COVID-19 i Twoje ubezpieczenie zdrowotne

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Wszyscy myślą o pandemii COVID-19. W szczególności w Stanach Zjednoczonych istnieje zwiększona obawa o to, w jaki sposób plany ubezpieczenia zdrowotnego pokryją niezbędną opiekę medyczną. Ponieważ amerykański system opieki zdrowotnej składa się z mozaiki różnych planów zdrowotnych, nie ma jednej odpowiedzi na to pytanie. Możemy jednak przyjrzeć się niektórym z najczęstszych rodzajów ubezpieczenia, jakie mają ludzie, i odnieść się do zasad, które mają zastosowanie do tych planów.

Ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę

Prawie połowa Amerykanów uzyskuje ubezpieczenie zdrowotne od pracodawcy, które obejmują zarówno polisy dla małych grup, jak i dla dużych grup, a znaczna ich część, szczególnie w przypadku dużych grup, jest ubezpieczona na własny rachunek. Oznacza to, że pracodawca wykorzystuje własne pieniądze do pokrycia kosztów leczenia pracowników, w przeciwieństwie do wykupienia ubezpieczenia od firmy ubezpieczeniowej, a także oznacza, że ​​plany nie podlegają stanowym przepisom ubezpieczeniowym, ale są regulowane przez rząd federalny. Wcześniejsze

Przed połową marca 2020 r.regulacje ubezpieczeniowe dotyczące COVID-19 pochodziły ze stanów, więc miały zastosowanie tylko do planów w pełni ubezpieczonych (planów, w których firma ubezpieczeniowa, w przeciwieństwie do pracodawcy, pokrywa koszty roszczeń członków ). Jednak 17 marca rząd federalny uchwalił ustawę Families First Coronavirus Response Act (H.R.6201), która obejmuje szeroki zakres przepisów, w tym niektóre podstawowe wymagania dotyczące planów ubezpieczenia zdrowotnego podczas stanu wyjątkowego COVID-19. Ponieważ jest to prawo federalne, ma ono zastosowanie zarówno do planów samodzielnego ubezpieczenia, jak i planów pełnego ubezpieczenia, a także w szczególności do planów zdrowotnych objętych ustawą o przystępnej cenie (ACA).

Co robi H.R.6201?

Testowanie jest w pełni objęte - z zastrzeżeniami

Ustawa H.R.6201 wymaga, aby plany zdrowotne w pełni obejmowały testy COVID-19 bez udziału własnego, współpłacenia lub współubezpieczenia. Obejmuje to usługi laboratoryjne związane z badaniem, a także opłaty pobierane przez gabinet lekarski, przychodnię doraźnej opieki medycznej lub izbę przyjęć, w której pacjent jest badany. Prawo zabrania również w planach zdrowotnych wymogu uprzedniej zgody na testy COVID-19.

Warto jednak zauważyć, że testy niekoniecznie są łatwe do uzyskania lub nawet zalecane przez ekspertów, nawet jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa pokryje je w pełni bez uprzedniej zgody. lekarza i uznano za konieczne z medycznego punktu widzenia - w przeciwieństwie do rutynowych badań osób bezobjawowych.

Chociaż Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego prawie na pewno obejmie testy na obecność COVID-19, możesz bardzo dobrze stwierdzić, że test nie jest dostępny.

Leczenie jest częściowo lub w pełni pokryte, w zależności od Twojego planu

Jeśli masz COVID-19 i potrzebujesz pomocy medycznej, czy Twoje ubezpieczenie zdrowotne pokryje to? W większości przypadków odpowiedź brzmi tak. Ale ważne jest, aby zrozumieć, że „pokrycie” nie oznacza „pokrycia całego kosztu”. Prawie wszystkie plany ubezpieczeń zdrowotnych obejmują udział w kosztach w postaci odliczeń, współubezpieczeń i współubezpieczenia, a ustawodawstwo federalne dotyczące pandemii koronawirusa nie wymaga od ubezpieczycieli rezygnacji z udziału w kosztach leczenia COVID-19 (ustawa o bohaterach, HR6800, wymagałby tego; przeszedł przez Izbę w maju 2020 r., Ale nie awansował do Senatu).

Jednak wielu krajowych, regionalnych i lokalnych ubezpieczycieli zdrowotnych dobrowolnie rezygnuje z podziału kosztów leczenia COVID-19, co oznacza, że ​​pacjenci nie muszą płacić współpłacenia, odliczenia i współubezpieczenia, które musieliby zapłacić, gdyby potrzebowali leczenia. inna choroba. Niektórzy ubezpieczyciele rezygnują z podziału kosztów tylko na krótki czas (np. Tylko w przypadku zabiegów, które miały miejsce przed 1 czerwca 2020 r.), Podczas gdy inni przedłużyli ulgę w dzieleniu kosztów na jesień lub do końca roku. Wcześniejsze

Należy jednak pamiętać, że większość osób z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę jest objęta ubezpieczeniem własnym. Większość z tych planów zawiera umowę z prywatną firmą ubezpieczeniową w celu administrowania planem, ale roszczenia są opłacane przez pracodawcę. pieniądze (nie pieniądze ubezpieczyciela). Jeśli plan pracodawcy, który sam ubezpieczasz się, jest zarządzany przez ubezpieczyciela, który zgodził się zrezygnować z udziału w kosztach leczenia COVID-19, dotyczy to tylko Twojego ubezpieczenia, jeśli zdecyduje się na nie Twój pracodawca. Może to być mylące, zwłaszcza że osoby ubezpieczone samodzielnie ubezpieczenie zdrowotne często nie zdaje sobie sprawy z tego, że plan jest objęty ubezpieczeniem własnym, a na ich dowodzie ubezpieczeniowym widnieje nazwisko znanego ubezpieczyciela (pełniącego jedynie rolę administratora planu). W razie wątpliwości skontaktuj się z numerem obsługi klienta podanym na karcie ubezpieczeniowej i zapytaj, w jaki sposób koszty COVID-19 są pokrywane przez Twój plan.

Affordable Care Act i COVID-19

Większość leczenia, którego potrzebują ludzie z powodu COVID-19, będzie należeć do ogólnych kategorii podstawowych świadczeń zdrowotnych Ustawy o przystępnej opiece, które muszą być objęte wszystkimi indywidualnymi i małymi grupowymi planami zdrowotnymi bez praw nabytych, bez praw babci. Ale każdy stan definiuje własne specyficzne wymagania dotyczące podstawowych korzyści zdrowotnych, więc mogą istnieć pewne rodzaje leczenia, które nie są objęte ubezpieczeniem, w zależności od miejsca zamieszkania.

Plany zdrowotne dla dużych grup nie są wymagane, aby pokryć podstawowe świadczenia zdrowotne. „Duża grupa” oznacza 50 lub więcej pracowników w większości stanów, ale 100 lub więcej pracowników w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont. Aby zachować zgodność z mandatem pracodawcy ACA, plany dużych grup muszą zapewniać „znaczną ubezpieczenie „opieki szpitalnej i usług lekarskich, a zatem będzie miało tendencję do pokrycia większości opieki, której ludzie potrzebują w związku z COVID-19. Ponownie, należy pamiętać, że„ ochrona ”nie oznacza, że ​​płacą za całość– nadal będziesz musiał pokryć swoje udziały własne, zapłacić współubezpieczenie i współubezpieczenie zgodnie z warunkami twojego planu (ponownie, wielu ubezpieczycieli rezygnuje z tych kosztów przez część lub całość 2020 r., ale niekoniecznie ma to zastosowanie, jeśli twój plan jest ubezpieczony samodzielnie).

Jednak około 4% pracodawców zatrudniających ponad 200 pracowników (i 5% pracodawców zatrudniających ponad 5000 pracowników) decyduje się na oferowanie skąpych planów, mimo że grozi im za to potencjalna kara. Mandat pracodawcy miał wygasnąć. te skąpe plany „mini-med”, ale niektórzy pracodawcy nadal je oferują, szczególnie pracownikom o niższych wynagrodzeniach w branżach o dużej rotacji. Plany te mogą mieć absurdalnie niskie ograniczenia świadczeń, takie jak limit 10 000 USD na łączne roszczenia, pokrycie tylko wizyt w biurze, brak świadczeń na receptę itp.

Niestety, chociaż te skąpe plany są uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie (po prostu dlatego, że są oferowane przez pracodawcę), nie byłyby zbyt przydatne pod względem faktycznego zapewnienia ochrony przed COVID-19 (lub jakimkolwiek innym poważnym stanem zdrowia). Jeśli Twój pracodawca oferuje jeden z tych planów, możesz go odrzucić i zapisać się do planu za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w Twoim stanie. A ponieważ te plany nie zapewniają wartości minimalnej, możesz również kwalifikować się do dopłaty do premii w zamian, jeśli kwalifikujesz się na podstawie dochodu gospodarstwa domowego.

Otwarta rejestracja do planów zdrowotnych 2020 dobiegła końca, ale większość stanów, które prowadzą własne giełdy, otworzyła specjalne okresy zapisów z powodu pandemii COVID-19 (większość z nich już się zakończyła, chociaż kilka nadal trwa od czerwca 2020 r.) Osoby, które biorą udział w różnych zawodach kwalifikacyjnych, mogą w połowie roku zapisać się do ubezpieczenia zgodnego z ACA. Jeśli plan oferowany przez twojego pracodawcę to mini-med i uniknąłeś zapisania się do niego ze względu na minimalne ubezpieczenie, możesz rozważyć zapisanie się do planu zgodnego z ACA, jeśli jest taka możliwość.

Indywidualne (nie grupowe) ubezpieczenie zdrowotne

Jeśli kupujesz własne ubezpieczenie zdrowotne, na giełdzie lub poza giełdą, masz indywidualne ubezpieczenie rynkowe. H.R.6201 ma zastosowanie do wszystkich indywidualnych planów rynkowych, a wiele stanów wydało podobne zasady, które mają również zastosowanie do tych planów.

Wszystkie indywidualne główne plany medyczne, w tym plany nabytych i odziedziczonych, będą obejmować COVID-19testowaniebez udziału w kosztach, chociaż mogą nakładać ograniczenia, takie jak wymaganie od dostawcy usług medycznych zamówienia badania. Może się okazać, że będziesz musiał zapłacić odliczenie, współpłacenie i współubezpieczenie, jeśli będziesz tego potrzebowaćleczeniew przypadku COVID-19, chociaż wielu ubezpieczycieli zdecydowało się zrezygnować z tych kosztów, przynajmniej tymczasowo.

Kilka stanów wystąpiło, aby wymagać regulowanych przez stan planów zdrowotnych obejmujących leczenie COVID-19, zwłaszcza wizyty telezdrowia, bez podziału kosztów, a zasady te dotyczą indywidualnych głównych planów medycznych, a także w pełni ubezpieczonych planów sponsorowanych przez pracodawcę .

• Nowy Meksyk wymaga, aby plany zdrowotne regulowane przez stan (w tym w pełni ubezpieczone plany finansowane przez pracodawcę) obejmowały „usługi medyczne” związane z COVID-19, zapaleniem płuc i grypą, bez podziału kosztów. stany ustaliły, że wymagają zerowego udziału w kosztach testów, a czasem telezdrowia związanych z COVID-19.
• Vermont wymaga, aby plany zdrowotne regulowane przez stan zrzekły się podziału kosztów za leczenie COVID-19.
• Massachusetts wymaga, aby plany ubezpieczeniowe regulowane przez stan obejmowały leczenie COVID-19 bez podziału kosztów, jeśli odbywa się ono w gabinecie lekarskim, klinice pilnej opieki lub na izbie przyjęć, chociaż przestają wymagać od ubezpieczycieli rezygnacji z podziału kosztów leczenia szpitalnego .

ACA wymaga, aby prawie wszystkie plany zdrowotne ograniczały maksymalne koszty bieżące dla objętych usługami w sieci (ten wymóg dotyczy wszystkich planów z wyjątkiem planów objętych prawami własności, planów objętych prawami własności i planów, które w ogóle nie są regulowane przez ACA). W 2020 r. Maksymalna kwota z własnej kieszeni dla jednej osoby wynosi 8150 USD. Tak długo, jak Twoja opieka jest uznawana za niezbędną z medycznego punktu widzenia, objęta zasadami planu, świadczona w sieci i przestrzegasz wszelkich zasad dotyczących uprzedniej autoryzacji. plan ma, Twoje bieżące koszty nie przekroczą tej kwoty.

I znowu wielu ubezpieczycieli, którzy oferują indywidualne plany rynkowe, zdecydowało się zrzec się odliczeń, współubezpieczeń i współubezpieczeń członków w związku z leczeniem COVID-19. Jest więc możliwe, że możesz nic nie być winien, jeśli w końcu będziesz potrzebować leczenia z powodu COVID-19. Ponieważ nie ma jednolitego wymogu federalnego, szczegóły będą się różnić w zależności od tego, gdzie mieszkasz i jakiego ubezpieczyciela zdrowotnego używasz.

9 najlepszych programów terapeutycznych online Wypróbowaliśmy, przetestowaliśmy i napisaliśmy bezstronne recenzje najlepszych programów terapeutycznych online, w tym Talkspace, Betterhelp i Regain.

Plany, które nie są regulowane przez ACA lub nieubezpieczone

Jeśli Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie jest regulowane przez ACA, Twoje ubezpieczenie na badania i leczenie COVID-19 prawdopodobnie nie będzie regulowane, a nawet w ogóle nie będzie objęte. Plany te obejmują:

• Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne
• Plany odszkodowań stałych
• Plany chorób krytycznych
• Dodatki od wypadków
• Inne formy dodatkowego ubezpieczenia
• Plany ministerstwa dotyczące dzielenia się opieką zdrowotną

Wiele z tych rodzajów ubezpieczenia nie służy jako jedyny plan zdrowotny. I chociaż inne są z pewnością sprzedawane jako odpowiednie, samodzielne usługi, często mają one jaskrawe dziury, które stają się widoczne w przypadku poważnej sytuacji medycznej. Żaden z tych planów nie jest uważany za minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia, co oznacza, że ​​technicznie rzecz biorąc, jesteś uważany za nieubezpieczonego, jeśli używasz jednego lub więcej z tych planów samodzielnie.

Jeśli wykupiłeś ubezpieczenie od 2014 r., A ubezpieczyciel korzystał z ubezpieczenia medycznego (tj. Pytał cię o historię twojego zdrowia, kiedy składałeś wniosek), jest to czerwona flaga, że ​​twój plan nie jest regulowany przez ACA. Będziesz chciał dokładnie sprawdzić szczegóły swojej polityki, aby zobaczyć, w jaki sposób usługi związane z COVID-19 są objęte planem, ponieważ będą się znacznie różnić w zależności od planu.

Co możesz zrobić

Jeśli obawiasz się, że Twoje ubezpieczenie może nie być wystarczające, sprawdź, czy specjalny okres zapisów związany z pandemią COVID-19 jest dostępny za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w Twoim stanie (są one nadal dostępne w pięciu stanach i DC od dnia Czerwiec 2020). Te specjalne okresy rejestracji pozwalają tylko nieubezpieczonym mieszkańcom na wykupienie ubezpieczenia (tj. Osoby, które już mają ubezpieczenie, nie mogą wykorzystać tego jako okazji do przejścia na inny plan), ale należy pamiętać, że jeśli posiadany plan nie jest minimalny, niezbędny ubezpieczenie, technicznie rzecz biorąc, jesteś uważany za nieubezpieczonego i kwalifikowałbyś się do skorzystania ze specjalnego okresu rejestracji związanego z pandemią COVID-19, jeśli taka jest dostępna w Twoim stanie.

H.R.6201 umożliwia również stanom korzystanie z ich programów Medicaid w celu pokrycia badań COVID-19 (ale nie leczenia) dla nieubezpieczonych rezydentów. Ustawodawstwo przeznacza 1 miliard dolarów z funduszy federalnych na zwrot kosztów badań na obecność COVID-19 u nieubezpieczonych pacjentów dla dostawców usług medycznych. Jeśli jednak jesteś nieubezpieczony i będziesz potrzebować rozległej opieki medycznej w związku z COVID-19, koszty kieszonkowe będą prawdopodobnie znaczne. Dlatego tak ważne jest, aby zarejestrować się w ubezpieczeniu tak szybko, jak to możliwe, jeśli kwalifikujesz się do specjalnego okresu rejestracji (jeśli nie, będziesz musiał poczekać do jesieni, aby zarejestrować się w planie na 2021 r., Lub zapisać się do planu pracodawcy, jeśli oferuje on opcję wcześniejszej otwartej rejestracji; aby zaradzić pandemii COVID-19, IRS zezwala - ale nie wymaga - pracodawcom na zezwalanie na rejestracje w połowie roku, wypisywanie się i zmiany planu).

Nowy Meksyk otworzył swoją państwową pulę wysokiego ryzyka dla nieubezpieczonych mieszkańców, którzy podejrzewają, że mogą mieć COVID-19 i nie mają innej alternatywy dla ubezpieczenia zdrowotnego. Stosunkowo niewiele stanów nadal ma operacyjne pule wysokiego ryzyka, ale jest to opcję, z której mogą skorzystać, jeśli to zrobią.

Stany robiące wyjątki dla nieuregulowanych planów

• Wymagania dotyczące COVID-19 stanu Waszyngton dla ubezpieczycieli zdrowotnych mają zastosowanie do krótkoterminowych planów zdrowotnych, więc plany krótkoterminowe w Waszyngtonie muszą obejmować testy COVID-19 bez podziału kosztów i nie mogą nakładać wymogów dotyczących uprzedniej zgody na testy COVID-19 lub leczenie.
• Luizjana wymaga od wszystkich regulowanych przez stan planów zdrowotnych, w tym krótkoterminowych planów zdrowotnych, powstrzymania się od anulowania polis w okresie nagłym i wymaga od ubezpieczycieli przedłużenia - bez ubezpieczenia medycznego - krótkoterminowych polis, które można odnowić (nie wszystkie krótkie -termowe kwalifikują się do odnowienia, ale te, które muszą mieć możliwość odnowienia bez zmian w okresie awaryjnym COVID-19).

Medicare i Medicaid

Gdy stało się jasne, że COVID-19 staje się poważnym problemem w USA, Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) wydało nowe wytyczne dla prywatnych ubezpieczycieli, którzy oferują plany Medicare Advantage, plany części D i plany Medicare-Medicaid. Rozporządzenie pomaga zwiększyć dostęp do usług telezdrowia, rozluźnić sieć dostawców i wymagania dotyczące skierowań, a także ułatwić beneficjentom uzyskanie odpowiedniej podaży niezbędnych leków na receptę.

HR6201 zapewnił dodatkowe bezpieczeństwo milionom Amerykanów objętych Medicare, Medicaid i CHIP, wymagając, aby te programy obejmowały badania COVID-19 bez udziału w kosztach. Zasady te mają zastosowanie do prywatnych planów opieki Medicare Advantage i Medicaid, jak jak również tradycyjne programy opłat za usługi, które są prowadzone przez rządy stanowe i federalne.

Ale tak jak w przypadku innych rodzajów ubezpieczenia zdrowotnego, koszty leczenia COVID-19 z własnej kieszeni (w przeciwieństwie do samych testów) będą się różnić w zależności od posiadanego planu. Wielu ubezpieczycieli Medicare Advantage rezygnuje z podziału kosztów związanych z leczeniem COVID-19, przynajmniej tymczasowo. Wielu beneficjentów Original Medicare ma dodatkowe ubezpieczenie - z Medicaid, planu Medigap lub planu sponsorowanego przez pracodawcę - które opłacą część lub wszystkie ich koszty z własnej kieszeni.

Słowo od Verywell

Pandemia COVID-19 to niezbadane terytorium dla wszystkich, w tym dla ubezpieczycieli zdrowotnych, dostawców usług medycznych oraz agencji stanowych i federalnych nadzorujących nasz system opieki zdrowotnej. Sytuacja szybko się zmienia, wraz z nowymi regulacjami i przepisami wydawanymi przez stany i rząd federalny. Jeśli nie masz ubezpieczenia zdrowotnego, upewnij się, że rozumiesz, czy możesz kwalifikować się do specjalnego okresu zapisów, podczas którego możesz zapisać się do wykupionego samodzielnie planu lub zapisać się do planu oferowanego przez pracodawcę.

Jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne, upewnij się, że rozumiesz, jak to działa: Jakie są kwoty bieżące? Czy ubezpieczyciel rezygnuje z udziału własnego, współubezpieczenia i współubezpieczenia w związku z leczeniem COVID-19? Jak działa uprzednia autoryzacja? Jakie usługi telezdrowia są dostępne? Którzy lekarze i szpitale są w sieci? Są to wszystkie rzeczy, które chcesz zrozumieć, będąc zdrowym, w przeciwieństwie do próbowania ich rozgryźć, jednocześnie poruszając się po strachu zdrowotnym.