Wybór - i korzystanie - z ubezpieczenia zdrowotnego może być kłopotliwe. Niezależnie od tego, czy jesteś już ubezpieczony, czy szukasz ubezpieczenia zdrowotnego, możesz mieć trudności ze zrozumieniem warunków swojego planu lub tych, które rozważasz.
Joe Raedle / Getty ImagesJakie warunki, procedury i testy medyczne są objęte? Jakie są szczegóły finansowe? Jakie są możliwości wyboru lekarzy?
Nie jesteś sam. Szczegóły planów ubezpieczenia zdrowotnego mogą wydawać się niepotrzebnie skomplikowane, ale ważne jest, aby je zrozumieć, zwłaszcza przed wyborem. W ten sposób w przypadku nagłej choroby lub sytuacji kryzysowej nie będziesz próbować tłumaczyć szczegółów swojego ubezpieczenia w momencie, który jest już wystarczająco trudny.
Źródła informacji o ubezpieczeniach zdrowotnych
Według raportu United States Census Bureau z 2019 r. Ponad 91% Amerykanów ma ubezpieczenie zdrowotne. Mniej więcej połowa ubezpiecza się od pracodawcy. Około jedna trzecia populacji USA jest objęta ubezpieczeniem Medicaid lub Medicare.
Około 6% ma ubezpieczenie zakupione na rynku ubezpieczeń zdrowotnych (wymiana) lub w ramach planu pozagiełdowego (główne ubezpieczenie medyczne zakupione bezpośrednio od firmy ubezpieczeniowej, która jest zgodna z ustawą o przystępnej cenie).
Bez względu na to, skąd pochodzi Twoje ubezpieczenie, dostępne są zasoby, które pomogą Ci wybrać najlepszy plan dla Ciebie i Twojej rodziny, zakończyć proces rejestracji i skorzystać z ubezpieczenia zdrowotnego, kiedy go potrzebujesz.
Jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne poprzez pracę, skontaktuj się z działem kadr w swojej firmie. Nie wstydź się zadawać tylu pytań, ile potrzeba: zadaniem tego działu jest pomoc w zrozumieniu opcji planu zdrowotnego, które są częścią twoich świadczeń.
Jeśli pracujesz dla małej firmy, która nie ma zespołu kadrowego, masz kilka źródeł informacji, do których możesz się zwrócić:
- Przewoźnik ubezpieczenia zdrowotnego
- Pośrednik, który pomógł Twojemu pracodawcy wybrać zakres ubezpieczenia (poproś swojego przełożonego o pokierowanie)
- Kantor wymiany ubezpieczeń zdrowotnych dla małych firm w Twoim stanie
- Zewnętrzna firma zajmująca się płacami / świadczeniami pracodawcy, jeśli taka istnieje
Jeśli kupujesz ubezpieczenie na własną rękę (na przykład dlatego, że jesteś samozatrudniony), brokerzy są dostępni, aby pomóc Ci bezpłatnie przez Internet, telefon lub osobiście. Mogą pomóc Ci porównać plany zarówno na giełdzie, jak i poza nią.
Jeśli wiesz, że chcesz zapisać się na giełdę ubezpieczeń zdrowotnych, możesz skorzystać z pomocy nawigatorów i certyfikowanych doradców.
Wskazówka dotycząca wyszukiwania w Marketplace
Aby znaleźć giełdę w swoim stanie, wejdź na Healthcare.gov i wybierz swój stan. Jeśli jesteś w stanie, który ma własną giełdę, zostaniesz przekierowany do tej witryny.
W przypadku Medicaid lub Children's Health Insurance Program (CHIP), Twoja agencja stanowa może pomóc Ci zrozumieć, czy Ty lub Twoja rodzina kwalifikujecie się do jakichkolwiek świadczeń i jakie one są, a także pomóc w rejestracji. W wielu przypadkach możesz również zapisać się do Medicaid lub CHIP za pośrednictwem stanowej wymiany ubezpieczenia zdrowotnego.
Jeśli kwalifikujesz się do Medicare, możesz skorzystać z programu pomocy w ramach stanowego ubezpieczenia zdrowotnego jako źródła. Istnieją również brokerzy w całym kraju, którzy pomagają beneficjentom zapisać się do planów Medicare Advantage, planów recept na część D oraz dodatkowego ubezpieczenia Medigap dla Original Medicare.
Ważenie opcji
W niektórych przypadkach opcje planu ubezpieczenia są ograniczone (na przykład jeśli pracodawca oferuje tylko jedną opcję). Ale większość ludzi ma kilka możliwości.
Twój pracodawca może oferować szereg planów z różnymi poziomami ubezpieczenia i miesięcznymi składkami. Jeśli kupujesz własne ubezpieczenie zdrowotne, możesz wybrać dowolny plan dostępny na indywidualnym rynku w Twojej okolicy (na giełdzie lub poza nią, chociaż dopłaty do składek są dostępne tylko na giełdzie).
Jeśli kwalifikujesz się do zapisania się do Medicare, będziesz mieć możliwość wyboru planu Medicare Advantage lub pozostania przy oryginalnym Medicare i uzupełnienia go o receptę Medigap i Część D (są kraje, w których plany Medicare Advantage nie są dostępne ).
W przypadku wszystkich rodzajów ubezpieczenia innych niż Medicaid / CHIP obowiązują roczne otwarte okresy zapisów. Specjalne okresy zapisów są jednak dostępne, jeśli doświadczasz pewnych kwalifikujących się zdarzeń życiowych, takich jak mimowolna utrata ubezpieczenia lub małżeństwo.
Nie ma jednego uniwersalnego ubezpieczenia zdrowotnego. Plan, który będzie dla Ciebie najlepszy, zależy od wielu czynników:
Czy masz już istniejący stan?
Dzięki ustawie o przystępnej cenie żaden ubezpieczyciel nie może odtrącić kogoś z powodu przewlekłej choroby lub innego problemu zdrowotnego, gdy występuje o ubezpieczenie (praktyka zwana ubezpieczeniem medycznym), chociaż plany Medigap mogą być ubezpieczone medycznie pod pewnymi warunkami.
Jeśli jednak masz wcześniej istniejący stan, będziesz chciał rozważyć, czego potrzebujesz z ubezpieczenia, aby nim zarządzać, ponieważ świadczenia, wydatki z własnej kieszeni, ubezpieczone leki na receptę i sieć dostawców różnią się znacznie od jednego plan do innego.
Jeden plan czy dwa?
Jeśli jeden z członków Twojej rodziny cierpi na wcześniejszą chorobę lub spodziewa się znacznych wydatków medycznych w nadchodzącym roku, rozważ zapisanie rodziny do oddzielnych planów, z bardziej rozbudowanym ubezpieczeniem dla osoby, która będzie potrzebować więcej opieki zdrowotnej w ciągu roku.
Czy bierzesz jakieś leki na receptę?
Pamiętaj, aby sprawdzić formularze (listy leków) planów zdrowotnych, które rozważasz. Plany zdrowotne dzielą objęte leki na kategorie, ogólnie oznaczone jako Poziom 1, Poziom 2, Poziom 3 i Poziom 4 (czasami jest też Poziom 5). Może się okazać, że jeden plan obejmuje twoje leki po niższej cenie niż inny - lub że niektóre plany w ogóle nie obejmują twoich leków.
Narkotyki na poziomie 1 są najtańsze, podczas gdy te na poziomie 4 lub 5 to głównie narkotyki specjalistyczne. Narkotyki z Poziomu 4 i 5 są generalnie objęte współubezpieczeniem (płacisz pewien procent kosztu), w przeciwieństwie do dopłaty ryczałtowej.
Biorąc pod uwagę wysoką cenę na lekach specjalistycznych, niektórzy ludzie osiągają maksimum z kieszeni swojego planu na bardzo wczesnym etapie roku, jeśli potrzebują drogich leków poziomu 4 lub 5. Niektóre stany wprowadziły jednak ograniczenia kosztów leczenia lekarstw specjalistycznych.
Jeśli zapisujesz się do Medicare, możesz skorzystać z narzędzia wyszukiwania planów Medicare podczas pierwszej rejestracji i każdego roku podczas otwartej rejestracji. Pozwoli Ci to wprowadzić swoje recepty i pomoże Ci określić, który plan będzie dla Ciebie najlepszy.
Czy chcesz opiekować się konkretnym dostawcą?
Sieci dostawców różnią się w zależności od operatora, więc porównaj listy dostawców dla różnych planów, które rozważasz. Jeśli Twój dostawca nie jest w sieci, nadal możesz korzystać z tego dostawcy, ale z wyższymi kosztami z własnej kieszeni lub możesz nie mieć żadnego zasięgu poza siecią.
W niektórych przypadkach musisz zdecydować, czy utrzymanie obecnego dostawcy jest warte płacenia wyższych składek na ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli nie masz szczególnie ugruntowanej relacji z konkretnym lekarzem, może się okazać, że wybór planu z wąską siecią może skutkować niższymi składkami.
Czy spodziewasz się wkrótce kosztownej opieki medycznej?
Jeśli wiesz, na przykład, że Ty lub członek rodziny objęty ubezpieczeniem będziesz mieć operację lub planujesz mieć dziecko, może być sensowne płacenie wyższych składek w zamian za plan z niższym limitem z własnej kieszeni .
Możesz uzyskać lepszą wartość z planu z niższym całkowitym limitem z własnej kieszeni, niezależnie od tego, ile plan wymaga zapłacenia za poszczególne usługi przed osiągnięciem tego progu.
Na przykład, jeśli wiesz, że będziesz potrzebować wymiany kolana, plan z całkowitym limitem gotówki w wysokości 3000 USD może być lepszą wartością niż plan z limitem wynoszącym 5000 USD. Nawet jeśli ten drugi plan oferuje dopłaty do wizyt lekarskich, pierwszy plan wlicza wizyty lekarskie do odliczenia.
Ostatecznie lepszym rozwiązaniem byłoby opłacenie pełnego kosztu wizyt u lekarza, jeśli wiesz, że wszystkie wydatki na opiekę zdrowotną na usługi objęte ubezpieczeniem ustaną, gdy osiągniesz 3000 USD za rok.
Opłata za wizytę u lekarza - zamiast pełnego kosztu - jest korzystna w krótkim okresie. Ale dla osób, które będą potrzebować rozległej opieki medycznej, całkowity limit wydatków z własnej kieszeni może być ważniejszym czynnikiem.
Duzo podrozujesz?
Możesz rozważyć preferowaną organizację dostawców (PPO) z szeroką siecią i solidnym zasięgiem poza siecią. Będzie to droższe niż organizacja zajmująca się utrzymaniem zdrowia w wąskiej sieci (HMO), ale elastyczność, jaką oferuje, jeśli chodzi o umożliwienie korzystania z usługodawców w wielu obszarach, może być tego warta.
PPO są zwykle szeroko dostępne dla osób, które otrzymują ubezpieczenie od pracodawcy, ale są znacznie mniej powszechne na rynku indywidualnym (gdzie ludzie kupują ubezpieczenie, jeśli nie mają dostępu do planu pracodawcy).
W wielu obszarach kraju nie ma dostępnych planów PPO ani POS, co oznacza, że zarejestrowani nie będą mieli możliwości wyboru planu poza zasięgiem sieci.
Jeśli zapisujesz się do Medicare i dużo podróżujesz, Original Medicare (plus dodatkowe ubezpieczenie) jest prawdopodobnie lepszym wyborem niż Medicare Advantage, ponieważ ta ostatnia ma ograniczone sieci dostawców, które zwykle są zlokalizowane.
Jak wygodne jest ryzyko?
Czy wolisz co miesiąc wydawać więcej na składki w zamian za niższe wydatki bieżące? Czy posiadanie współpłacenia w gabinecie lekarskim - w przeciwieństwie do płacenia za wszelką opiekę do momentu uzyskania odliczenia - jest warte wyższych składek? Czy masz pieniądze z oszczędności, które możesz przeznaczyć na opłacenie kosztów opieki zdrowotnej, jeśli zdecydujesz się na plan z wyższym odliczeniem?
Są to pytania, na które nie ma dobrej lub złej odpowiedzi, ale zrozumienie, jak się z nimi czujesz, jest kluczowym elementem wyboru planu zdrowotnego, który zapewni Ci najlepszą wartość. Miesięczne składki będą musiały być opłacane niezależnie od tego, czy korzystasz z opieki zdrowotnej wartej milion dolarów, czy w ogóle nie korzystasz.
Ale poza składkami kwota, którą będziesz płacić przez cały rok, zależy od rodzaju posiadanego ubezpieczenia i wymaganej opieki medycznej. Wszystkie plany, które nie są objęte prawami nabytych, obejmują niektóre rodzaje opieki profilaktycznej bez podziału kosztów - co oznacza, że nie ma współpłacenia i nie musisz płacić odliczenia za te usługi.
Ale poza tym zakres innych rodzajów opieki może się znacznie różnić w zależności od planu. Jeśli wybierzesz plan z najniższymi składkami, pamiętaj, że Twoje koszty prawdopodobnie będą wyższe, jeśli i kiedy będziesz potrzebować opieki medycznej.
Czy chcesz mieć zdrowotne konto oszczędnościowe (HSA)?
Jeśli tak, musisz się upewnić, że zapisałeś się do planu opieki zdrowotnej o wysokim stopniu odliczenia (HDHP), który jest kwalifikowany przez HSA. HDHP są regulowane przez IRS i ważne jest, aby zrozumieć, że termin ten nie odnosi się tylko do jakiegokolwiek planu z wysokim odliczeniem.
Plany te obejmują opiekę profilaktyczną przed odliczeniem, ale nic poza tym. Plany z kwalifikacją HSA mają minimalne wymagania podlegające odliczeniu wraz z limitami maksymalnych kosztów bieżących.
Ty lub Twój pracodawca możecie sfinansować swoje HSA i nie ma możliwości skorzystania z niego lub utraty go. Możesz wykorzystać te pieniądze na pokrycie kosztów leczenia dolarami przed opodatkowaniem, ale możesz też zostawić je w HSA i pozwolić im rosnąć.
Będzie przechodzić z jednego roku na następny i zawsze można go wykorzystać - bez podatku - do opłacenia kwalifikowanych wydatków medycznych, nawet jeśli nie masz już planu zdrowotnego kwalifikującego się do HSA (musisz mieć aktualne ubezpieczenie HDHP, abyprzyczynić siędo HSA, ale nie do dokonywania wypłat).
Słowo od Verywell
Ubezpieczenie zdrowotne jest niezbędne, ale może też być frustrujące i skomplikowane. Niezależnie od tego, czy masz plan rządowy, ubezpieczenie oferowane przez pracodawcę, czy polisę, którą kupiłeś dla siebie, solidne zrozumienie, jak działa ubezpieczenie zdrowotne, będzie ci dobrze służyć.
Im więcej wiesz, tym łatwiej będzie Ci porównać opcje planu i wiedzieć, że uzyskujesz najlepszą wartość z ubezpieczenia zdrowotnego. Zapewniamy, że pomoc jest zawsze dostępna, jeśli masz pytania.
