Przed wprowadzeniem ustawy o przystępnej cenie w większości stanów istniały baseny wysokiego ryzyka, zapewniające ochronę osobom, które nie były w stanie uzyskać ubezpieczenia zdrowotnego ze względu na historię choroby. Zgodnie z ACA indywidualni ubezpieczyciele rynkowi nie mogą już korzystać z ubezpieczenia medycznego, więc ludzie nie mogą zostać odrzuceni z powodu ich wcześniejszych warunków. W rezultacie zapotrzebowanie na pule wysokiego ryzyka jest znacznie mniej naglące niż kiedyś, chociaż istnieje kilka stanów, w których pule wysokiego ryzyka nadal zapewniają ważne dodatkowe pokrycie dla niektórych beneficjentów Medicare.
Fertnig / Getty ImagesWcześniej istniejące warunki: spojrzenie wstecz
Większość Amerykanów uzyskuje ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojego pracodawcy lub programu rządowego, takiego jak Medicaid, Medicare i CHIP.
Ale od 2019 r. Około 12 mln osób wykupiło własne ubezpieczenie zdrowotne na rynku ubezpieczeń indywidualnych, w tym plany zakupione w giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, a także plany zakupione bezpośrednio w towarzystwach ubezpieczeniowych. muszą wykupić własne ubezpieczenie z różnych powodów. Niektórzy są samozatrudnieni, niektórzy przeszli na emeryturę przed uzyskaniem uprawnień do Medicare, niektórzy są zatrudnieni przez małą firmę, która nie oferuje sponsorowanego przez pracodawcę ubezpieczenia zdrowotnego.
Przed ustawą o przystępnej cenie osoby, które wykupiły własne ubezpieczenie zdrowotne, nie miały takich samych świadczeń gwarantowanych, jak osoby, które uzyskały ubezpieczenie od pracodawcy lub programu rządowego. Przepisy HIPAA, wprowadzone w latach 80. XX wieku, zapewniały możliwość przejścia z jednego programu sponsorowanego przez pracodawcę na inny, niezależnie od historii choroby, ale nie obejmowały one indywidualnego rynku. Gdy ludzie kupowali ubezpieczenie samodzielnie, ubezpieczyciele we wszystkich stanach z wyjątkiem pięciu mogli korzystać z ubezpieczenia medycznego w celu ustalenia, czy wnioskodawca kwalifikuje się do ubezpieczenia - a jeśli tak, to za jaką cenę.
Jeśli więc wnioskodawca był zdrowy, uzyskanie indywidualnego pokrycia rynku było prostym procesem. Ale dla kandydatów ze znaczącymi wcześniej istniejącymi stanami było to znacznie bardziej skomplikowane. Niektóre stany chorobowe, takie jak stwardnienie rozsiane, nowotwory inwazyjne, hemofilia, choroba Leśniowskiego-Crohna, a nawet znaczna otyłość, niezmiennie skutkowałyby odrzuceniem wniosku przez każdego ubezpieczyciela indywidualnego. Dlatego osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami często były przywiązane do pracy, która oferował ubezpieczenie zdrowotne i nie mógł podążać ścieżką przedsiębiorczości, a nawet pracować dla małego pracodawcy, który nie oferował ubezpieczenia zdrowotnego.
Pule wysokiego ryzyka
Państwa stworzyły pule wysokiego ryzyka, głównie w latach 80. i 90., jako rozwiązanie tego problemu. Daleko im do doskonałości, ale zdecydowanie lepsze niż nic. Do czasu, gdy debatowano nad ACA, 35 stanów stworzyło specjalne programy dla mieszkańców, którym odmówiono pokrycia (lub zaoferowano plan po wyższej cenie lub z określonymi, wcześniej istniejącymi wykluczeniami) przez prywatnych ubezpieczycieli z powodu problemów zdrowotnych. Te pule wysokiego ryzyka zostały stworzone, aby zapewnić osobom fizycznym możliwość zapisania się do planu opieki zdrowotnej niezależnie od ich stanu zdrowia.
Ale specyfika różniła się znacznie w zależności od stanu pod względem cen i dostępności planu.
Plany zdrowotne wysokiego ryzyka były dla państwa bardzo kosztowne. Z tego powodu grupy o wysokim ryzyku generalnie pobierały składki znacznie przewyższające średni koszt porównywalnej polisy sprzedawanej na rynku osób prywatnych (zazwyczaj 125% do 200% kosztu planu prywatnego). Państwo musiałoby również pokryć znaczną część kosztów z dochodów państwa i ocen towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych, które oferowały prywatne plany w państwie.
Zazwyczaj pule wysokiego ryzyka oferowały od dwóch do ośmiu planów zdrowotnych na podstawie umowy między stanem a co najmniej jedną prywatną firmą ubezpieczeniową. Tak więc karty identyfikacyjne członków i sieci planów mogły zawierać nazwę znanej prywatnej firmy ubezpieczeniowej, mimo że plan był zarządzany przez państwo i miał inne zasady niż na prywatnym rynku ubezpieczeniowym.
Oprócz składki miesięcznej, pule wysokiego ryzyka zostały również zaprojektowane tak, aby uwzględniać wydatki bieżące, takie jak roczne odliczenia, współpłatności i koasekuracja. W niektórych stanach odliczenia i wydatki bieżące w ramach puli wysokiego ryzyka były szczególnie wysokie.
Pule wysokiego ryzyka i ACA
ACA w dużej mierze wyeliminowało potrzebę tworzenia pul wysokiego ryzyka, wymagając od indywidualnych rynkowych ubezpieczycieli zdrowotnych przyjmowania wszystkich kandydatów (podczas otwartej rejestracji lub specjalnego okresu zapisów), niezależnie od historii medycznej.
ACA została uchwalona w 2010 r., Ale przepisy zobowiązujące ubezpieczycieli do zaprzestania korzystania z ubezpieczenia medycznego zaczęły obowiązywać dopiero w 2014 r. W międzyczasie ACA utworzyła własne pule wysokiego ryzyka, znane jako Pre-existing Condition Insurance Plan ( PCIP), który umożliwiał osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami uzyskanie ubezpieczenia przed 2014 r. Ubezpieczenie PCIP zakończyło się na początku 2014 r., Gdy gwarantowane ubezpieczenie indywidualne było dostępne za pośrednictwem prywatnych planów zdrowotnych w każdym stanie.
Większość państwowych basenów wysokiego ryzyka, które działały przed wprowadzeniem ustawy o przystępnej cenie, zaprzestało działalności teraz, a mieszkańcy mogą zamiast tego uzyskać ubezpieczenie w ramach prywatnych planów. Jednak niektóre pule wysokiego ryzyka nadal działają.
Jeden ważny powód? Plany Medigap (plany Medicare Supplement) nie są gwarantowane w większości stanów po zamknięciu wstępnego sześciomiesięcznego okresu rejestracji danej osoby. Jeśli więc osoba zapisuje się do Medicare, ale nie do Medigap, a następnie chce uzyskać plan Medigap kilka lat później, ubezpieczyciele w większości stanów mogą skorzystać z ubezpieczenia medycznego w celu określenia uprawnień i ceny.
Ponadto prawo federalne nie wymaga od ubezpieczycieli Medigap oferowaniakażdyrodzaj ubezpieczenia gwarantowanego dla beneficjentów Medicare, którzy są w wieku poniżej 65 lat i kwalifikują się do Medicare z powodu niepełnosprawności (stanowi to około 16% z ponad 60 milionów osób objętych Medicare). Większość stanów wdrożyła zasady wymagające od ubezpieczycieli Medigap zaoferować przynajmniej niektóre plany na podstawie gwarantowanej emisji beneficjentom Medicare, którzy nie ukończyli 65 lat. Jednak kilka stanów polega na ich pulach wysokiego ryzyka sprzed ACA, aby zaoferować ubezpieczenie Medicare Supplement osobom, które nie mogą kwalifikować się do Plan Medigap na rynku prywatnym, ze względu na istniejące wcześniej uwarunkowania. Należą do nich Alaska, Iowa, Nebraska, Nowy Meksyk, Północna Dakota, Południowa Karolina, Waszyngton i Wyoming. W każdym z tych stanów co najmniej jeden prywatny ubezpieczyciel Medigap umożliwia również niepełnosprawnym beneficjentom Medicare zapisanie się do planów Medigap, ale stanowa pula wysokiego ryzyka zapewnia dodatkową opcję. Miesięczne składki za pokrycie puli wysokiego ryzyka w celu uzupełnienia ubezpieczenia Medicare różnią się znacznie w tych ośmiu stanach.
