Kody ubezpieczeniowe są używane w ramach planu opieki zdrowotnej do podejmowania decyzji o wysokości zapłaty lekarzowi i innym podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną. Zazwyczaj kody te znajdują się na Wyjaśnieniu świadczeń i rachunkach za usługi medyczne.
DNY59 / E + / Getty ImagesWyjaśnienie świadczeń (EOB) to formularz lub dokument, który może zostać przesłany przez firmę ubezpieczeniową kilka tygodni lub miesięcy po skorzystaniu z usługi medycznej opłaconej przez firmę ubezpieczeniową.
Twój EOB to okno do historii Twoich rachunków medycznych. Przejrzyj ją uważnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś fakturowaną usługę, kwota otrzymana przez lekarza i Twój udział są prawidłowe, a Twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.
Znaczenie kodów ubezpieczeniowych
EOB, formularze roszczeń ubezpieczeniowych i rachunki medyczne od lekarza lub szpitala mogą być trudne do zrozumienia ze względu na użycie kodów do opisania wykonanych usług i diagnozy. Kody te są często używane zamiast zwykłego języka angielskiego i może Ci się przydać zapoznanie się z tymi kodami, zwłaszcza jeśli masz jeden lub więcej chronicznych problemów zdrowotnych.
Na przykład miliony Amerykanów chorują na cukrzycę typu 2 oraz wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu. Ta grupa ludzi prawdopodobnie będzie miała więcej usług zdrowotnych niż przeciętny Amerykanin i dlatego będzie musiała przeglądać więcej EOB i rachunków medycznych.
Systemy kodowania
Plany zdrowotne, firmy wystawiające rachunki medyczne i dostawcy opieki zdrowotnej używają trzech różnych systemów kodowania. Kody te zostały opracowane w celu zapewnienia spójnego i niezawodnego sposobu rozpatrywania roszczeń od świadczeniodawców i opłacania świadczeń zdrowotnych przez towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych.
Aktualna terminologia proceduralna
Aktualne kody terminologii proceduralnej (CPT) są używane przez lekarzy do opisywania świadczonych przez nich usług. Twój lekarz nie otrzyma wynagrodzenia z twojego planu zdrowotnego, chyba że kod CPT jest wymieniony w formularzu wniosku.
Kody CPT są opracowywane i aktualizowane przez American Medical Association (AMA). Niestety AMA nie zapewnia otwartego dostępu do kodów CPT. Podmioty wystawiające rachunki medyczne, które używają kodów, muszą zakupić książki z kodami lub dostęp online do kodów od AMA.
Witryna AMA umożliwia wyszukanie kodu lub nazwy procedury, jednak organizacja ogranicza Cię do nie więcej niż pięciu wyszukiwań dziennie (musisz założyć konto i zalogować się, aby móc korzystać z wyszukiwania funkcja).
Ponadto lekarz może mieć przy sobie arkusz (zwany formularzem spotkania lub „superbill”), który zawiera listę najczęściej stosowanych CPT i kodów diagnostycznych stosowanych w jej gabinecie. Twój gabinet lekarski może Ci udostępnić ten formularz.
Oto kilka przykładów kodów CPT:
- 99201: Wizyta w gabinecie lub innej ambulatoryjnej ocenie i leczeniu nowego pacjenta
- 93000: elektrokardiogram
- 36415: Pobieranie krwi żylnej przez nakłucie żyły (pobieranie krwi)
System kodowania wspólnych procedur w opiece zdrowotnej
System kodowania wspólnych procedur opieki zdrowotnej (HCPCS) to system kodowania stosowany przez Medicare. Kody poziomu I HCPCS są takie same, jak kody CPT z Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego.
Medicare utrzymuje również zestaw kodów znanych jako HCPCS Level II. Kody te służą do identyfikacji produktów, materiałów eksploatacyjnych i usług nieuwzględnionych w kodach CPT, takich jak usługi pogotowia ratunkowego i trwały sprzęt medyczny (wózki inwalidzkie i łóżka szpitalne), protezy, ortezy i materiały używane poza gabinetem lekarskim.
Oto kilka przykładów kodów HCPCS poziomu II:
- L4386: Szyna do chodzenia
- E0605: Parownik
- E0455: Namiot tlenowy
Centers for Medicare i Medicaid Services prowadzi stronę internetową, na której zaktualizowane informacje o kodach HCPCS są publicznie dostępne.
Międzynarodowa klasyfikacja chorób
Trzecim systemem kodowania jest Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób lub kody ICD. Kody te, opracowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), określają stan zdrowia lub diagnozę.
Kody ICD są często używane w połączeniu z kodami CPT, aby upewnić się, że Twój stan zdrowia i otrzymane usługi są zgodne. Na przykład, jeśli zdiagnozowano zapalenie oskrzeli i lekarz zlecił prześwietlenie kostki, jest prawdopodobne, że zdjęcie rentgenowskie nie zostanie opłacone, ponieważ nie jest związane z zapaleniem oskrzeli. Jednak prześwietlenie klatki piersiowej jest właściwe i byłoby refundowane.
Oto kilka przykładów kodów ICD-10:
- E66.0: Otyłość spowodowana nadmiarem kalorii
- F32.0: Łagodna depresja
- S93.4: Skręcona kostka
Pełna lista kodów diagnostycznych (znanych jako ICD-10) jest dostępna do pobrania ze strony internetowej CMS, a ICD10data.com sprawia, że wyszukiwanie różnych kodów jest dość proste.
Stany Zjednoczone przeszły z kodów ICD-9 na ICD-10 w 2015 roku, ale reszta nowoczesnych systemów opieki zdrowotnej na świecie wdrożyła ICD-10 wiele lat wcześniej. Kody CPT są nadal używane w połączeniu z kodami ICD-10 (oba pojawiają się na oświadczeniach medycznych), ponieważ kody CPT służą do fakturowania, podczas gdy kody ICD-10 służą do dokumentowania diagnoz.
Błędy w kodowaniu
Korzystanie z tych trzech systemów kodowania może być uciążliwe dla praktykującego lekarza i zapracowanego personelu szpitala i łatwo jest zrozumieć, dlaczego zdarzają się błędy w kodowaniu. Ponieważ Twój plan zdrowotny wykorzystuje kody do podejmowania decyzji o tym, ile zapłacić lekarzowi i innym pracownikom służby zdrowia, błędy mogą Cię kosztować.
Niewłaściwy kod może oznaczać Cię schorzeniem związanym ze stanem zdrowia, którego nie masz (nadal istnieją obawy, że istniejące wcześniej schorzenia mogą ponownie stać się przeszkodą w uzyskaniu ubezpieczenia zdrowotnego w ramach reform GOP), spowodować nadpłatę dla Twojego lekarza i potencjalnie zwiększy twoje wydatki z własnej kieszeni, lub twój plan zdrowotny może odrzucić twoje roszczenie i nic nie zapłacić.
Twój lekarz, izba przyjęć lub szpital mogą błędnie zakodować otrzymane usługi, kodując błędną diagnozę lub niewłaściwe procedury. Nawet proste błędy typograficzne mogą mieć poważne konsekwencje.
Przykład błędu kodowania
Doug M. upadł podczas biegania. Z powodu bólu kostki udał się na miejscową izbę przyjęć. Po prześwietleniu kostki lekarz na ostrym dyżurze zdiagnozował skręconą kostkę i odesłał Douga do domu, aby odpoczął.
Kilka tygodni później Doug dostał ze szpitala rachunek na ponad 500 dolarów za prześwietlenie stawu skokowego. Kiedy przybył jego EOB, zauważył, że jego plan zdrowotny zaprzeczył roszczeniu o rentgen.
Doug nazwał swój plan zdrowotny. Zajęło trochę czasu, aby poprawić błąd popełniony przez księgowego na izbie przyjęć. Przypadkowo umieściła niewłaściwy numer w kodzie diagnostycznym Douga, zmieniając S93.4 (skręcona kostka) na S53.4 (zwichnięty łokieć).
Plan zdrowotny Douga odrzucił roszczenie, ponieważ prześwietlenie kostki nie jest testem wykonywanym, gdy ktoś ma kontuzję łokcia.
Słowo od Verywell
Proces wypełniania i zgłaszania roszczenia medycznego składa się z kilku etapów. Po drodze ludzie i komputery zaangażowane w ten proces mogą popełniać błędy. Jeśli Twoje roszczenie zostało odrzucone, nie wahaj się zadzwonić zarówno do gabinetu lekarskiego, jak i do swojego planu zdrowotnego.
