Opóźnianie leczenia raka (lub nie) z powodu COVID-19

Czy będziesz musiał opóźniać leczenie raka z powodu pandemii koronawirusa (COVID-19)? Podczas gdy nowość i niepewność pandemii pozostawiają niejasne, czy poddać się leczeniu, czy nie, istnieją obecnie pewne ogólne wytyczne dotyczące odroczenia lub kontynuowania leczenia, takiego jak chirurgia, radioterapia, chemioterapia i immunoterapia, jak cóż, zalecane podejście do kilku bardziej powszechnych typów raka.

FatCamera / Getty Images

Ważenie ryzyka i korzyści

Bez względu na rodzaj i stadium raka, kontynuowanie leczenia lub kontynuacja leczenia podczas pandemii COVID-19 sprowadza się do rozważenia ryzyka narażenia (zarówno dla pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia) oraz korzyści wynikających z leczenia. Chociaż istnieją ogólne wytyczne, każda osoba i każdy nowotwór jest wyjątkowy. Z tego powodu przy podejmowaniu decyzji dotyczących opieki warto przyjrzeć się zarówno potencjalnym korzyściom, jak i możliwemu ryzyku dla siebie jako osoby.

Korzyści z leczenia raka

Korzyści z leczenia zależą od wielu czynników, w tym:

• Zdolność do „wyleczenia” raka, jeśli zostanie szybko leczony
• Przedłużenie życia, gdy raka nie można wyleczyć
• Łagodzi objawy raka
• Unikanie powikłań nieleczonego raka, które mogą prowadzić do nagłego wypadku (np. Niedrożność jelit)

Ryzyko zakażenia COVID-19 spowodowane opieką osobistą

Istnieje kilka potencjalnych zagrożeń, którym należy przyjrzeć się osobno:

• Ryzyko zarażenia się COVID-19 podczas wizyt na raka: z pewnością ryzyko zarażenia się COVID-19 jest wyższe podczas wizyty w szpitalu lub klinice niż podczas pobytu w domu. Ryzyko zakażeń szpitalnych (zakażeń szpitalnych) było przedmiotem obaw jeszcze przed obecną pandemią i stwierdzono, że zakażenia powodują znaczną zachorowalność (chorobę) i śmiertelność (śmierć) u osób z obniżoną odpornością. Poziom ryzyka zależy od wielu czynników, w tym częstości występowania infekcji w społeczności, w której dana osoba jest pod opieką. W chińskim badaniu stwierdzono, że przyjęcie do szpitala i powtarzające się wizyty w szpitalu były potencjalnymi czynnikami ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 (szczep wirusa powodujący COVID-19). Odsetek zakażeń wśród pacjentów z rakiem wynosił 0,79%, w porównaniu do skumulowanego wskaźnika zakażeń wynoszącego 0,37% w mieście Wuhan.
• Ryzyko poważnej choroby, jeśli rozwinie się infekcja COVID-19: na podstawie niektórych szacunków z Chin, osoby z rakiem i COVID-19 mają wyższą częstość występowania ciężkich zdarzeń (potrzeba przyjęcia na OIOM, wentylacji lub zgonu) w porównaniu z osobami bez raka . Ryzyko wydaje się większe u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację lub chemioterapię lub przeszli przeszczep komórek macierzystych lub terapię CAR-T w ciągu ostatniego roku. Ponadto zaburzenia krzepnięcia są częste u pacjentów poważnie chorych na COVID-19 oraz zakrzepy krwi u osób z rakiem są już bardzo powszechne.
• Ryzyko dla świadczeniodawców: Pracownicy służby zdrowia są również narażeni na ryzyko podczas wykonywania zabiegów na osobach chorych na raka, którzy mogli zarazić się COVID-19. Ryzyko jest zróżnicowane, ale wydaje się być szczególnie wysokie w przypadku lekarzy pracujących z osobami z rakiem głowy i szyi.

Ogólne zalecenia dotyczące opóźniania leczenia

Grupy medyczne opracowały ogólne wytyczne dotyczące opóźnień w leczeniu raka. Opierają się one na ocenie względnego ryzyka zakażenia COVID-19 w stosunku do ryzyka progresji raka. Ponadto Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zapewniło tymczasowe wytyczne dotyczące opieki zdrowotnej podczas pandemii. Obejmuje to:

• Odraczanie wizyt, które można odłożyć bez dodatkowego ryzyka
• Poszukiwanie alternatyw dla wizyt bezpośrednich, takich jak opcje telemedycyny
• Opóźnianie rutynowych wizyt kontrolnych
• Rozważanie alternatywnych opcji leczenia

Gdy do leczenia potrzebna jest opieka osobista, naukowcy podzielili ryzyko progresji raka bez leczenia na kategorie wysokiego, średniego i niskiego ryzyka. Należy ponownie stwierdzić, że są to tylko wskazówki, a decyzje należy omówić między Tobą a Twoim onkologiem.

Uwaga dotycząca wytycznych

Każda osoba i każdy nowotwór jest wyjątkowy. Wytyczne są sugestiami opartymi na „przeciętnej” osobie z „przeciętnym” nowotworem w tym czasie. Chociaż ogólnie pomocne, decyzje o tym, czy odroczyć leczenie, czy nie, muszą być indywidualne dla każdej osoby.

Wysokie ryzyko (najlepiej bez opóźnień w leczeniu)

Istnieją sytuacje, w których jakiekolwiek opóźnienie w leczeniu może prowadzić do progresji raka. Leczenie, nawet jeśli niesie ze sobą potencjalne ryzyko większego narażenia na koronawirusa, może być uzasadnione.

Przykłady, w których operacja jest uzasadniona:

• Guzki lub guzy w płucach (podejrzane o raka płuc) o średnicy większej niż 2 centymetry
• Rak okrężnicy, gdy istnieje wysokie ryzyko niedrożności
• Guz trzustki podejrzany o raka (jeśli rak trzustki zostanie uznany za operatywny, operacja na tym etapie może uratować życie)
• Masa wątroby podejrzana o raka
• Masa jajników podejrzana o raka
• Rak pęcherza, który zagraża mięśniom lub je zaatakował
• Rak nerki, jeśli jest większy niż stadium T1b
• Rak szyjki macicy w stadium 1B
• Mięsaki, które nie są niskiego stopnia

Przykłady, w których chemioterapia jest uzasadniona:

• Drobnokomórkowy rak płuc
• Większość raków głowy i szyi
• Mięsaki, które nie są niskiego stopnia
• Rak jąder
• Rak odbytnicy
• Nowotwory krwiopochodne (np. Białaczka / chłoniaki / szpiczak mnogi), które nie są niskiego stopnia

Przykłady, w których radioterapia jest uzasadniona:

• Rak płuc
• Rak odbytnicy

Średnie ryzyko (można rozważyć opóźnienie do 3 miesięcy)

W niektórych sytuacjach można zalecić opóźnienie leczenia nawet o trzy miesiące.

Przykłady sytuacji, w których operacja może być opóźniona:

• Rak okrężnicy, gdy ryzyko niedrożności z powodu guza jest niskie
• Czerniak niskiego ryzyka
• Rak prostaty wysokiego ryzyka (ale może rozpocząć terapię pozbawienia androgenów)
• Rak szyjki macicy w stadium IA2

Przykłady, w których chemioterapia może być opóźniona:

• Stadium 4 / przerzutowy rak piersi
• Stadium 4 / przerzutowy rak okrężnicy
• Stadium 4 / przerzutowy rak płuc

Przykłady, w których radioterapia może być opóźniona:

• Radioterapia wspomagająca raka macicy (radioterapia podawana po operacji)

Niskie ryzyko (bezpieczne opóźnienie leczenia o ponad 3 miesiące)

Istnieje wiele nowotworów, w przypadku których opóźnienie leczenia o ponad trzy miesiące może być obecnie wysoce zalecane. Oto niektóre z nich:

Przykłady sytuacji, w których operację można odroczyć:

• Raki skóry inne niż czerniak (rak podstawnokomórkowy i rak płaskonabłonkowy)
• Niektóre postmenopauzalne raki piersi
• Rak prostaty o niskim lub średnim ryzyku
• Rak macicy typu I.
• Rak tarczycy (większość)
• Rak pęcherza o niskim stopniu złośliwości
• Guzy nerki o średnicy poniżej 3 centymetrów
• Rak szyjki macicy w stadium IA1

Przykłady, w których chemioterapię można odłożyć:

• Przewlekłe nowotwory krwi, takie jak przewlekła białaczka limfocytowa

Przykłady sytuacji, w których promieniowanie można odłożyć:

• Niektóre przypadki raka piersi

Zalecenia oparte na typie raka

W przypadku niektórych bardziej powszechnych rodzajów raka, zasoby i wytyczne (które są często aktualizowane) mogą być bardzo pomocne przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Leczenie będzie zależeć od stadium i specyfiki raka.

Rak piersi

Sposób leczenia raka piersi podczas obecnej pandemii zależy od stadium zaawansowania, statusu receptora, wieku i nie tylko.

• Zabieg chirurgiczny jest zalecany dla osób z większymi guzami (T2 i wyższymi), dodatnimi węzłami chłonnymi, guzami HER2 dodatnimi lub potrójnie ujemnymi.
• Operacja może być opóźniona (ale rozpoczęta chemioterapia neoadiuwantowa) w przypadku miejscowo zaawansowanych nowotworów (niektóre raki w stadium 3) lub zapalnego raka piersi.
• Chemioterapię neoadiuwantową (chemioterapia natychmiast, a następnie operację później) można również rozważyć w przypadku niektórych guzów HER2 i potrójnie ujemnych.
• Operacja może być opóźniona w przypadku kobiet po menopauzie, które mają guzy w bardzo wczesnym stadium (T1), bez węzłów chłonnych, z dodatnimi receptorami hormonalnymi i HER2 ujemnymi. W tej sytuacji radioterapia może być również opóźniona, ale terapię hormonalną (inhibitor aromatazy lub tamoksyfen) należy rozpocząć od razu.
• Operację oszczędzającą pierś (lumpektomię) należy rozważyć zamiast mastektomii, gdy operacja nie może być opóźniona ze względu na mniejsze ryzyko powikłań i krótszy pobyt w szpitalu.

Oczekuje się, że zalecenia i wytyczne będą się często zmieniać podczas pandemii. American College of Surgeons często aktualizuje swoje wytyczne dotyczące COVID-19 dotyczące selekcji pacjentów z rakiem piersi.

Rak płuc

Rak płuc jest najłatwiejszy do wyleczenia, gdy zostanie wykryty we wczesnym stadium, a gdy guz jest operacyjny, zwykle zaleca się szybką operację.

Ogólnie rzecz biorąc, nie należy opóźniać zabiegu chirurgicznego w przypadku guzów, o których wiadomo lub podejrzewa się, że są rakami płuc i których średnica przekracza 2 centymetry.

• Operacja może być opóźniona w przypadku guzów mniejszych niż 2 centymetry. W przypadku dużych guzów (np. 5 cm) można w międzyczasie rozważyć chemioterapię neoadiuwantową (chemioterapia przed operacją).
• Radioterapia stereotaktyczna (SBRT) może być rozważana jako alternatywa dla operacji u osób z niedrobnokomórkowym rakiem płuca we wczesnym stadium.

American College of Surgeons aktualizuje zalecenia dotyczące leczenia raka płuca w swoich wytycznych COVID-19 dotyczących segregacji pacjentów z klatką piersiową.

Rak okrężnicy

W przypadku raka okrężnicy decyzja o opóźnieniu leczenia będzie zależeć od kilku kwestii.

• Operacja może być opóźniona w przypadku guzów we wczesnym stadium (T1 lub T2) z ujemnymi węzłami chłonnymi.
• Chemioterapia i radioterapia mogą być zalecane w przypadku większych guzów (T3 lub T4), a następnie operacja w późniejszym terminie.
• W przypadku guzów, które mogą spowodować niedrożność lub perforację jelita (i późniejsza operacja w nagłych wypadkach), jak najszybciej zalecona zostanie operacja

American College of Surgeons aktualizuje zalecenia dotyczące leczenia raka okrężnicy w swoich Wytycznych COVID-19 dotyczących selekcji pacjentów z rakiem jelita grubego.

Raki ginekologiczne

Leczenie nowotworów ginekologicznych zależy od stopnia zaawansowania choroby.

• W przypadku guzów jajnika podejrzanych o raka jajnika lub raka szyjki macicy w stadium 1B należy jak najszybciej wykonać operację.
• Operacja może być opóźniona w przypadku raka szyjki macicy we wczesnym stadium (1A1) lub raka trzonu macicy typu 1 (rak macicy).

American College of Surgeons aktualizuje informacje na temat zaleceń dotyczących leczenia ginekologicznego w swoich Wytycznych dotyczących klasyfikacji pacjentów ginekologicznych COVID-19.

Zalecenia na podstawie rodzaju leczenia

Decyzja o wstrzymaniu lub opóźnieniu leczenia raka podczas COVID-19 zależy nie tylko od rodzaju i stadium raka, ale także od samego zalecanego leczenia.

Operacja

Czynniki, które są brane pod uwagę:

• Nagłe wypadki: Nie należy odkładać operacji w nagłych wypadkach.
• Agresywność guza: w przypadku niektórych nowotworów, które są agresywne (mają szybki czas podwojenia), opóźnienie zabiegu chirurgicznego może pozwolić na wzrost guza, tak że nie jest on już operacyjny (lub potencjalnie uleczalny). W przeciwieństwie do tego, oczekuje się, że guz, który jest mniej agresywny, będzie rósł znacznie wolniej, a opóźnienie operacji może skutkować mniejszym ryzykiem.
• Ryzyko powikłań w przypadku opóźnienia operacji: na przykład niektóre raki okrężnicy mogą prowadzić do niedrożności, jeśli nie zostaną usunięte.
• Złożoność operacji: Niektóre operacje, takie jak rak trzustki, rak przełyku i rak wątroby, są związane z wysokim ryzykiem powikłań i często skomplikowanym powrotem do zdrowia na oddziale intensywnej terapii. Uważa się, że opóźnienie w tych bardzo złożonych procedurach może być rozsądne, zwłaszcza jeśli częstość występowania COVID-19 jest wysoka, a zasoby są ograniczone.
• Lokalizacja pacjenta: Niektóre procedury są wykonywane (lub jeśli zostaną wykonane, mogą dać lepsze wyniki) w większych ośrodkach onkologicznych. Może to zwiększyć ryzyko podróży do innych zagrożeń związanych z opieką osobistą.

Radioterapia

To, czy radioterapia może zostać opóźniona, zależy również od kilku czynników. Ponadto mogą istnieć różne opcje, które mogą skutkować mniejszą liczbą wizyt, a tym samym niższym ryzykiem narażenia.

• Promieniowanie stosowane w celu „wyleczenia”, być może zamiast operacji, nie powinno być opóźniane.
• Stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) polega na zastosowaniu dużej dawki promieniowania na niewielki obszar tkanki (lub czasami kilku, np. W przypadku małych przerzutów do mózgu), często podczas jednej wizyty. Prawdopodobnie nie trzeba tego opóźniać.

Gdy nie należy opóźniać napromieniania, czasami można rozważyć schemat hipofrakcjonowania (wyższe dawki promieniowania przy mniejszej liczbie wizyt).

Chemoterapia

Dla około 650 000 osób chorych na raka, którzy co roku otrzymują chemioterapię, potencjalne skutki uboczne, zwłaszcza ryzyko infekcji spowodowanej zahamowaniem czynności szpiku kostnego, budzą poważne obawy.

Jest za wcześnie, aby dokładnie wiedzieć, jak chemioterapia wpływa na osoby, u których rozwinie się COVID-19 (poza niewielkimi badaniami, które pokazują zwiększone ryzyko u osób, które niedawno przeszły chemioterapię). Jak dotąd nie ma żadnych solidnych dowodów na to, że należy unikać określonych leków stosowanych w chemioterapii. Co ciekawe, wykazano, że cytotoksyczna chemioterapia zmniejsza ryzyko ciężkiego ostrego zespołu oddechowego dorosłych w laboratorium (badania in vitro). Nie ma jednak żadnych badań, które określają, jak może to wpłynąć na osoby, u których rozwinie się COVID-19 podczas chemioterapii.

W przypadku niektórych osób mogą istnieć opcje wstrzymania lub zmiany zaplanowanego przebiegu chemioterapii. Na przykład:

• Pacjenci w głębokiej remisji poddani chemioterapii podtrzymującej mogą przerwać to leczenie podtrzymujące
• Dwutygodniowa przerwa może nie wpływać na wyniki niektórych schematów chemioterapii
• Doustne postacie chemioterapii mogą być stosowane jako alternatywa dla wlewu dożylnego
• W niektórych sytuacjach można podawać wlewy domowe
• Osoba może mieć możliwość zmiany ośrodka leczenia, jeśli częstość występowania COVID-19 w ich zwykłej lokalizacji jest bardzo wysoka
• Można rozważyć leki zwiększające liczbę białych krwinek (takie jak Neulasta lub Neupogen), jeśli nie są jeszcze stosowane. Można również rozważyć zastosowanie profilaktycznych antybiotyków.

Immunoterapia (inhibitory punktów kontrolnych)

Obecnie nie wiadomo, w jaki sposób stosowanie inhibitorów punktów kontrolnych (takich jak Keytruda, Opdivo i Tecentriq) może wpływać na osoby, u których rozwinie się COVID-19. Ponieważ leki te mogą czasami powodować radykalną poprawę w przypadku niektórych zaawansowanych nowotworów, większość onkologów zaleca rozpoczęcie lub kontynuowanie leczenia. To powiedziawszy, w niektórych przypadkach mogą być podawane rzadziej.

Głównym problemem były potencjalne skutki uboczne inhibitorów punktów kontrolnych, które mogą obejmować zapalenie płuc (zapalenie płuc). Może to utrudnić odróżnienie działania niepożądanego od objawów COVID-19.

Inny rodzaj immunoterapii, terapia komórkami CAR-T, również doprowadził do znacznej poprawy u niektórych osób z rakiem, ale wiąże się z istotną immunosupresją. Oznacza to, że prawdopodobnie nie będzie zalecany podczas tej pandemii.

Badania kliniczne

Wiele badań klinicznych zakończyło lub zaprzestało przyjmowania pacjentów w świetle COVID-19. Ale istnieje kilka zaleceń dla osób, które biorą udział w tych badaniach, aby ułatwić kontynuację:

• Uzgodnienie z lokalnym pracownikiem służby zdrowia (aby uniknąć podróży), który może następnie przeprowadzić badania lub zorganizować skany lub badania krwi
• Wysyłanie leków pacjentom zamiast wydawania ich na miejscu w centrum przeprowadzającym badanie kliniczne
• Zmniejszenie częstotliwości laboratoriów i skanów

Jeśli bierzesz udział w badaniu klinicznym, warto porozmawiać z badaczem, aby ustalić, co zaleci, jeśli powinieneś rozwinąć się w COVID-19 i wymagać hospitalizacji. W przypadku wielu mniejszych badań lekarstwa mogą nie znajdować się w aptece, w której jesteś hospitalizowany, a większość z nich nie pozwala na przyniesienie własnego leku. W przypadku niektórych z tych leków brakujące dawki mogą spowodować utratę kontroli nad rozwojem raka, a po ponownym uruchomieniu nie będą tak skuteczne.

Wizyty bez leczenia

Wizyty osobiste w celu kontynuacji lub monitorowania leczenia mogą być opóźnione lub zmodyfikowane, aby zmniejszyć ryzyko narażenia na COVID-19. Na przykład pobieranie krwi, skanowanie i procedury bronchoskopii mogą zostać przesunięte. Opóźnienie dalszej opieki i testów w celu wykrycia nawrotu jest obecnie zalecane dla każdego, kto nie wykazuje objawów raka.

W przypadku tych, którzy mają port chemioterapii, American Society of Clinical Oncology stwierdza, że ​​między płukaniami może upłynąć do 12 tygodni.

W przypadku opóźnienia, kiedy rozpocznie się lub zostanie wznowione leczenie?

Głównym pytaniem, na które obecnie nie można odpowiedzieć, jest to, jak długo potrwa, zanim narażenie w klinikach i szpitalach będzie mniejszym problemem. Wiele osób borykających się z rakiem obawia się, że opóźnienia będą długotrwałe, a narażenie będzie istotnym ryzykiem, dopóki nie pojawi się szczepionka lub dowód odporności stada.

Niezwykle ważne jest, aby kontynuować komunikowanie się z lekarzem na temat tego, co może być najlepsze dla Ciebie jako osoby z konkretnym nowotworem. Brak komunikacji może dodatkowo zwiększyć niepokój życia z rakiem podczas pandemii. Na szczęście wielu onkologów i innych lekarzy zajmujących się chorymi na raka dostrzega tę potrzebę, a niektórzy próbowali faktycznie zwiększyć kontakt (telefoniczny lub online).

Słowo od Verywell

Radzenie sobie z obecną pandemią COVID-19, oprócz raka, może wydawać się podwójnym stresem. To powiedziawszy, niektóre z ograniczeń, do których opinia publiczna dopiero się dostosowuje (dystans społeczny, noszenie maski, unikanie osób z infekcjami) mogą być dla ciebie starym kapeluszem. Osoby, które przeżyły raka, często komentują w mediach społecznościowych, że ludzie w końcu rozumieją, jak żyli przez długi czas.

Jeśli musisz natychmiast rozpocząć leczenie, myślenie o potencjalnym narażeniu może być przerażające. Niektórzy ludzie odkryli, że skupienie się na leczeniu jako „przerwie” od pozostania w domu pomaga do pewnego stopnia. Jeśli będziesz opóźniać leczenie, pamiętaj, aby dokładnie omówić z lekarzem ryzyko i korzyści, aby wybór był dla Ciebie wygodny.