Czy chirurgia plastyczna jest objęta programem Medicare?

Większość firm ubezpieczeniowych nie płaci za operacje plastyczne, a Medicare nie jest wyjątkiem. Oczywiście komplikuje się to, gdy zabieg uznawany za kosmetyczny wykonywany jest z powodów medycznych. Gdzie Medicare wyznacza granice?

Ubezpieczenie Medicare dla operacji

Medicare klasyfikuje zabiegi chirurgiczne jako szpitalne lub ambulatoryjne. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) co roku publikuje listę procedur szpitalnych (IPO), które są bardziej złożone chirurgicznie, obarczone większym ryzykiem powikłań i wymagają ścisłego monitorowania pooperacyjnego. Są objęte Medicare Część A.

Każda procedura, która nie znajduje się na liście IPO, jest procedurą ambulatoryjną i jest rozliczana z Medicare Część B. Procedura ambulatoryjna może być rozważona w przypadku pobytu w szpitalu, jeśli pacjent ma schorzenia zwiększające ryzyko powikłań, ma powikłania chirurgiczne, lub ma problemy pooperacyjne.

Niezależnie od procedury Medicare nie pokryje jej kosztów, jeśli nie zostanie to uznane z medycznego punktu widzenia. Tu właśnie wkraczają zabiegi kosmetyczne. Prawdopodobnie zapłacisz z własnej kieszeni za zabieg wykonany ze względów estetycznych. Jednak Medicare może obejmować operacje plastyczne w następujących sytuacjach:

• Rekonstrukcja piersi po mastektomii z powodu raka
• Poprawa funkcji zniekształconej części ciała (np. Operacja rozszczepu wargi lub podniebienia)
• Aby naprawić uszkodzenia po urazie lub przypadkowym urazie (np. Operacja płatka ucha po łzach)

Zmiany w pięciu rodzajach operacji

CMS wyraził obawy, że Medicare płaci za zabiegi kosmetyczne w coraz większym stopniu, niż można by oczekiwać na podstawie rosnącej liczby beneficjentów Medicare (oczekuje się, że 10000 osób będzie kwalifikować się do Medicare każdego dnia do 2030 r.) Lub na postępach w zakresie leczenia .

Zakłada się, że dostawcy usług medycznych mogą domagać się zabiegów, które są konieczne z medycznego punktu widzenia, podczas gdy nie są. Aby obniżyć koszty Medicare i zachować fundusz powierniczy Medicare, skoncentrowano się na pięciu kategoriach procedur ambulatoryjnych.

Plastyka powiek

Co to jest: Ta operacja usuwa luźną skórę, mięśnie i / lub nadmiar tłuszczu z górnej i / lub dolnej powieki.

Jak często Medicare za to płaci: Roszczenia Medicare dotyczące operacji powiek górnych wzrosły do ​​49% w latach 2011-2012.

Powody konieczne z medycznego punktu widzenia: Chociaż plastyka powiek jest często stosowana w celu poprawy wyglądu oczu, może być również stosowana w leczeniu bolesnych skurczów wokół oka (kurcz powiek), w leczeniu porażenia nerwów, w celu poprawy widzenia, gdy górna powieka jest zatkana oka, w celu leczenia powikłań innych schorzeń (np. choroby tarczycy) lub przygotowania do umieszczenia protezy oka.

Zastrzyki z toksyny botulinowej w twarz i szyję

Co to jest: Wstrzyknięcie toksyny botulinowej, pochodnej neurotoksyny z bakteriiClostridium botulinum, służy do chwilowego rozluźnienia i / lub paraliżu mięśni.

Jak często Medicare za to płaci: Roszczenia Medicare dotyczące zastrzyków botulinowych w twarz wzrosły o 19,3% od 2007 do 2017 roku.

Powody konieczne z medycznego punktu widzenia: chociaż zastrzyki z botuliny są często stosowane w celu zmniejszenia widoczności drobnych linii i zmarszczek, można je również stosować w leczeniu skurczów mięśni szyi (dystonia szyjna) lub w celu zmniejszenia częstości przewlekłych migren w przypadku innych metod leczenia zawiodły.

Panniculektomia

Co to jest: Ta operacja usuwa łuszczkę brzuszną - nadmiar skóry i tłuszczu zwisającego z podbrzusza.

Jak często Medicare za to płaci: roszczenia Medicare dotyczące panniculektomii wzrosły o 9,2% od 2007 do 2017 roku.

Powody konieczne z medycznego punktu widzenia: Chociaż wycięcie panikulektomii poprawia wygląd i kontur brzucha, może być konieczne usunięcie tkanki w celu leczenia nawracających infekcji skóry (zapalenie tkanki łącznej) i owrzodzeń łuszczki, które nie były skutecznie leczone innymi terapiami.

Korekcja nosa

Co to jest: Korekcja nosa to zabieg rekonstrukcyjny, który zmienia kształt i kontur nosa.

Jak często Medicare za to płaci: roszczenia Medicare dotyczące poszerzenia przewodów nosowych wzrosły do ​​34,8% w latach 2016-2017.

Powody konieczne z medycznego punktu widzenia: Chociaż plastyka nosa, znana również jako operacja nosa, jest często stosowana w celu poprawy wyglądu nosa, może być również stosowana do korygowania wrodzonej wady lub urazu, który powoduje upośledzenie funkcji lub leczenia przewlekła niedrożność nosa, której nie można skutecznie leczyć mniej inwazyjną procedurą (np. septoplastyką).

Ablacja żył

Co to jest: Ta procedura wykorzystuje ukierunkowane zabiegi chemiczne, laserowe lub radiowe, aby zamknąć rozszerzone żyły i skierować krew do pobliskich zdrowych żył.

Jak często Medicare za to płaci: roszczenia Medicare dotyczące ablacji żył wzrosły o 11,1% od 2007 do 2017 roku.

Powody konieczne z medycznego punktu widzenia: Chociaż ablacja żył jest często stosowana w celu poprawy wyglądu żylaków i pajączków, może być również stosowana w leczeniu żył powodujących owrzodzenia skóry, w celu zmniejszenia częstości zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych u osób z nawracającymi objawami oraz do leczenia silnego bólu i obrzęku, który utrzymuje się pomimo stosowania leków.

Proces wcześniejszej autoryzacji

CMS wprowadził protokół uprzedniej autoryzacji dla pięciu kategorii procedur ambulatoryjnych wymienionych powyżej. Protokół rozpoczął się 1 lipca 2020 roku i wymaga zgody szpitala przed wykonaniem zabiegu. Będzie się to wiązało z dostarczeniem dokumentacji medycznej do przeglądu Medicare.

Na podstawie tej dokumentacji medycznej Wykonawca Administracyjny Medicare (MAC) określi, czy procedura jest konieczna z medycznego punktu widzenia. MAC to prywatny wykonawca przypisany do rozpatrywania roszczeń Medicare w wyznaczonym obszarze kraju.

Odnosząc się do ustalonych standardów opieki i wytycznych organizacji specjalistycznych, każdy MAC ustanowi własną definicję tego, co sprawia, że ​​określona procedura jest medycznie konieczna. Wcześniejsze żądania autoryzacji będą przetwarzane przez MAC w ciągu 10 dni, chociaż w sytuacjach wysokiego ryzyka można je przyspieszyć.

Procedura uznana przez MAC za niezbędną z medycznego punktu widzenia jest potwierdzona i powinna być pokryta przez Medicare. Jeśli wymagana jest uprzednia zgoda, ale nie jest ona potwierdzona, Medicare odmówi zapłaty za zabieg, ale szpital i każdy usługodawca mogą złożyć wniosek o objęcie ochroną po wykonaniu zabiegu.

Jeśli uprzednia autoryzacja nie jest wymagana z góry, Medicare nie zapłaci za nią i nie przysługuje odwołanie.

Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z tego protokołu uprzedniej autoryzacji, ponieważ może to Cię kosztować. Jeśli szpital nie uzyskał potwierdzenia w postaci uprzedniej zgody na wykonanie jednej z tych procedur, możesz zostać poproszony o podpisanie Advance Beneficiary Notice (ABN).

Byłoby to uznaniem, że Medicare może nie pokryć procedury i że zgadzasz się płacić z własnej kieszeni za wszystkie usługi. Zanim to podpiszesz, poznaj swoje prawa. Zapytaj, czy zażądano uprzedniej zgody, czy została ona potwierdzona i czy kwalifikuje się do odwołania Medicare.

Podjęcie decyzji o potencjalnie kosztownej procedurze bez pełnego ujawnienia przewidywanych kosztów jest nie tylko niesprawiedliwe, ale także nieetyczne.

Słowo od Verywell

Medicare nie obejmuje operacji z powodów kosmetycznych. Jeśli jednak zabieg ma wskazania medyczne, mogą za nie zapłacić. Jeśli masz zamiar wykonać blefaroplastykę, wstrzyknięcie toksyny botulinowej w twarz lub szyję, panniculektomię, plastykę nosa lub ablację żył, zapytaj lekarza, czy przed zabiegiem wymagana była uprzednia zgoda. Dzięki temu dowiesz się, czy Medicare pokryje to koszty i ile możesz oczekiwać, że zapłacisz z własnej kieszeni.