Przegląd zespołu Raynauda

Zespół Raynauda to stan, w którym palce, a czasami palce u nóg, stają się niebieskie i / lub białe po wystawieniu na zimno, a następnie jaskrawoczerwone po ogrzaniu. Objawy te - spowodowane zwężeniem małych naczyń krwionośnych w dłoniach lub stopach - mogą trwać od kilku sekund do godzin, ale najczęściej trwają około 15 minut.

Istnieją dwa typy: pierwotny zespół Raynauda (choroba Raynauda), który jest zwykle łagodny, i wtórny zespół Raynauda (objaw Raynauda), który może być cięższy.

Rodzaje

Zarówno pierwotny, jak i wtórny zespół Raynauda charakteryzuje się zwężeniem małych naczyń krwionośnych - zwykle po obu stronach ciała (obustronne) - co prowadzi do zmniejszonego przepływu krwi do palców, a czasem do palców rąk, czubka nosa, płatka ucha, skóry rzepka lub sutki.

Uważa się, że dotyka około 5 procent populacji w Stanach Zjednoczonych, Raynaud występuje częściej w chłodniejszym klimacie iu osób, które mają rodzinną historię choroby.

Zarówno pierwotny, jak i wtórny zespół Raynauda występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn i zwykle dotykają kobiety w wieku rozrodczym.

To zdjęcie zawiera treści, które niektóre osoby mogą uznać za graficzne lub niepokojące.

Pierwotna choroba Raynauda

Pierwotne Raynauda częściej występują u młodych kobiet niż wtórne Raynauda, ​​ze szczytową zachorowalnością w wieku od 15 do 25 lat. Pierwotne jest odróżnione od wtórnych Raynauda tym, że nie ma podstawowego schorzenia, ale niewielki procent osób zdiagnozowanych z pierwotnym Raynaudem rozwinie się później jeden z warunków leżących u podstaw wtórnej choroby (a diagnoza zostanie zmieniona).

Stan ten jest zwykle łagodny i można go kontrolować za pomocą samych środków stylu życia.

Wtórny fenomen Raynauda

Wtórny zespół Raynauda ma zwykle początek później niż stan pierwotny i jest powszechnie diagnozowany w wieku około 40 lat. Jest związany z wieloma przyczynami, takimi jak niedoczynność tarczycy, i może być cięższy. Oprócz środków związanych ze stylem życia mogą być potrzebne leki, a nawet zabiegi chirurgiczne, aby kontrolować objawy i zapobiegać powikłaniom.

Objawy i symptomy

Oznaki i objawy zespołu Raynauda mogą wahać się od ledwo wykrywalnych do tych, które znacznie ograniczają aktywność i wpływają na jakość życia danej osoby.

Palce (i u około 40 procent ludzi, palce u nóg) mogą stać się zimne i odrętwiałe, gdy przepływ krwi jest zmniejszony w wyniku skurczu naczyń (zwężenie naczyń krwionośnych).

Zwężenie naczyń: krok po kroku

1. Palce często wydają się białe (bladość).
2. Następnie palce nabierają niebieskawego wyglądu (sinica), ponieważ tkanki są pozbawione tlenu i składników odżywczych.
3. W miarę powrotu przepływu krwi palce u rąk i nóg mogą stać się jaskrawoczerwone (rubor).
4. Mogą wystąpić objawy mrowienia, obrzęku, a następnie bolesnego pulsowania (częściej w przypadku wtórnego zespołu Raynauda).

Objawy mogą obejmować tylko jeden lub więcej palców, chociaż rzadko dotykają kciuki. „Ataki wazospastyczne” mogą dotyczyć innych palców rąk i nóg niż poprzednie epizody. Może to również dotyczyć innych obszarów ciała.

Wyzwalacze

Epizody Raynauda nie zawsze są przewidywalne, ale istnieje kilka typowych wyzwalaczy, w tym:

• Wyjście na zewnątrz w niskich temperaturach
• Wkładanie rąk do zimnej wody
• Wkładanie rąk do zamrażarki
• Trzyma mrożonego drinka
• Wszelkiego rodzaju stres emocjonalny

Komplikacje

Dla większości ludzi zespół Raynauda jest uciążliwy i niewygodny, ale nie powoduje trwałych uszkodzeń. To powiedziawszy, a zwłaszcza w przypadku wtórnego Raynauda, ​​mogą wystąpić komplikacje. Mogą to być owrzodzenia skóry, które wolno goją się i blizny. W bardzo ciężkich przypadkach może rozwinąć się gangrena i prowadzić do utraty cyfr.

Przyczyny

Zwężenie naczyń kończyn jest normalną, ochronną reakcją na narażenie na zimno. To sposób, w jaki Twoje ciało utrzymuje ciepło w rdzeniu, gdzie znajdują się najważniejsze narządy.

W przypadku pierwotnego zespołu Raynauda zwężenie naczyń krwionośnych jest „ekstremalną” normalną reakcją na zimno. Chociaż mechanizm nie jest do końca poznany, uważa się, że gra „nadaktywny” współczulny układ nerwowy i te nerwy są albo nadwrażliwe w celu przeziębienia lub pobudzenia nadmiernego skurczu naczyń krwionośnych.

W przypadku wtórnego zjawiska Raynauda pogrubienie ścian naczyń krwionośnych lub inne zmiany mogą nasilać ten efekt. Istnieje kilka warunków, które są związane z wtórnymi objawami Raynauda. W przypadku niektórych z nich zjawisko Raynauda jest bardzo powszechne; na przykład 85% do 90% ludzi, którzy mają twardzinę skóry również doświadcza Raynauda. Nie jest to tak powszechne u innych.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka dla obu typów zespołu Raynauda obejmują:

• Płeć żeńska
• Wiek rozrodczy
• Zimny ​​klimat
• Historia rodzinna tego schorzenia
• Palenie

Podstawowe warunki wtórnego zjawiska Raynauda obejmują:

Choroby tkanki łącznej / choroby autoimmunologiczne

• Twardzina skóry
• Mieszana choroba tkanki łącznej
• Zapalenie skórno-mięśniowe
• Zapalenie wielomięśniowe
• Toczeń rumieniowaty układowy (toczeń lub SLE)
• Reumatyzm

Inne schorzenia

• Niedoczynność tarczycy
• Nadciśnienie płucne
• Fibromialgia i zespół chronicznego zmęczenia

Urazy / urazy

• Urazy lub operacja dłoni lub stóp
• Historia odmrożeń
• Powtarzające się narażenia w pracy, zwłaszcza w przypadku wibrujących narzędzi ręcznych, takich jak młoty pneumatyczne
• Inne powtarzalne czynności ręczne, takie jak gra na pianinie lub pisanie na klawiaturze
• Zespół cieśni nadgarstka

Leki

• Beta-blokery
• Niektóre leki stosowane w chemioterapii (cisplatyna, winblastyna, bleomycyna)
• Niektóre leki na migrenę (pochodne sporyszu i sumatryptan)
• Niektóre dostępne bez recepty preparaty na przeziębienie i alergie
• Leki na ADHD
• Leki zawierające estrogen
• Narkotyki

Toksyny

• Chlorek winylu

Diagnoza

Rozpoznanie zespołu Raynauda rozpoczyna się od dokładnej historii, w tym objawów, wyzwalaczy i czynników ryzyka choroby. Podczas gdy na początku objawy mogą sugerować pierwotny zespół Raynauda, ​​proces diagnostyczny może czasami ujawnić podstawowe choroby autoimmunologiczne (jest ich ponad 80 typów) związane z wtórnym zjawiskiem Raynauda.

Na przykład u około 30 procent osób ze sklerodermą zespół Raynauda jest pierwszym objawem choroby - i może być jedynym objawem od wielu lat.

Fizyczny egzamin

W przypadku pierwotnego Raynauda badanie fizyczne jest zwykle normalne, chyba że zostanie zaobserwowany atak Raynauda i widoczne są oznaki zwężenia naczyń. W przypadku wtórnego Raynauda badanie może ujawnić dowody na chorobę tkanki łącznej lub inne schorzenia.

Testy laboratoryjne

Testy laboratoryjne są wykonywane głównie w celu wyszukania podstawowych warunków. Test przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) często wykonywany, gdy podejrzewa się choroby autoimmunologiczne lub zaburzenia tkanki łącznej. W przypadku niektórych z tych chorób ludzie wytwarzają przeciwciała przeciwko jądrom ich własnych komórek, które pojawiają się ze specjalnym zabarwieniem.

Test sedymentacji erytrocytów (sed rate) lub test białka C-reaktywnego to niespecyficzne testy, które są miarą stanu zapalnego w organizmie. Można również wykonać testy czynności tarczycy.

Procedury

Istnieją dwie procedury, które można wykonać w gabinecie w celu oceny możliwego zespołu Raynauda:

• Kapilaroskopia paznokci: Badanie to polega na umieszczeniu kropli olejku u nasady paznokcia, a następnie zbadaniu tego obszaru pod mikroskopem. W przypadku chorób tkanki łącznej naczynia włosowate mogą mieć nieprawidłowy wygląd. Test ten może zatem być pomocny w rozróżnianiu pierwotnego i wtórnego zespołu Raynauda.
• Test stymulacji zimnem: W teście stymulacji zimnem czujniki ciepła są przyklejane do palców, a dłonie są następnie zanurzane w łaźni lodowo-wodnej. Urządzenie mierzy, jak szybko palce się nagrzewają i wracają do normalnej temperatury po wyjęciu z wody. W przypadku zespołu Raynauda odpowiedź jest powolna; powrót do normalnej temperatury może zająć 20 minut lub dłużej.

Kryteria diagnostyczne

Diagnoza zespołu Raynauda może wydawać się oczywista, ale nie można jej formalnie postawić, dopóki nie zostaną spełnione określone kryteria.

Kryteria diagnostyczne pierwotnego zespołu Raynauda obejmują:

• Epizody bladości (biel) lub sinicy (zasinienie) palców rąk lub nóg, które a) są wywoływane przez narażenie na zimno lub stres oraz b) występują przez co najmniej dwa lata
• Symetryczne zaangażowanie obu stron ciała (na przykład obu rąk)
• Brak powikłań, takich jak owrzodzenia skóry, blizny wżerowe lub zgorzel palców rąk i nóg
• Brak znanej przyczyny
• Normalne testy laboratoryjne na zapalenie (ujemny wynik ANA i normalna sedacja)
• Normalne wyniki w kapilaroskopii wału paznokciowego

Kryteria diagnostyczne wtórnego zjawiska Raynauda obejmują obecność co najmniej dwóch z następujących:

• Te same objawy, które występują w przypadku pierwotnych objawów Raynauda
• Nieprawidłowy wzór naczyń włosowatych wału paznokciowego
• Znany podstawowy stan
• Pozytywna ANA
• Dodatnia stopa sed
• Blizny, owrzodzenia lub zgorzel palców rąk i nóg

Diagnozy różnicowe

Istnieje wiele stanów, które mogą wyglądać podobnie do zespołu Raynauda, ​​ale różnią się mechanizmem objawów. Obejmują one:

• Choroba Buergera (zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń): ten stan występuje zwykle u mężczyzn, którzy palą; tętno w dłoni lub stopach może być zmniejszone lub nieobecne. (Kiedy zjawisko Raynauda występuje z chorobą Buergera, zwykle występuje tylko w jednej lub dwóch cyfrach).
• Zespoły nadmiernej lepkości (gęstej krwi), takie jak choroby mieloproliferacyjne i makroglobulinemia Waldenstroma.
• Dyskrazje krwi, takie jak krioglobulinemia ze szpiczakiem mnogim; zimno może powodować zlepianie się białek, czerwonych krwinek, płytek krwi itp.
• Miażdżyca tętnic: zwężenie lub zamknięcie tętnic kończyn (choroba naczyń obwodowych) może powodować objawy podobne do objawów Raynauda, ​​ale trwałe. Skrzepy, które odrywają się i przemieszczają do cyfr (zator), mogą również powodować niedrożność naczyń krwionośnych w palcach i śmierć tkanek.
• Akocyjanoza: W tym stanie niebieskawość cyfr jest raczej trwała niż tymczasowa.
• Zwężenie naczyń związane z narkotykami, na przykład w przypadku niektórych leków na migrenę, interferonu lub kokainy.
• Odruchowa dystrofia współczulna
• Pernio (odmrożenia)
• Erythromelalgia
• Livedo reticularis

Leczenie

Celem leczenia zespołu Raynauda jest zmniejszenie częstotliwości i nasilenia ataków oraz zapobieganie powikłaniom. Chociaż środki dotyczące stylu życia są często wystarczające, może być konieczne leczenie, zwłaszcza w przypadku wtórnego Raynauda.

Kluczowe znaczenie ma również optymalne leczenie choroby podstawowej we wtórnym zespole Raynauda. W stanach takich jak niedoczynność tarczycy, dokładne i optymalne leczenie tego schorzenia może znacznie złagodzić objawy, ponieważ zimne kończyny są również objawem niedostatecznie leczonej choroby tarczycy. W przypadku zaburzeń tkanki łącznej dokładne leczenie może zmniejszyć uszkodzenie naczyń krwionośnych, które może prowadzić do zjawiska Raynauda.

Środki dotyczące stylu życia

Środki związane ze stylem życia są głównym sposobem kontrolowania choroby u większości ludzi i obejmują unikanie czynników wyzwalających, które mogą spowodować atak.

Chroń się w niskich temperaturach

Chroń dłonie rękawiczkami lub rękawiczkami, a stopy grubymi skarpetami (niektórym osobom pomocne jest noszenie ich zarówno na zewnątrz, jak i do łóżka). Aby zapobiec zwężeniu naczyń krwionośnych kończyn, pamiętaj, aby również ogrzać rdzeń. Konieczne jest noszenie warstw odzieży, szalików, a zwłaszcza zakrywanie głowy (z kapeluszem zakrywającym płatki uszu), aby zapobiec utracie ciepła.

Pomocne może być używanie podgrzewaczy do rąk lub stóp na baterie lub na baterie, a także utrzymywanie ciepła w dłoniach, umieszczając je pod pachami i poruszając palcami. Jeśli mieszkasz w chłodniejszym klimacie, ogrzanie samochodu przed wyjściem z domu może zmniejszyć narażenie, a zainwestowanie w zdalny rozrusznik może się opłacić.

Szybko odpowiadaj na atak

Kiedy dojdzie do ataku, najlepiej wejść do środka. Nałóż ciepłą wodę, zanurzając dłonie i / lub stopy (w zależności od umiejscowienia objawów) pod kranem, umieszczając je w wannie lub mocząc w misce. Delikatnie masuj dłonie lub stopy.

Unikaj niektórych leków

Szereg leków może powodować skurcz naczyń krwionośnych i należy ich unikać. Obejmuje to unikanie dostępnych bez recepty preparatów na przeziębienie i alergie, które zawierają takie składniki, jak Sudafed (pseudoefedryna) i wiele innych.

Niektóre leki na receptę, takie jak doustne środki antykoncepcyjne (pigułki antykoncepcyjne), estrogenowa terapia zastępcza i beta-blokery (stosowane w chorobach serca lub nadciśnieniu), mogą u niektórych osób nasilać objawy.

Umiarkuj swoją dietę i zwiększ liczbę ćwiczeń

Pomocne jest ograniczenie spożycia alkoholu i kofeiny. Umiarkowane ćwiczenia mogą poprawić krążenie i mogą być korzystne.

Ćwicz zarządzanie stresem

Zarządzanie stresem jest ważne dla każdego, ale o wiele bardziej dla osób z zespołem Raynauda, ​​ponieważ emocje mogą prowadzić do ataków.

Przeglądaj dostosowania pracy

Jeśli Twoja praca wymaga przebywania na zewnątrz lub jeśli musisz podróżować w zimne dni, aby dostać się do pracy, porozmawiaj ze swoim lekarzem. Ustawa o niepełnosprawnościach dorosłych wymaga od pracodawców, którzy zatrudniają 15 lub więcej pracowników, zapewnienia „rozsądnych udogodnień” osobom z niektórymi schorzeniami. Istnieje wiele sposobów, w których może to pomóc, na przykład sprawdzenie możliwości pracy z domu w szczególności zimne dni.

Wprowadź zmiany w domu

Dla osób, które radzą sobie z Raynaudem, wyjęcie zimnej żywności z lodówki lub zamrażarki może przyspieszyć atak. Możesz chcieć trzymać parę rękawiczek w kuchni tylko w tym celu, a także w samochodzie na zakupy spożywcze.

Pilnowanie termostatu jest również kluczowe, ponieważ klimatyzacja jest częstym wyzwalaczem ataków. Problemem mogą być również zimne napoje, ale pomocne może być używanie izolowanych szklanek.

Rzuć palenie

Jeśli palisz, rzuć palenie, ponieważ palenie powoduje skurcz naczyń. Staraj się również unikać biernego palenia.

Chroń swoje ręce i stopy

Urazy dłoni lub stóp mogą zwiększać ryzyko powikłań Raynauda, ​​ponieważ gojenie się skaleczeń, zadrapań i siniaków może następować powoli. Noś buty zamiast chodzić boso. Jeśli dłonie lub stopy są suche, a zwłaszcza pęknięcia stóp, użyj dobrego balsamu lub maści nawilżającej, aby skóra była wilgotna. Unikaj także zbyt małych pierścionków, dopasowanych butów, obcisłych zegarków i wszystkiego, co ogranicza krążenie w dłoniach i stopach.

Leki

Leki mogą być stosowane, jeśli środki związane ze stylem życia są nieodpowiednie i są one najczęściej potrzebne osobom z wtórnym zespołem Raynauda. W przypadku niektórych osób leki mogą być potrzebne tylko podczas mroźnych zimowych miesięcy i można je odstawić latem.

Blokery kanału wapniowego, które działają rozszerzająco na naczynia krwionośne, są jednymi z najbezpieczniejszych i najbardziej pomocnych leków stosowanych w leczeniu Raynauda. Z tej kategorii, Procardia (nifedypina), Norvasc (amlodypina) i Cardizem lub Dilacor (diltiazem) wydają się być najskuteczniejsze i mogą zmniejszyć zarówno częstotliwość, jak i nasilenie ataków; formy o powolnym uwalnianiu często działają najlepiej. Blokery kanału wapniowego mogą działać najlepiej w przypadku pierwotnej choroby Raynauda, ​​a czasami wyższe dawki są bardziej skuteczne.

Oprócz blokerów kanału wapniowego, inne kategorie leków, które były skuteczne u przynajmniej niektórych osób, obejmują:

• Alfa-blokery, takie jak Minipress (prazosyna), Cardura (doksazosyna) i Hytrin (terazosin): Leki te zapobiegają działaniu hormonu, który obkurcza naczynia krwionośne.
• Blokery receptora angiotensyny, takie jak Cozaar lub Hyzaar (losartan), mogą zmniejszać nasilenie napadów.
• Inne leki sympatykolityczne, takie jak aldomet (metylodopa), izmelina (guanetydyna) i dibenzylina (fenoksybenzamina)
• Inhibitory fosfodiesterazy mogą rozszerzać żyły i łagodzić objawy. Przykłady obejmują Viagra (sildenafil), Cialis (tadalafil) i Levitra (wardenafil).
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak Prozac (fluoksetyna)
• Doustne prostaglandyny, takie jak Cytotec (mizoprostol): W przypadku ciężkich objawów Raynauda (takich jak wrzody i obawa przed amputacją) można zastosować IV Flolan (epoprostenol).
• Inhibitor receptora endoteliny Tracleer (bosentan) w połączeniu z lekiem Ventavis (iloprost) może być pomocny w przypadku ciężkich objawów Raynauda związanych z twardziną skóry.
• Łagodne leki rozrzedzające krew, takie jak aspiryna lub persantyna (dipirydamol), lub leki poprawiające przepływ czerwonych krwinek, takie jak Trental (pentoksyfilina)

Nitrogliceryna jest środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne i może być przydatna w przypadku wrzodów. Miejscowa nitrogliceryna (maść, pasta, żel lub plastry) może być pomocna dla tych, którzy wahają się przed codziennym przyjmowaniem leków. Recenzja 2018 wRheumatology Internationalstwierdzono, że większość badań wykazała, że ​​maść nitrogliceryna jest korzystna.

Jak wspomniano, istnieje wiele opcji, a jedna kategoria leczenia doustnego lub miejscowego może działać lepiej dla jednej osoby niż dla drugiej.

Jeśli masz wtórne objawy Raynauda, ​​niezbędne jest optymalne leczenie podstawowego stanu (takiego jak kontrola zaburzeń tkanki łącznej lub optymalne leczenie tarczycy), a leki mogą być tego częścią.

Procedury

Zabiegi są stosowane rzadziej niż leki i są najczęściej wybierane, gdy nic innego nie działa na objawy lub gdy pojawiają się powikłania, takie jak wrzody. Zabiegi te są ukierunkowane na nerwy współczulne. Dostępne opcje:

• Sympatektomia: Sympatektomia cyfrowa to zabieg chirurgiczny polegający na przecięciu nerwów współczulnych powodujących zwężenie naczyń krwionośnych. Jest stosowany głównie w przypadku wtórnego zespołu Raynauda. Sympatektomia szyjki macicy polega na przecięciu tych nerwów wyżej i jest bardziej skuteczna w przypadku pierwotnej choroby Raynauda. Efekt tych zabiegów może złagodzić objawy, ale poprawa często jest przejściowa.
• Zastrzyki: Miejscowe wstrzyknięcia botoksu, miejscowych środków znieczulających lub onabotulinumotoksyny typu A mogą przerwać sygnał nerwowy, który powoduje skurcz naczyń.

Medycyna komplementarna i alternatywna

Terapie umysłu i ciała, które zwalczają stres, pomagają niektórym ludziom zmniejszyć częstotliwość ataków Raynauda, ​​w tym:

• Medytacja lub modlitwa
• Joga
• Qigong
• Zdjęcia z przewodnikiem
• Biofeedback

W jednym małym koreańskim badaniu analizowano miłorząb dwuklapowy jako potencjalną alternatywną terapię, ale stwierdzono, że nie jest on tak pomocny w leczeniu objawów jak nifedypina. Oceniano inne suplementy diety i ziołowe, ale badania są wciąż młode.

Istnieją pewne wczesne dowody na to, że kwasy tłuszczowe i inne suplementy diety mogą być pomocne. Niacyna (witamina B3) rozszerza naczynia krwionośne (w przeciwieństwie do zwężenia naczyń, które prowadzi do objawów Raynauda), ale skutki uboczne, takie jak biegunka i zaczerwienienie, mogą ograniczać jej stosowanie.

Rokowanie

Rokowanie w zespole Raynauda zależy od tego, czy jest on pierwotny, czy wtórny, oraz od procesów leżących u podstaw tego ostatniego. Większość osób z łagodną postacią choroby radzi sobie bardzo dobrze, a powikłania są rzadkie.

Niektórzy ludzie uważają, że stan ten ustępuje samoistnie z czasem. Inni mogą mieć objawy, które stopniowo się pogarszają (takie jak poruszanie się na wszystkich palcach jednej ręki, a nie tylko na czubku palca). Dla innych z objawami Raynauda nie ma wyraźnego schematu postępu.

Korona

Radzenie sobie z zespołem Raynauda może być frustrujące, ponieważ może powodować znaczne ograniczenie działań w celu uniknięcia ataków. W przypadku wtórnego zjawiska Raynauda choroba podstawowa może również stanowić wyzwanie. Przyjmowanie aktywnej roli w opiece może pomóc Ci poczuć się bardziej odpowiedzialnym za swoją chorobę. Poświęć trochę czasu, aby dowiedzieć się o swojej chorobie. Polegaj na rodzinie i przyjaciołach o wsparcie.

W przypadku chorób, takich jak zespół Raynauda, ​​bardzo pomocne może być łączenie się z innymi, którzy również borykają się z chorobą. Organizacje takie jak Stowarzyszenie Raynauda zapewniają wsparcie i edukację dla wielu osób z tą chorobą.

Dla tych, którzy są aktywni w mediach społecznościowych, hashtag #Raynauds może pomóc Ci znaleźć innych, którzy mają podobne pytania i dowiedzieć się, co pomogło innym w radzeniu sobie. Dostępnych jest również kilka grup na Facebooku.

Słowo od Verywell

Dokładna diagnoza zespołu Raynauda jest ważna zarówno w kontrolowaniu objawów, jak i zapobieganiu powikłaniom. Ocena tego, co początkowo uważano za pierwotną chorobę Raynauda, ​​może również prowadzić do rozpoznania podstawowego stanu, który można następnie leczyć.

Jeśli zostałeś zdiagnozowany, zwracanie uwagi na szczegóły swoich objawów i ich wyzwalaczy jest nieocenione. Te wskazówki mogą pomóc Ci dowiedzieć się, które zmiany stylu życia mogą Ci najbardziej pomóc.