Co to jest upcoding w rozliczeniach medycznych?

Upcoding to fałszywe rachunki medyczne, w których rachunek wysłany za usługę zdrowotną jest droższy, niż powinien być oparty na usługach, które zostały wykonane. Zakodowany rachunek można wysłać do dowolnego płatnika - czy to do prywatnego ubezpieczyciela, Medicaid, Medicare, czy do pacjenta.

Chociaż nie jest to w żaden sposób normą, upcoding może wystąpić podczas otrzymywania usług diagnostycznych, zabiegów medycznych lub wizyty u lekarza. Konsekwencją upcoding jest zwiększony koszt opieki zdrowotnej dla wszystkich, ponieważ rząd i prywatni płatnicy rozdzielają koszty opieki zdrowotnej między wszystkich.

Kody rozliczeniowe

Każde badanie diagnostyczne, wizyta w gabinecie lub procedura medyczna przeprowadzona przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia ma odpowiedni kod aktualnej terminologii zabiegowej (CPT) ustalony przez Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy (AMA).

Kiedy szpital wysyła rachunek do płatnika, ten kod CPT odpowiada procedurze, a różne procedury i usługi mają wyższe lub niższe koszty. Chociaż kod nie przekłada się bezpośrednio na płatność, płatność szpitalna powinna być dokładna, o ile rachunek zawiera prawidłowy kod.

Jak dzieje się Upcoding

Gdy szpital koduje, oznacza to, że płatnicy przypisują kod do droższej usługi lub procedury niż ta, która została wykonana.

Na przykład proste zdjęcie rentgenowskie może być rozliczane jako bardziej złożone zdjęcie rentgenowskie, obejmujące więcej widoków niż te, które zostały faktycznie wykonane. Uspokojenie może być rozliczane jako bardziej złożone znieczulenie lub procedura, która została wykonana przez asystenta lub pielęgniarkę, może zostać rozliczona tak, jakby została wykonana przez lekarza.

Dlaczego dzieje się Upcoding

Upcoding jest nielegalny, ale są szpitale i służby zdrowia, które zostały przyłapane na tym. Administratorzy, którzy prowadzą systemy opieki zdrowotnej, mogą odnieść profesjonalne korzyści, gdy ich zyski są imponujące, a upcoding jest jednym ze sposobów, aby to osiągnąć, oszukując system.

Niektóre praktyki medyczne oszukują kodowanie, zbierając setki tysięcy, a nawet miliony dolarów. Czasami zatrudnieni lekarze, pielęgniarki i dostawcy zaawansowanych usług nie wiedzą, że ich własne usługi są kodowane, jeśli złośliwi pracodawcy potajemnie mówią o fakturowaniu.

Upcoding kosztuje konsumentów

Najbardziej znaczącym skutkiem upcoding jest zwiększony koszt dla płatników zdrowia - który przenoszą na konsumentów.

Kiedy płatnicy rządowi płacą nadmierne dolary za opiekę zdrowotną, znajduje to odzwierciedlenie w podatkach i budżetach rządowych. Kiedy firmy ubezpieczeniowe przepłacają, zwiększają koszt składek na opiekę zdrowotną dla konsumentów, aby zrównoważyć straty pieniężne.

Co zrobić, jeśli podejrzewasz, że kodowanie jest aktualizowane

Jeśli obawiasz się, że szpital, w którym otrzymujesz opiekę medyczną, jest winny niepoprawnego kodowania, możesz podjąć pewne kroki, aby upewnić się, że płatnik nie został wystawiony na podstawie oszustwa. Możesz zacząć od sprawdzenia swojego oszacowania świadczeń (EOB), aby zobaczyć, za jakie świadczenia płatnik opieki zdrowotnej jest rozliczany i czy pasują one do usług, które pamiętasz.

Jeśli uważasz, że wystąpił problem z Twoim rachunkiem, możesz podjąć działania:

• Najpierw skontaktuj się ze swoim dostawcą i zapytaj o to. Mogą ci wytłumaczyć, dlaczego jest to poprawne, zaproponować poprawienie go lub mogą być tak samo zaniepokojeni rozbieżnością, jak ty.
• Pamiętaj, że twój lekarz nie jest odpowiedzialny za fakturowanie cię za usługi, do których zostałeś skierowany - jeśli laboratorium lub placówka diagnostyczna obciążyła cię kosztami usług, które nie były takie same jak usługi, które otrzymałeś, poinformuj o tym swojego lekarza, ponieważ może przestać odnosić się do tej placówki.
• Rozważ skontaktowanie się z placówką diagnostyczną lub laboratorium, w którym przeprowadzono testy, aby sprawdzić, czy istnieje rozsądne wyjaśnienie rachunku.
• Jeśli Twój EOB wydaje się bardzo przekrzywiony i uważasz, że istnieje oszustwo, poinformuj swojego płatnika opieki zdrowotnej o swoim problemie.

• Jeśli Twój płatnik jest prywatnym ubezpieczycielem, zadzwoń na jego linię obsługi klienta i zapytaj, komu należy zgłosić oszustwo związane z kodowaniem.
• Jeśli otrzymasz Medicaid, musisz skontaktować się z biurem Medicaid swojego stanu, aby dowiedzieć się, w jaki sposób chcą zgłaszać upcoding lub inne oszustwa.
• Jeśli Twoim płatnikiem jest Medicare, instrukcje dotyczące zgłaszania oszustw, w tym kodowania, znajdziesz na stronie internetowej Medicare.

Słowo od Verywell

Niestety, szpitale, placówki służby zdrowia i placówki diagnostyczne zostały przyłapane na kodowaniu. Może to skutkować zwolnieniem administratorów, a nawet karą więzienia. Często jednak ci, którzy są najbardziej uzdolnieni w tego rodzaju nielegalnych działaniach, potrafią ukryć się za systemowymi nieprawidłowościami lub biurokracją, aby uniknąć obwiniania za problemy.