roku (chociaż plany nie mogą nakładać limitów dolarowych na EHB, dozwolone są limity wizyt). W niektórych stanach limit dotyczy połączenia fizjoterapii, terapii zajęciowej i logopedii, podczas gdy w innych obowiązują oddzielne limity dla każdego rodzaju terapii.
W ramach kategorii EHB stany definiują, co należy uwzględnić
Chociaż ACA określa dziesięć kategorii usług, które ubezpieczyciele indywidualni i małe grupy są zobowiązani pokrywać, prawo daje państwom pewną swobodę w określaniu, jak dokładnie to ubezpieczenie powinno wyglądać. Każdy stan może w tym celu wybrać plan wzorcowy, a plany te różnią się w zależności od stanu.
Tak więc, chociaż podstawowe korzyści zdrowotne ACA są uwzględnione w każdym zgodnym z ACA indywidualnym lub małym planie grupowym w dowolnym miejscu w USA, szczegółowe informacje dotyczące minimalnych wymagań dotyczących ubezpieczenia będą się różnić w zależności od stanu.
.jpg)
.jpg)
