Ustawa o przystępnej opiece, uchwalona w 2010 roku, wprowadziła gruntowne zmiany w przepisach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Jedną z tych zmian była reguła określająca procent składek, które towarzystwa ubezpieczeniowe muszą przeznaczyć na koszty leczenia zapisanych, a nie na koszty administracyjne.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesPrzed ACA towarzystwa ubezpieczeniowe mogły ustalać własne wytyczne. Państwowi komisarze ds. Ubezpieczeń dokonywali przeglądu uzasadnienia składek proponowanych przez ubezpieczycieli i chociaż stany mogły ustalać własne minimalne standardy, proces przeglądu nie zawsze był solidny. A jeśli ubezpieczyciel ponosił szczególnie wysokie koszty administracyjne, nie było zbyt wiele możliwości regresu dla regulatorów czy konsumentów.
Jednak ACA nałożyła wymóg wskaźnika szkodowości medycznej (MLR), który określa maksymalny procent składek, które ubezpieczyciele mogą przeznaczyć na koszty administracyjne. Jeśli ubezpieczyciele przekroczą ten limit, muszą wysyłać rabaty swoim członkom.
Na rynku dużych grup ubezpieczyciele muszą wydać co najmniej 85% składek na koszty leczenia i poprawę jakości opieki zdrowotnej. Na rynkach indywidualnych i małych grup próg wynosi 80%. Ubezpieczyciele mogą więc wydać co najwyżej 15% lub 20% przychodów ze szkód na koszty administracyjne (w zależności od tego, czy plan jest sprzedawany na rynku dużych grup, czy też na rynkach indywidualnych i małych grup; należy pamiętać, że wymóg dotyczący minimalnego wskaźnika strat medycznych wynoszący 85%) dotyczy również rynku Medicare Advantage, ale zasady egzekwowania są inne w przypadku tych planów), a resztę składek zebranych przez ubezpieczyciela trzeba wydać na roszczenia medyczne i rzeczy poprawiające jakość opieki zdrowotnej pacjentów. [We wczesnych latach wdrażania MLR niektóre stany otrzymały federalne pozwolenie na ustalenie mniej rygorystycznych wymagań MLR, chociaż wszystkie one zostały wycofane. Stany mają swobodę ustalania wyższych standardów MLR; na przykład w Massachusetts ubezpieczyciele na rynku indywidualnym i małych grup muszą mieć MLR co najmniej 88%, aw Nowym Jorku muszą mieć MLR co najmniej 82%]
„Duża grupa” ogólnie odnosi się do polis ubezpieczeniowych sprzedawanych pracodawcom zatrudniającym ponad 50 pracowników. Ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont duże plany grupowe są sprzedawane pracodawcom zatrudniającym ponad 100 pracowników, ponieważ rynek małych grup w tych stanach obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników.
Jakie były MLR ubezpieczycieli przed ACA?
Zasady MLR ACA weszły w życie w 2011 r. Wcześniej prawie dwie trzecie ubezpieczycieli faktycznie wydawało już większość składek swoich członków na roszczenia medyczne, ale nie istniał mechanizm rozwiązywania problemów, które nie było, chyba że stany wkroczyły, aby narzucić własne zasady.
I różniło się znacznie w zależności od rynku. Według analizy Rządowego Urzędu Odpowiedzialności 77% ubezpieczycieli dużych grup i 70% ubezpieczycieli małych grup już spełniało nowe wytyczne MLR w 2010 r. (Zanim weszły one w życie), ale tylko 43% ubezpieczycieli indywidualnych na rynku wydawało 80% wpływów ze składki na koszty leczenia w tym roku. A według danych CMS ponad 20% osób z indywidualnym ubezpieczeniem rynkowym w 2010 roku było objętych planami, które przeznaczały co najmniej 30% przychodów ze składki na koszty administracyjne oraz w niektórych skrajnych przypadkach do 50%.
Należy tutaj zauważyć, że tylko około 6% Amerykanów ma zasięg na rynku indywidualnym, podczas gdy 49% ma zasięg na rynku sponsorowanym przez pracodawców, w tym dużych i małych pracodawców.
Koszty administracyjne zawsze były niższe, gdy ubezpieczyciel może pokryć więcej żyć z każdym zakupem planu. Dlatego wymagania MLR są bardziej rygorystyczne dla dużych ubezpieczycieli grupowych niż dla małych grupowych i indywidualnych ubezpieczycieli rynkowych.
W jaki sposób egzekwowane są zasady MLR?
Zasady MLR ACA mają zastosowanie do wszystkich w pełni ubezpieczonych planów na rynkach indywidualnych, małych i dużych grup, w tym planów nabytych i nabytych. Nie dotyczy to jednak planów ubezpieczonych przez siebie (im większy pracodawca, tym większe prawdopodobieństwo, że ubezpieczą się oni sami, niż wykupią ubezpieczenie dla swoich pracowników; 61% wszystkich pracowników objętych ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę jest objętych ubezpieczeniem własnym). plany).
Do 31 lipca każdego roku ubezpieczyciele zgłaszają się do CMS z odpowiednimi danymi o przychodach i kosztach z poprzedniego roku. Uznaje się, że ubezpieczyciele spełnili wymogi MLR, jeżeli wydali co najmniej 85% składek dla dużych grup na opiekę medyczną i poprawę jakości, a 80% składek małych grupowych i indywidualnych na opiekę medyczną i poprawę jakości.
Ubezpieczyciele, którzy nie osiągają tych celów, muszą wysyłać rabaty posiadaczom polis, zasadniczo zwracając im kwotę składek, które były zbyt wysokie. Wymogi MLR weszły w życie w 2011 r., A pierwsze czeki rabatowe rozesłano w 2012 r. Od 2014 r. Kwoty rabatów opierają się na średniej trzyletniej MLR ubezpieczyciela, a nie tylko na MLR z poprzedniego roku.
HHS może nałożyć kary pieniężne na ubezpieczycieli, którzy nie zgłaszają danych MLR lub nie przestrzegają wymogów dotyczących rabatów.
Kto otrzymuje rabaty?
W 2019 roku prawie 9 milionów ludzi otrzymało rabaty MLR (bezpośrednio od ich firm ubezpieczeniowych lub przekazane przez ich pracodawców) w łącznej wysokości ponad 1,37 miliarda dolarów. To dużo pieniędzy i dużo ludzi, ale to wciąż mniej niż 3% populacji USA, więc większość ludzi nie otrzymuje rabatów MLR.
Ale łączna kwota rabatów MLR wysłanych w 2019 roku była największa, jaką kiedykolwiek była, i prawie dwukrotnie przewyższała łączną kwotę rabatów, które zostały wysłane konsumentom rok wcześniej. Rabaty w 2019 r. Wynikały w dużej mierze z rabatów dla osób, które kupują własne ubezpieczenie zdrowotne (niewielki ułamek całej populacji USA) po znacznym wzroście składek na tym rynku w 2017 r. I ponownie w 2018 r. Jednak nawet przy dużych podwyżkach stawek i dużych ogólnych rabatów MLR dla poszczególnych rynków, rabaty zostały wysłane tylko do około 3,7 miliona indywidualnych osób zarejestrowanych na rynku w 2019 r., co stanowi mniej niż jedną czwartą całkowitej liczby osób zapisanych w indywidualnych planach rynkowych od 2018 r.
Oczywiście zasady MLR ACA mają zastosowanie tylko do w pełni ubezpieczonych planów sponsorowanych przez pracodawcę i indywidualnych planów rynkowych. Nie mają one zastosowania do planów grupowych objętych własnym ubezpieczeniem ani do Medicare i Medicaid, które obejmują dużą część populacji (ale istnieją oddzielne zasady MLR dla planów Medicare Advantage i Part D oraz planów opieki zarządzanych przez Medicaid).
Ale nawet wśród planów zdrowotnych, które podlegają zasadom MLR ACA, większość jest zgodna i nie musi wysyłać czeków rabatowych. Z czasem zgodność uległa poprawie. 95% osób z indywidualnym rynkowym ubezpieczeniem zdrowotnym było objętych planami spełniającymi wymagania MLR w 2016 r. (W porównaniu do zaledwie 62% członków w 2011 r.). Na rynku dużych grup 96% zapisanych było w planach spełniających zasady MLR w 2016 r., A na rynku małych grup 90% zapisanych było objętych planami zgodnymi z MLR do 2016 r.
Rabaty MLR są naliczane na podstawie całej działalności ubezpieczyciela w każdym segmencie rynku (duża grupa i indywidualna / mała grupa). Więc nie ma znaczenia, jaki procentTwójskładki zostały wydaneTwójkoszty leczenia, czyli jaki procent całkowitych składek Twojej grupy pracodawców został wydany na całkowite koszty leczenia grupy.Liczy się suma, gdy wszystkie składki członków ubezpieczyciela są połączone i porównane z całkowitą kwotą, jaką ubezpieczyciel wydał na koszty leczenia i poprawę jakości.
Oczywiście nie przydałoby się spojrzenie na MLR na bardziej indywidualnym poziomie, ponieważ osoba, która pozostaje zdrowa przez cały rok, może mieć tylko kilkaset dolarów odszkodowania w porównaniu z kilkoma tysiącami dolarów składki, podczas gdy osoba bardzo chora może mieć miliony dolarów roszczeń w porównaniu z tymi samymi kilkoma tysiącami dolarów składek. Celem ubezpieczenia jest połączenie ryzyka każdego z dużej populacji ubezpieczycieli, więc tak też działają zasady MLR.
Na rynku indywidualnym ubezpieczyciele, którzy nie spełniają wymogów MLR, po prostu wysyłają czeki rabatowe bezpośrednio do każdego ubezpieczającego lub uznają rabaty, aby zrównoważyć przyszłe składki. Ale na rynku sponsorowanym przez pracodawcę (duża grupa i mała grupa) ubezpieczyciel wysyła czek rabatowy do pracodawcy. Stamtąd pracodawca może przekazać gotówkę zarejestrowanym osobom lub wykorzystać rabat w celu zmniejszenia przyszłych składek lub poprawy świadczeń dla pracowników.
Rabaty MLR na ogół nie są opodatkowane, ale są pewne sytuacje, w których tak się dzieje (w tym sytuacje, w których osoby samozatrudnione odliczają składki z zeznania podatkowego). IRS wyjaśnia tutaj opodatkowanie rabatów MLR, przedstawiając kilka przykładowych scenariuszy.
Ile wynoszą rabaty?
Po rozpoczęciu działalności od ponad miliarda dolarów w 2012 r. (Na podstawie danych ubezpieczycieli z 2011 r.), Łączne rabaty były znacznie niższe przez kilka następnych lat, ponieważ ubezpieczyciele byli coraz lepsi w odpowiednim ustalaniu wysokości składek. Ale rabaty wysłane w 2018 roku były większe niż w jakimkolwiek innym roku od 2011 roku, a rabaty wysłane w 2019 roku były większe niż kiedykolwiek i wyniosły ponad 1,37 miliarda dolarów.
Co roku CMS publikuje dane pokazujące łączne kwoty rabatów i średnie rabaty dla gospodarstw domowych w każdym stanie, który otrzymał rabat. W ciągu pierwszych ośmiu lat rabaty MLR zwróciły konsumentom ponad 5 miliardów dolarów:
- 1,1 mld USD w 2011 r. (Rabaty przesłane w 2012 r.)
- 519 mln USD w 2012 r. (Rabaty przesłane w 2013 r.)
- 333 mln USD w 2013 r. (Rabaty przesłane w 2014 r.)
- 469 mln USD w 2014 r. (Rabaty przesłane w 2015 r.)
- 397 mln USD w 2015 r. (Rabaty przesłane w 2016 r.)
- 447 mln USD w 2016 r. (Rabaty przesłane w 2017 r.)
- 707 mln USD w 2017 r. (Rabaty przesłane w 2018 r.)
- 1,37 mld USD w 2018 r. (Rabaty przesłane w 2019 r.)
- Oczekuje się, że w 2019 r. Rabaty będą większe niż kiedykolwiek.
W 2019 roku przeciętny człowiek, który otrzymał rabat MLR, dostał 154 dolary, ale różniły się one znacznie w zależności od stanu i rynku. Ludzie w Kansas, którzy otrzymali rabaty w 2019 r., Otrzymywali średnio ponad 1000 USD każdy, podczas gdy ludzie w siedmiu stanach nie otrzymywali żadnych rabatów, ponieważ wszyscy ubezpieczyciele w tych stanach spełniali wymagania MLR.
Ubezpieczyciele spędzają kilka miesięcy każdego roku na ustalaniu, jakie powinny być ich składki na nadchodzący rok, a proponowane stawki są podwójnie sprawdzane przez stanowych i federalnych aktuariuszy. Jednak oświadczenia zdrowotne mogą ulegać znacznym wahaniom z roku na rok, a prognozy stosowane przez ubezpieczycieli nie zawsze okazują się trafne. Tak więc rabaty MLR służą jako zabezpieczenie na wypadek, gdyby ubezpieczyciele nie musieli wydawać 80% (lub 85% na rynku dużych grup) składek na koszty leczenia i poprawę jakości.
Na przykład w 2017 r., Kiedy ubezpieczyciele ustalali stawki dla poszczególnych rynków na 2018 r., Istniała znaczna niepewność co do tego, czy administracja Trumpa będzie nadal zapewniać federalne finansowanie redukcji kosztów podziału kosztów (CSR). Ostatecznie administracja zakończyła to finansowanie, ale decyzja zapadła zaledwie kilka tygodni przed rozpoczęciem otwartej rekrutacji, a stawki w większości stanów zostały już ustalone. Ubezpieczyciele w wielu przypadkach starali się skorygować swoje stawki w dniach poprzedzających otwartą rejestrację, ale wiele stanów doradziło już ubezpieczycielom, aby opierali swoje stawki na założeniu, że finansowanie CSR zostanie zakończone, przy niższych wskaźnikach rezerwowych, które zostałyby wdrożone, gdyby tak się nie stało w końcu tak się nie stanie.
Ale w Luizjanie organy regulacyjne zauważyły we wrześniu 2017 r. (Na miesiąc przed wyeliminowaniem finansowania CSR przez rząd federalny), że ubezpieczyciele w stanie złożyli stawki w oparciu o założenie, że finansowanie CSR się skończy i nie było planu awaryjnego, aby dostosować stawki te, jeśli rząd federalny zdecyduje się nadal zapewniać ubezpieczycielom finansowanie CSR. Zamiast tego państwo wyjaśniło, że zasady MLR zostaną wykorzystane do rozwiązania tego problemu później, a osoby rejestrujące będą otrzymywać rabaty od 2019 r., Jeśli ostatecznie uzyskają podwójne finansowanie CSR (poprzez wyższe składki, a także bezpośrednie finansowanie federalne).
Ostatecznie tak się nie stało, ponieważ finansowanie CSR zostało rzeczywiście wyeliminowane. Ale podejście Luizjany do tej sytuacji jest przykładem tego, jak można wykorzystać zasady MLR, aby zapewnić konsumentom ostateczną ochronę w sytuacjach, w których nie jest pewne, w jaki sposób roszczenia zostaną porównane z przychodami ze składek.
CMS umożliwia ubezpieczycielom wysyłanie rabatów MLR na początku 2020 roku
Rząd federalny podjął liczne kroki, aby zaradzić wpływowi pandemii COVID-19 na ubezpieczenie zdrowotne i dostęp do opieki zdrowotnej. Wśród nich znajdują się wytyczne wydane przez Centers for Medicare and Medicaid Services w czerwcu 2020 r., Wyjaśniające, że ubezpieczyciele mają elastyczność w szacowaniu kwot rabatów MLR i wysyłaniu ich konsumentom wcześniej niż zwykle w 2020 r.
Zgodnie z normalnymi zasadami rabaty MLR są wysyłane w formie ryczałtu do końca września lub zapisywane na poczet przyszłych składek należnych po zakończeniu września. Jednak w 2020 roku ubezpieczyciele mogą zamiast tego oszacować, ile będą winni i wysłać część lub całość tych pieniędzy członkom przed wrześniem lub przypisać je do składek, aby zmniejszyć kwoty, które ubezpieczający będą musieli zapłacić za ich ochronę. Ubezpieczyciele i rząd federalny będą nadal w pełni uzgadniać dokładne kwoty rabatów MLR w dalszej części roku, ale ta elastyczność ma na celu jak najszybsze uzyskanie pieniędzy lub kredytów premium dla ludzi, starając się pomóc ludziom utrzymać ich ubezpieczenie obowiązujące podczas pandemii.
Warto zauważyć, że oczekuje się, że rabaty MLR wysyłane w 2020 r. Będą szczególnie duże, co może sprawić, że wczesne płatności będą szczególnie przydatne dla osób, które je otrzymują.
Jak propozycje reformy opieki zdrowotnej Demokratów zmieniłyby zasady MLR?
W marcu 2018 roku senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) przedstawiła ustawę o ochronie konsumentów w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych, która ma na celu ustabilizowanie i ochronę ochrony ubezpieczeniowej konsumentów. Pierwsza część przepisów wezwała do zwiększenia wymagań MLR dla rynku indywidualnego i małych grup do 85%, dostosowując je do obecnych wymagań dużych grup.
Ustawodawstwo to było współfinansowane przez kilku prominentnych Demokratów z Senatu, w tym Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) i Kirsten Gillibrand (Nowy Jork), z których niektórzy dołączyli Warren w wyścigu prezydenckim w 2020 roku. Ale ustawa Warrena o ochronie zdrowia konsumentów nie zyskała popularności w Senacie w 2018 roku.
Ustawodawstwo służy jako mapa drogowa tego, co chcieliby niektórzy postępowi prawodawcy, więc możliwe jest, że w przyszłych latach moglibyśmy zobaczyć ostrzejsze ograniczenia dla ubezpieczycieli. Ale są też Demokraci, którzy popierają dążenie do systemu jednego płatnika, który całkowicie wyeliminowałby prywatnych ubezpieczycieli, co również wyeliminowałoby potrzebę wymogów MLR.
Aby było jasne, wielu ubezpieczycieli, zwłaszcza na rynku indywidualnym, miało w ciągu ostatnich kilku lat MLR znacznie powyżej 80%. Niektóre przekroczyły 100%, co jest ewidentnie nie do utrzymania i jest jednym z powodów gwałtownego wzrostu składek na poszczególnych rynkach w 2017 i 2018 r. - ubezpieczyciele oczywiście nie mogą wydawać więcej na odszkodowania, niż gromadzą w składkach.
Jednak w przypadku niektórych ubezpieczycieli przejście na wyższy wymóg MLR na rynkach indywidualnych i małych grup zmusiłoby ich do zwiększenia wydajności. Z drugiej strony jednak ludzie argumentują, że zasady MLR nie zachęcają ubezpieczycieli do wywierania nacisku na dostawców usług medycznych (szpitale, lekarzy, producentów leków itp.), Aby obniżyli ogólne koszty, ponieważ składki można po prostu podnieść, aby utrzymać wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Ubezpieczyciele muszą po prostu wydawać większość tych składek na koszty leczenia, ale dla konsumentów składki mogą nadal rosnąć do poziomów, które są niemożliwe do utrzymania bez subsydiowania składek.
-for-crohns-disease.jpg)
