Co to jest spirala śmierci w ubezpieczeniach zdrowotnych?

Spirala śmierci w ubezpieczeniach zdrowotnych opisuje scenariusz, w którym składki gwałtownie rosną, powodując, że zdrowi ludzie rezygnują z ubezpieczenia, gdy uznają, że nie jest ono już warte swoich kosztów. To z kolei powoduje jeszcze większy wzrost składek, ponieważ exodus zdrowych ludzi pozostawia mniejszą, mniej zdrową pulę ryzyka. Ponieważ składki nadal rosną, zdrowsi ludzie nadal rezygnują z ich zasięgu, a sytuacja nadal się kręci, aż osiągnie punkt, w którym rynek po prostu się załamie.

Do załamania dochodzi, gdy ubezpieczenie jest zbyt drogie, aby ktokolwiek mógł sobie na to pozwolić, i / lub ubezpieczyciele decydują się całkowicie wyjść z rynku. Ubezpieczyciele na ogół chcą pozostać tylko na rynkach, które są dość stabilne. Aby rynek ubezpieczeniowy był stabilny, większość członków puli ubezpieczeniowej musi być stosunkowo zdrowa, więc ich składki mogą zrównoważyć koszty opieki nad najbardziej chorymi członkami grupy.

W sytuacji spirali śmierci liczba zdrowych rejestrowanych gwałtownie spada, pozostawiając znacznie mniej zarejestrowanych, ale całkowite koszty są prawie tak wysokie, jak przed porzuceniem zdrowych osób, ponieważ większość roszczeń pochodzi od najbardziej chorych. Kiedy te koszty są rozłożone na mniejszą pozostałą pulę ubezpieczonych, składki rosną i następuje cykl spirali śmierci.

Spirala śmierci jest najgorszym scenariuszem dla rynku ubezpieczeniowego i skutkuje załamaniem lub bliskim załamaniem rynku.

Spirale śmierci są często fałszywie przedstawiane, gdy ubezpieczenie zdrowotne jest upolitycznione

Termin „spirala śmierci” jest często mylony z pojęciem podwyżek składek, niezależnie od tego, czy obecne są inne aspekty spirali śmierci - dramatycznie zmniejszająca się liczba zapisów i ewentualne załamanie rynku. I niezależnie od tego, czy ludzie w pełni rozumieją pojęcie spirali śmierci, terminologia z pewnością nie wywołuje przyjemnych obrazów.

Nie jest więc zaskakujące, że termin „spirala śmierci” był często używany przez przeciwników ustawy Affordable Care Act na określenie rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych zgodnych z ACA w USA. Ale ostrzeżenia o potencjalnych spiralach śmierci wydali także zwolennicy ACA, wyrażając obawy o to, w jaki sposób różne zmiany legislacyjne i regulacyjne mogą zagrozić stabilności poszczególnych rynków ubezpieczeniowych, szczególnie w najbardziej wrażliwych państwach.

Wnioski z reformy opieki zdrowotnej w stanie sprzed ACA

Przed wdrożeniem ACA najważniejszym czynnikiem, który poszczególni ubezpieczyciele rynkowi stosowali w celu utrzymania przystępnych cenowo składek (a tym samym uniknięcia spirali śmierci), było ubezpieczenie medyczne. Ubezpieczyciele w prawie każdym stanie przeszukiwaliby historię medyczną wnioskodawców, aby określić, czy dana osoba stanowi duże ryzyko, czy nie.

Wnioskodawcy, których historia medyczna wskazywała, że ​​mogą mieć istotne przyszłe roszczenia, byli na ogół odrzucani lub oferowani ubezpieczenie ze znacznie wyższymi składkami lub całkowitym wykluczeniem na wcześniej istniejących warunkach. W ten sposób ubezpieczyciele na poszczególnych rynkach byli w stanie utrzymać całkowite koszty odszkodowań były możliwie najniższe, co skutkowało znacznie niższymi składkami niż składki na ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę (jeszcze przed ACA ubezpieczycielom oferującym ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę nie wolno było odrzucać chorych pracowników ani obciążać ich wyższymi składkami; ponadto indywidualny zasięg rynkowy był historycznie mniej obszerny niż zasięg sponsorowany przez pracodawcę, z odpowiednio niższymi składkami).

Kiedy przygotowywano ACA, priorytetem było zapewnienie dostępu do indywidualnego pokrycia rynku osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami. Ale prawodawcy wiedzieli, że gdyby po prostu wymagali od ubezpieczycieli akceptacji wszystkich kandydatów na indywidualnym rynku, ze składkami nie opartymi na historii medycznej, rynek załamałby się.

Indywidualne załamanie rynku miało już miejsce w stanie Waszyngton, dekadę przed napisaniem ACA. Ustawodawcy z Waszyngtonu zajęli się reformą opieki zdrowotnej na początku lat 90., uchwalając ustawę o usługach zdrowotnych stanu Waszyngton z 1993 r. Prawo wymagało od ubezpieczycieli akceptacji wszystkich kandydatów, niezależnie od historii medycznej.

Jednak indywidualna część ustawy, która miała wejść w życie w 1998 r., Została uchylona w 1995 r. Pozwoliło to zdrowym ludziom całkowicie zrezygnować z ubezpieczenia zdrowotnego, wiedząc, że mogą zapisać się później, jeśli zachorują. Łatwo jest zobaczyć, jak tworzy to niezrównoważoną dynamikę rynku. Kiedy ustawa o usługach zdrowotnych została uchwalona, ​​19 ubezpieczycieli sprzedawało ubezpieczenie na indywidualnym rynku Waszyngtonu. W 1999 roku było ich zero - rynek całkowicie się załamał. Ustawodawcy z Waszyngtonu zrewidowali stanowe zasady gwarantowanej emisji w 2000 r., Utrudniając ludziom czekanie, aż będą potrzebować opieki, aby zapisać się do ubezpieczenia zdrowotnego, i rynek odbił się.

Stan Nowy Jork zaczął również wymagać od ubezpieczycieli, aby obejmowali wszystkich wnioskodawców, niezależnie od historii medycznej, na początku lat 90. Składki mogą się różnić tylko w zależności od lokalizacji i wielkości rodziny, więc młodsze, zdrowsze osoby były obciążane taką samą kwotą, jak osoby starsze, chore (Nowy Jork nadal wymaga, aby ubezpieczyciele naliczali od osób starszych taką samą kwotę, jak osoby młodsze, a nie mniej rygorystyczne 3: 1, który narzuciła ACA), ale podobnie jak w Waszyngtonie, nie było mandatu wymagającego od ludzi utrzymania ubezpieczenia, a rezultatem były niebotyczne składki i bardzo niewielu ubezpieczycieli oferujących ochronę w stanie.

Nowy Jork miał różne dotacje stanowe dla mieszkańców o niskich dochodach, a podstawowy program zdrowotny Waszyngtonu oferował subwencje osobom o niskich dochodach, ale żaden stan nie miał mechanizmu subsydiowania kosztów ubezpieczenia dla osób zapisanych do klasy średniej.

ACA zostało zaprojektowane, aby zapobiegać spirali śmierci

Ustawodawcy, którzy przygotowali ACA, byli świadomi problemów spowodowanych, gdy ubezpieczenie musi być gwarantowane (tj. Nikt nie może zostać odrzucony lub obciążony wyższą opłatą na podstawie historii medycznej) bez innych przepisów, aby zapewnić, że zdrowi ludzie nadal wykupują ubezpieczenie.

Aby uniknąć wywołania spirali śmierci na indywidualnym rynku, ACA obejmowało:

• Dopłaty do składek dla osób zarabiających do 400% poziomu ubóstwa. W przypadku ubezpieczenia obowiązującego w 2020 r. Jest to 49 960 USD dla osoby samotnej lub 103 000 USD dla czteroosobowej rodziny (dane dotyczące poziomu ubóstwa z 2019 r. Służą do określenia uprawnień do dotacji w 2020 r.). Dotacje rosną, aby dotrzymać kroku składkom, i mają na celu utrzymanie ponoszonego przez dotacje kosztu pokrycia na określonym poziomie procentowym dochodu, który jest uważany za przystępny.
• Indywidualny mandat, który wymaga od prawie wszystkich Amerykanów posiadania ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia kary. Zgodnie z warunkami ustawy podatkowej rządu republikańskiego uchwalonej w 2017 r. Kara nie ma już zastosowania od 2019 r. Jednak od 2020 r. New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornia i Waszyngton mają własne indywidualne mandaty i związane z nimi kary za nie spełnienie.
• Coroczne otwarte okno rejestracji, podczas którego ludzie mogą zapisywać się na indywidualne pokrycie rynku (za pośrednictwem giełdy lub bezpośrednio przez ubezpieczyciela). Coroczny otwarty okres rejestracji trwa obecnie od 1 listopada do 15 grudnia w prawie każdym stanie. Poza tym oknem ludzie nie mogą wykupić ubezpieczenia na indywidualnym rynku, chyba że kwalifikują się do specjalnego okresu zapisów, a specjalne zasady dotyczące okresu zapisów zostały zaostrzone w ostatnich latach. Ponieważ ubezpieczenia na indywidualnym rynku nie można po prostu wykupić w dowolnym momencie, utrudnia to ludziom rezygnację z ubezpieczenia, a następnie możliwość wykupienia ubezpieczenia, jeśli i kiedy potrzebują opieki medycznej.

Żadnej spirali śmierci, nawet bez kary za brak ubezpieczenia

Ustawa o cięciach podatkowych i zatrudnieniu, uchwalona w grudniu 2017 r., Zniosła indywidualną karę mandatu po zakończeniu 2018 r. Dlatego osoby nieubezpieczone w 2019 r. I później nie podlegają już karze, chyba że są w stanie nakładającym własną karę.

Nie ma wątpliwości, że spowodowało to, że składki za 2019 r. Były wyższe niż w innym przypadku - nawet w państwach, w których średnie składki spadły w 2019 r. (Spadłyby jeszcze bardziej bez zniesienia indywidualnej kary mandatowej). Biuro Budżetu Kongresu początkowo przewidywało, że bez indywidualnej kary za mandat składki w przyszłych latach będą średnio o 10% wyższe niż byłyby w innym przypadku. Wzrost ten był widoczny w zgłoszeniach składanych przez ubezpieczycieli (i zatwierdzonych przez organy regulacyjne). ) na rok 2019.

Zmiany składek na poszczególnych rynkach były nieco skomplikowane w 2019 r .: średnie składki nieznacznie wzrosły w całym kraju, choć średniereperskładki nieznacznie spadły w stanach, które używają HealthCare.gov (co stanowi większość kraju; od 2020 r. istnieje tylko 13 w pełni zarządzanych giełd państwowych). Ale chociaż średni wzrost składek we wszystkich planach był niewielki, prawdopodobnie wystąpiłaby ogólna średnia składkazmniejszaćgdyby nie zniesienie indywidualnej kary mandatowej i starania administracji Trumpa o rozszerzenie dostępu do krótkoterminowych ubezpieczeń zdrowotnych i skojarzeniowych planów zdrowotnych (osoby zdrowe są bardziej skłonne do tych planów, pozostawiając osoby chore na rynku zgodnym z ACA, skutkujące wyższymi składkami).

Ale ograniczony okres rejestracji i dopłaty do składek pozostają niezmienionei odegrały kluczową rolę w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się spirali śmierci na indywidualnym rynku.

Chociaż składki gwałtownie wzrosły od 2017 do 2019 r., Dotacje do składek również wzrosły (i wzrosły nieproporcjonalnie duże począwszy od 2018 r., Aby uwzględnić utratę federalnego finansowania na redukcje podziału kosztów; ostatecznie sprawiło to, że zasięg był bardziej przystępny dla większej liczby osób). Ponieważ dopłaty do składek utrzymały zasięg przystępny dla większości osób, które mają zasięg za pośrednictwem giełd w całym kraju, zapisy na giełdy w 2019 roku były tylko nieznacznie niższe niż rok wcześniej, pomimo zniesienia kary za brak ubezpieczenia. A w 2020 r. Zapisy na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych zakończyły się prawie dokładnie tak samo, jak rok wcześniej, z 11,41 mln zarejestrowanych w 2020 r. W porównaniu z 11,44 mln zarejestrowanych w 2019 r.

Spośród 10,2 mln osób, które zarejestrowały się na giełdach w całym kraju w połowie 2019 r., Prawie 8,9 mln otrzymywało dopłaty do premii. Następny. [Nie oznacza to jednak, że cena konkretnego planu pozostanie niezmieniona z roku na rok, nawet po uwzględnieniu dotacji. Cena po dotacji danego planu zależy od tego, jak zmienia się składka tego planu, a także od tego, jak zmienia się premia bazowa (a tym samym dotacja do składki) w tym obszarze. W rezultacie ludzie mogą otrzymać wyższe lub niższe składki netto tylko na podstawie zmiany kwot dotacji, niezależnie od tego, o ile faktycznie zmieni się koszt ich własnego planu.]

Jednak ogólnie rzecz biorąc, prawdopodobieństwo wystąpienia spirali śmierci (tj. Wyższych składek skutkujących spadkiem ubezpieczenia przez zdrowych ludzi) jest ograniczone dla populacji, która otrzymuje dopłaty do składek, ponieważ są oni odizolowani od wyższych składek.

Spirala śmierci na niesubsydiowanym rynku zgodnym z ACA?

Chociaż zapisy na giełdach utrzymywały się na dość stabilnym poziomie w 2019 i 2020 r., Z pewnością nastąpił spadek zapisów w indywidualnych planach rynkowych zgodnych z ACA sprzedawanych poza giełdą, w przypadku których zarejestrowani nie kwalifikują się do dopłat do premii.

Od 2016 r. Do 2018 r. Indywidualna rejestracja na rynku wśród osób, które nie otrzymują dopłat do premii, spadła o 2,5 miliona osób - spadek o około 40%. Większość z tych zarejestrowanych miała wcześniej ubezpieczenie poza giełdą, ale dotacje nie są dostępne do wymiany osoby zapisujące się, które zarabiają więcej niż 400% poziomu ubóstwa, są dotknięte usterką rodzinną lub znajdują się w luce w ubezpieczeniu Medicaid.

Podczas gdy dotacje do premii chronią większość osób rejestrujących się na giełdzie przed gwałtownymi wzrostami stawek, nie ma nic, co mogłoby chronić osoby rejestrujące się bez dotacji, gdy składki gwałtownie rosną. Nic dziwnego, że spadek liczby nieubezpieczonych zapisów był szczególnie znaczący w stanach, w których wzrost wskaźnika był szczególnie duży.

Te gwałtowne wzrosty stóp były powszechne w 2016, 2017 i 2018 r., Ale w 2019 r. Stawki zmieniły się bardzo nieznacznie, aw 2020 r. Jeszcze mniej (ogólnie w 2020 r. Nastąpił bardzo niewielki spadek średniej stopy). Jest więc mało prawdopodobne, aby exodus ludzi z rynku niesubsydiowanego trwał w takim tempie, w jakim miał miejsce przez ostatnie kilka lat. Ale nowe przepisy administracji Trumpa, które ułatwiają zdrowym ludziom zapisanie się do planów krótkoterminowych (zamiast indywidualnego pokrycia rynku zgodnego z ACA), mogą spowodować dalszy spadek liczby osób płacących pełną cenę za ubezpieczenie zgodne z ACA.

Co mogą zrobić państwa, aby zapobiec powstawaniu spirali śmierci?

Chociaż przepisy ACA obowiązują w całym kraju, indywidualne ubezpieczenia zdrowotne są również regulowane na poziomie stanowym. ACA określa minimalne standardy i wymagania, ale stany mogą nakładać dodatkowe zasady, a nawet wprowadzać poprawki do zasad ACA, stosując 1332 zwolnienia.

Istnieje kilka podejść, które stany mogą zastosować, aby poprawić stabilność swoich indywidualnych rynków ubezpieczeniowych i zapobiec spirali śmierci wśród populacji, która nie kwalifikuje się do dopłat do składek:

• Państwa mogą narzucać swoje indywidualne mandaty.
• Stany mogą oferować dopłaty do premii osobom, które zarabiają zbyt dużo na dotacje ACA.Minnesota zrobiła to w 2017 r. (Tylko przez jeden rok), a Kalifornia robi to od 2020 r. Dla osób o dochodzie do 600% poziomu ubóstwa. Waszyngton pracuje nad planem zapewnienia dopłat do składek osobom o dochodach do 500% poziomu ubóstwa od 2021 r.
• Państwa mogą uchwalać przepisy i ustawodawstwo, aby uniemożliwić powszechny dostęp do długoterminowych planów krótkoterminowych i stowarzyszonych planów zdrowotnych. Prawie dwie trzecie stanów ma ograniczenia dotyczące planów krótkoterminowych, które są bardziej rygorystyczne niż przepisy federalne. Uniemożliwiając zdrowym ludziom obchodzenie rynku zgodnego z ACA na rzecz planów niezgodnych z przepisami ACA, Państwa pomagają zapewnić, że na ich rynkach zgodnych z ACA nadal występuje dobra mieszanka zdrowych ludzi, którzy służą utrzymaniu stabilnej puli ryzyka.
• Państwa mogą ubiegać się o 1332 zwolnienia, aby otrzymać federalne fundusze na wdrożenie programów reasekuracji lub innych innowacyjnych podejść do utrzymania składek pod kontrolą. Kilkanaście państw wprowadziło już programy reasekuracyjne, które pomogły ustabilizować ich poszczególne rynki. W większości przypadków państwa, które utworzyły programy reasekuracji, odnotowały w rezultacie spadek składki. Obniżki te dotyczą pełnych składek, więc sprawiają, że ochrona jest bardziej przystępna dla osób, które nie otrzymują dopłat do składek. [Chociaż w niektórych przypadkach programy reasekuracji mogą skutkowaćwyższyskładki po dotacji dla osób, którezrobićuzyskują dotacje, ponieważ zmniejszenie kwot dotacji czasami przekracza zmniejszenie ogólnych średnich składek. Jest to paragraf 22, o którym organy regulacyjne muszą pamiętać podczas projektowania programów reasekuracji.]

Słowo od Verywell

Mówienie o spirali śmierci w odniesieniu do ACA dotyczy rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych, a relatywnie niewiele osób kupuje ubezpieczenie na rynku indywidualnym. Prawie wszyscy ubezpieczeni Amerykanie otrzymują ubezpieczenie od pracodawcy lub od rządu (Medicare, Medicaid, CHIP), a mniej niż 15 milionów ludzi z 327 milionów narodu uzyskuje ubezpieczenie na indywidualnym rynku. Tak więc obawy o niestabilność rynku ubezpieczeniowego prawdopodobnie nie wpłyną na Twoją ochronę.

Nawet na rynku indywidualnym większość obecnych zarejestrowanych otrzymuje subwencje premium, dzięki czemu ich zasięg jest dość przystępny. Ale to mała pociecha dla kilku milionów ludzi, którzy muszą kupić ubezpieczenie na indywidualnym rynku i nie kwalifikują się do dopłat do składek. Jeśli należysz do tej grupy, możesz pokusić się o przejście na ubezpieczenie niezgodne z ACA, ale ważne jest, aby zrozumieć wady tych planów przed zapisaniem się - jest powód, dla którego są one o wiele tańsze niż prawdziwe ubezpieczenie zdrowotne .