Chirurgia nie jest tania i będziesz chciał wiedzieć, jak (lub czy) Medicare zapłaci za nią na długo przed pójściem pod nóż. Mówiąc najprościej, Medicare pokryje twoją operację w ramach części A lub części B. Ta ostatnia może kosztować cię tysiące więcej w wydatkach z własnej kieszeni.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesPrzygotowanie do operacji
Jest kilka rzeczy, o których musisz pomyśleć przed operacją. Pierwszą z nich jest oczywiście to, czy procedura jest konieczna, czy też istnieją inne alternatywy leczenia. Następnie przychodzi logistyka tego, jak i gdzie zostanie wykonana operacja. Wreszcie, ile pokryje ubezpieczenie na poczet rachunku? Nie należy poddawać się planowej operacji lub zabiegu bez wcześniejszego rozwiązania tych problemów.
Jak większość rzeczy pod parasolem Medicare, nie wszystko jest czarno-białe. Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że Centers for Medicare and Medicaid (CMS) ustaliło listę operacji, które będą objęte Medicare Część A.Inne operacje, o ile nie występują powikłania, a osoba poddawana operacji nie ma znaczących chorób przewlekłych co naraża ich na wysokie ryzyko powikłań, domyślnie stosuje Medicare Część B. Wpływa to nie tylko na to, ile zapłacisz, ale także na to, gdzie można przeprowadzić operację.
Lista lecznictwa szpitalnego Medicare
Co roku CMS publikuje zaktualizowaną listę operacji szpitalnych, których operacje nie są wybierane arbitralnie. Ze względu na złożoność zabiegu, ryzyko powikłań, potrzebę monitorowania pooperacyjnego i przewidywany wydłużony czas powrotu do zdrowia, CMS rozumie, że te operacje wymagają wysokiego poziomu opieki. Wiele z nich to operacje i procedury sercowo-naczyniowe.
Przykłady operacji szpitalnych obejmują:
- Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG)
- Bypass żołądka z powodu otyłości
- Naprawa zastawki serca lub wymiana zastawki
- Częściowa kolektomia (częściowe usunięcie okrężnicy)
Możesz być zaskoczony, gdy dowiesz się, że na liście znajduje się bardzo niewiele zabiegów kręgosłupa. W rzeczywistości większość typów fuzji kręgosłupa i discektomii nie jest wykonywana wyłącznie w szpitalu. Inne typowe procedury były kiedyś na liście, ale od tego czasu zostały usunięte. Od 2018 r. Całkowite endoprotezoplastyki stawu kolanowego, tj. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego, nie są już objęte częścią A. Całkowita wymiana stawu biodrowego została usunięta z listy w 2020 r. Są one obecnie traktowane jako procedury części B.
Ze względu na bezpieczeństwo beneficjentów Medicare operacje wyłącznie stacjonarne muszą być wykonywane w szpitalu. Medicare Część A pokrywa większość kosztów chirurgicznych i zapłacisz odliczenie w wysokości 1484 $ w 2021 roku oprócz 20% honorariów lekarskich.
Zabiegi wykonywane w ambulatoryjnych ośrodkach chirurgicznych
Zabiegi z listy wyłącznie szpitalnej nie mogą być wykonywane w Ambulatoryjnym Centrum Chirurgii (ASC). W rzeczywistości CMS publikuje listę operacji ambulatoryjnych, które można wykonać w ASC. Ta lista jest określana jako dodatek AA.
Z definicji ASC to ambulatoryjna placówka medyczna, w której wykonywane są operacje. Może być powiązany ze szpitalem, ale nie musi. Możesz również usłyszeć ASC określane jako centra chirurgii tego samego dnia.
Zgodnie z wytycznymi CMS, „kody chirurgiczne, które znajdują się na liście ASC objętych procedurami chirurgicznymi, to te, które zostały określone jako niestanowiące znaczącego zagrożenia bezpieczeństwa dla beneficjentów Medicare, gdy są dostarczane w ASC i nie oczekuje się, że będą wymagały aktywnego monitorowania medycznego w o północy dnia, w którym wykonywany jest zabieg chirurgiczny (nocleg). ” Mówiąc najprościej, operacje te są mało ryzykowne i nie oczekuje się, że będą wymagały opieki i monitorowania dłużej niż 24 godziny.
Przykłady procedur, które można wykonać w ACS obejmują:
- Usunięcie zaćmy
- Kolonoskopia z biopsją lub bez
- Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe w bólu pleców
- Biopsja prostaty
- Terapia falami uderzeniowymi w kamicy nerkowej
Te operacje będą objęte Medicare Część B.Będziesz zobowiązany do uiszczenia 20% współubezpieczenia za wszystkie aspekty Twojej opieki, od znieczulenia po terapię dożylną, środki medyczne, leki do pokoju i wyżywienia oraz oczywiście samą operację. O ile te koszty nie są w inny sposób powiązane przez ASC (a nawet jeśli tak są), łatwo jest zauważyć, że wydałbyś znacznie więcej niż kwota podlegająca odliczeniu części A.
Listy chirurgiczne CMS i bezpieczeństwo pacjenta
Lista operacji szpitalnych to nie tylko płatność; chodzi również o bezpieczeństwo.
Personel w szpitalu jest zupełnie inny niż w ASC. Podczas gdy szpital ma zasoby 24-godzinne, ASC może zmniejszyć liczbę personelu z dnia na dzień. Większość ASC nie ma lekarza na miejscu po godzinach.
Jeśli po godzinach wystąpią komplikacje, jest mało prawdopodobne, aby ASC dysponował odpowiednimi zasobami i personelem do zarządzania nimi. Może to wymagać przeniesienia pacjenta do pobliskiego szpitala. Ponieważ opieka w ASC jest ograniczona do 24-godzinnego pobytu, jeśli pacjent potrzebuje więcej czasu na powrót do zdrowia, musiałby również zostać przewieziony do szpitala.
Z tych powodów wszystkie zabiegi z listy Tylko dla pacjentów szpitalnych muszą być wykonywane w szpitalu. Nie oznacza to jednak, że inne operacje nie będą wykonywane w warunkach szpitalnych. Jeśli operacja nie znajduje się na liście wyłącznie szpitalnej i nie jest objęta załącznikiem AA, musi być również wykonana w szpitalu.
Porównanie tradycyjnego Medicare z Medicare Advantage
Tradycyjne Medicare (część A i część B) i Medicare Advantage (część C) podlegają innym zasadom. Podczas gdy tradycyjna opieka zdrowotna jest zgodna ze wszystkimi wytycznymi dotyczącymi płatności opisanymi powyżej, plany Medicare Advantage nie muszą. Mogą zdecydować się na opłacenie operacji stacjonarnych lub ambulatoryjnych, tj. Płacić więcej lub mniej, niezależnie od tego, czy znajdują się na liście tylko dla pacjentów hospitalizowanych. Może to stanowić dla Ciebie kłopoty finansowe.
Niezależnie od rodzaju posiadanego planu Medicare, operacja znajdująca się na liście Tylko dla pacjentów szpitalnych musi zostać przeprowadzona w szpitalu.
Posiadanie planu Medicare Advantage może przynieść korzyści. Rozważ opiekę rehabilitacyjną po operacji. Aby tradycyjny Medicare mógł opłacić pobyt w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej, musisz być przyjęty do szpitala przez co najmniej trzy kolejne dni. Plany Medicare Advantage mają opcję rezygnacji z reguły trzech dni. Może to znacznie zaoszczędzić na kosztach rehabilitacji, jeśli pobyt w szpitalu będzie krótszy.
Słowo od Verywell
Medicare nie traktuje wszystkich operacji w ten sam sposób. Lista operacji szpitalnych jest publikowana co roku przez CMS. Procedury te są automatycznie zatwierdzane do pokrycia części A i muszą być wykonywane w szpitalu. Wszystkie inne operacje, o ile nie występują powikłania, objęte są częścią B.
CMS wydaje również coroczny dodatek AA, który określa, jakie zabiegi ambulatoryjne (tj. Nie tylko stacjonarne) mogą być wykonywane w przychodniach chirurgii ambulatoryjnej. Wszystkie pozostałe zabiegi ambulatoryjne muszą być wykonywane w szpitalu dla każdej osoby korzystającej z Medicare.
Dowiedz się wcześniej, do której grupy należy Twoja procedura, aby lepiej ją zaplanować i uniknąć dodatkowego stresu.
