Rozwój technologii stentów

Science Picture Co. / Getty Images

Nowa technologia stentów ewoluuje w zawrotnym tempie. Oto krótkie wprowadzenie na temat nowszych rodzajów stentów w trakcie opracowywania i dlaczego potrzebne są ulepszone stenty.

Co powinny robić stenty?

Zadaniem stentów jest zapobieganie nawrotom zwężenia tętnicy wieńcowej (lub dowolnej tętnicy) po angioplastyce blaszki miażdżycowej.

W przypadku angioplastyki cewnik balonowy jest wprowadzany przez obszar niedrożności w tętnicy, a balon jest napełniany, aby zmiażdżyć płytkę i usunąć blokadę. Stent to metalowe rusztowanie, które jest rozstawiane w czasie napełniania balonu, które zapewnia podparcie mechaniczne i pomaga utrzymać otwartą tętnicę nowo leczoną.

Wczesna ewolucja technologii stentów

Kiedy stenty były używane po raz pierwszy, skutecznie zmniejszyły ryzyko restenozy po angioplastyce o około połowę, z około 20% do około 10% w ciągu 12 miesięcy po zabiegu. (Restenoza, jeśli występuje, zwykle pojawia się w ciągu roku.)

Aby jeszcze bardziej zmniejszyć tempo restenozy, twórcy stentów zaczęli powlekać stenty z gołego metalu polimerami zawierającymi leki, których celem jest zahamowanie wzrostu tkanki w miejscu stentu. Takie stenty nazywane są stentami uwalniającymi leki lub DES. (W przeciwieństwie do tego oryginalne stenty nie pokryte lekami zaczęto nazywać stentami z gołego metalu lub BMS). DES został opracowany przy użyciu wielu leków, głównie paklitakselu, ewerolimusu lub zotarolimusu.

DES z powodzeniem zmniejszył wskaźnik nawrotów zwężenia do około 5-6% w ciągu jednego roku. Jednak w ciągu kilku lat po tym, jak DES stał się „złotym standardem” stentu, pojawił się nowy problem - późna zakrzepica.

Problem późnej zakrzepicy

Zakrzepica w stencie to tworzenie się skrzepu krwi w tętnicy w miejscu umieszczenia stentu. Zakrzepica różni się od restenozy, czyli odrastania tkanki. Restenoza jest z pewnością problemem, ale przynajmniej kiedy występuje, ma tendencję do postępowania stopniowo, tak że zwykle jest czas na jej leczenie. Z kolei zakrzepica w stencie pojawia się nagle, bez żadnego ostrzeżenia. Zakrzepica w stencie często prowadzi do całkowitego uszkodzenia tętnicy, a tym samym do zawału mięśnia sercowego (zawału serca) lub nagłej śmierci.

Problem wczesnej zakrzepicy (skrzep krwi pojawiający się od kilku dni do kilku tygodni po założeniu stentu) został rozpoznany w bardzo wczesnych dniach stentowania i został z powodzeniem rozwiązany poprzez zastosowanie silnej terapii przeciwpłytkowej przez kilka miesięcy po założeniu stentu. W przypadku BMS takie podejście wydaje się wystarczające.

Jednak w ciągu kilku lat od powszechnego stosowania DES wykryto problem późnej zakrzepicy w stencie - czyli nagłej zakrzepicy w miejscu stentu, która pojawia się rok lub dwa po zabiegu. Późna zakrzepica w stencie jest tak samo katastrofalna jak wczesna zakrzepica w stencie. Aby zmniejszyć ryzyko, kardiolodzy przepisują obecnie terapię przeciwpłytkową nawet przez rok.

Ponieważ stosowanie silnych leków przeciwpłytkowych samo w sobie niesie ze sobą ryzyko, kwestia późnej zakrzepicy w stencie skłoniła twórców stentów do poszukiwania nowego typu stentu, który wyeliminuje lub przynajmniej zmniejszy ten problem.

Nowsze technologie stentów

Wiodąca teoria wyjaśniająca, dlaczego DES może powodować późną zakrzepicę w stencie, skupia się na powłoce polimerowej stosowanej na tych stentach. Powłoka polimerowa ma na celu utrzymanie leku na miejscu i stopniowe uwalnianie go przez okres tygodni lub miesięcy w celu zahamowania wzrostu tkanki i restenozy. Jednak po uwolnieniu leku polimer nie służy już żadnemu dalszemu celowi.

Naukowcy są teraz przekonani, że powłoki polimerowe na DES mogą same nasilać stan zapalny i opóźniać gojenie w miejscu umieszczenia stentu, zwiększając w ten sposób ryzyko zakrzepicy w stencie. Aby rozwiązać ten problem, przyjęli trzy ogólne podejścia, a kilka firm opracowuje obecnie nowe stenty wykorzystujące wszystkie trzy podejścia.

„Lepsze” trwałe polimery DES

Wydaje się, że te nowe polimery powodują mniej stanów zapalnych i umożliwiają lepsze gojenie się tkanek w miejscu leczenia. Uważa się, że znacznie zmniejszają ryzyko późnej zakrzepicy. Te stenty - które są ogólnie określane jako „DES drugiej generacji” - są obecnie szeroko stosowane na całym świecie.

Polimery bioabsorbowalne

DES (opracowane i wyprodukowane w USA) są dostępne w Europie od kilku lat, w których zastosowano powłokę polimerową, która jest wchłaniana (znika) w ciągu kilku miesięcy, pozostawiając stent z gołego metalu. Innymi słowy, stenty te zapewniają korzyści z DES przez pierwsze kilka miesięcy (kiedy zwykle występuje restenoza), a następnie stają się BMS, co zmniejsza ryzyko późnej zakrzepicy. W październiku 2015 r. Stent Synergy (Boston Scientific) stał się pierwszym bioabsorbowalnym stentem polimerowym zatwierdzonym w USA.

Przeprowadzono kilka badań porównujących DES z bioabsorbowalnego polimeru z DES pierwszej i drugiej generacji. W porównaniu z DES pierwszej generacji, późna zakrzepica w stencie jest zmniejszona zarówno w przypadku DES drugiej generacji, jak i DES z bioabsorbowalnego polimeru. Jednak na tym etapie nic nie wskazuje na to, że DES z bioabsorbowalnego polimeru działa lepiej niż DES drugiej generacji.

Co więcej, przynajmniej jak dotąd, zarówno DES drugiej generacji, jak i nowy polimerowy DES nadal wymagają przedłużonej terapii lekami przeciwpłytkowymi.

Stenty bioresorbowalne

Opracowywane są stenty, które są całkowicie biodegradowalne - to znaczy cały stent jest ponownie wchłaniany i ostatecznie znika całkowicie. Uważa się, że korzyści płynące ze stentowania (efekt rusztowania) nie są już potrzebne po 9–12 miesiącach od zabiegu - stent nie służy już dalej. Dlaczego więc nie sprawić, by odeszło? Opracowano kilka wersji bioresorbowalnych stentów, które są w trakcie aktywnych badań klinicznych.

Podsumowanie

Cała niesamowita inżynieria, którą obserwujemy obecnie w technologii stentów, jest z pewnością imponująca i wydaje się prawdopodobne, że prędzej czy później będą dostępne stenty, które będą bliskie wyeliminowania zarówno restenozy, jak i zakrzepicy. Ale powinniśmy spojrzeć na kilka rzeczy z perspektywy.

Po pierwsze, wszystkie te działania i wszystkie te inwestycje w technologię stentu mają na celu rozwiązanie dwóch problemów (restenozy i zakrzepicy w stencie), które są spowodowane naszymi próbami leczenia choroby wieńcowej (CAD) za pomocą angioplastyki i stentów. Gdybyśmy nie „musieli” wykonywać tego rodzaju procedury w pierwszej kolejności, tego rodzaju monumentalny wysiłek nie byłby konieczny.

Po drugie, chociaż kardiolodzy bardzo szybko zalecają inwazyjne leczenie CAD, powinniśmy pamiętać, że stenty naprawdę nie wykazały znacznego zmniejszenia ryzyka zawału serca lub śmierci u większości pacjentów ze stabilną CAD. Zanim zgodzisz się na założenie stentu, musisz porozmawiać z lekarzem o tym, czy stent naprawdę będzie pomocny w Twojej przyszłości, czy też zamiast tego będziesz po prostu dodawać nowy przewlekły problem związany z leczeniem do tego, który już masz.