Co zrobić, jeśli leczenie HIV nie powiedzie się

Niepowodzenie leczenia HIV występuje, gdy leki przeciwretrowirusowe nie są już w stanie powstrzymać wirusa lub zapobiec pogorszeniu się układu odpornościowego, co naraża Cię na infekcje oportunistyczne.

Niepowodzenie leczenia można sklasyfikować jako jedno i drugiewirusologiczne(dotyczy wirusa),immunologiczne(odnoszące się do układu odpornościowego) lub jedno i drugie. W Stanach Zjednoczonych niepowodzenie leczenia jest prawie całkowicie oparte na wartościach wirusologicznych, a mianowicie na wiremii.

Istnieją wytyczne dotyczące odpowiedniego leczenia niepowodzenia wirusologicznego. W takim przypadku lekarz przeprowadzi testy w celu ustalenia, na które leki przeciwretrowirusowe jesteś najbardziej wrażliwy, aby nowy zestaw leków mógł przywrócić poziom wiremii do niewykrywalnego.

Przyczyny

Jeśli dojdzie do niepowodzenia leczenia, pierwszym krokiem jest zidentyfikowanie czynników, które mogły mieć bezpośredni lub pośredni wpływ. W większości przypadków niepowodzenie będzie wynikiem złego przestrzegania zaleceń lekarskich, częstego pomijania dawek leków lub przerywania leczenia.

Mogą istnieć inne przyczyny, z których niektóre mogą być niezwiązane z przestrzeganiem zaleceń, a inne mogą predysponować Cię do słabego przestrzegania zaleceń. Według Biura ds. Badań nad AIDS w National Institutes of Health są to:

• Nabyta lekooporność, w której „wychwytujesz” lekooporny wariant poprzez seks, wspólne igły lub inne sposoby przenoszenia
• Wcześniejsze niepowodzenie leczenia, podczas którego prawdopodobnie rozwinie się oporność na leki przeciwretrowirusowe tej samej klasy
• Wysokie początkowe miano wirusa, ponieważ niektóre schematy leczenia są mniej skuteczne, gdy masz bardzo wysokie miano wirusa przed leczeniem
• Niedopuszczalne skutki uboczne, które mogą powodować, że niektórzy ludzie pomijają dawki lub całkowicie rezygnują z pigułki
• Interakcje typu lek-lek, w których inny lek może nieumyślnie zmniejszyć stężenie leku przeciwretrowirusowego we krwi, zmniejszając jego skuteczność
• Słabe wchłanianie leków, które może się zdarzyć osobom z przewlekłą biegunką związaną z HIV lub innymi problemami związanymi z wchłanianiem
• Nieprzestrzeganie wymagań żywieniowych, które również mogą wpływać na wchłanianie i metabolizm leków
• Koszt i przystępność, w tym brak odpowiedniego ubezpieczenia zdrowotnego
• Nadużywanie substancji i problemy ze zdrowiem psychicznym, które mogą prowadzić do niespójnego dawkowania i podejmowania ryzykownych zachowań
• Inne problemy psychospołeczne, takie jak ubóstwo, niestabilne warunki mieszkaniowe, stygmatyzacja i strach przed ujawnieniem, z których każdy może utrudniać przestrzeganie zasad

O ile czynniki te nie zostaną w rozsądny sposób rozwiązane, będzie istnieć zwiększone ryzyko niepowodzenia leczenia przy przyszłych schematach leczenia.

Niepowodzenie wirusologiczne

Niepowodzenie wirusologiczne definiuje się jako niezdolność do utrzymania wiremii poniżej 200 kopii na mililitr (ml) pomimo przestrzegania terapii przeciwretrowirusowej.

Kiedy terapia antyretrowirusowa działa, miano wirusa powinno być całkowicie niewykrywalne, co oznacza, że ​​jest poniżej poziomu wykrywalności (poniżej 20 do 75 kopii / ml, w zależności od testu). będzie nadal wzrastać, w niektórych przypadkach do milionów.

Nie oznacza to, że należy natychmiast zmienić leczenie w momencie, gdy miano wirusa osiągnie 200. Aby można było stwierdzić niepowodzenie wirusologiczne, muszą wystąpić powtarzające się dowody podwyższenia poziomu wirusa w ciągu sześciu miesięcy.

Lekarz będzie również musiał zapoznać się z możliwymi przyczynami wzrostu (w tym słabej przyczepności) i je naprawić, jeśli istnieje uzasadniona szansa na zachowanie obecnego schematu leczenia.

Mając to na uwadze, nie powinno się dopuścić do utrzymywania się „prawie niewykrywalnego” wiremii. Badania wykazały, że utrzymująca się aktywność wirusów o niskim poziomie (między 50 a 199) może zwiększyć ryzyko niepowodzenia wirusologicznego w ciągu roku o około 400%.

Im dłużej utrzymuje się wiremia niskiego poziomu (aktywność wirusa), tym większa jest szansa na rozwój dodatkowych mutacji, co prowadzi do coraz głębszej lekooporności.

Poradnik dla lekarzy zajmujących się HIV

Pobierz nasz przewodnik do wydrukowania na kolejną wizytę u lekarza, który pomoże Ci zadać właściwe pytania.

Wyślij do siebie lub ukochanej osoby.

Ten przewodnik dyskusyjny lekarza został wysłany na adres {{form.email}}.

Wystąpił błąd. Proszę spróbuj ponownie.

Niepowodzenie immunologiczne

Niepowodzenie immunologiczne występuje, gdy obronne komórki odpornościowe, zwane limfocytami T CD4, nie wracają do zdrowia pomimo w pełni supresyjnej terapii przeciwretrowirusowej. Są to komórki, które wirus HIV atakuje preferencyjnie, a ich zubożenie jest wiarygodnym wskaźnikiem stanu odporności.

Stan odporności osób zakażonych wirusem HIV mierzy się za pomocą badania krwi zwanego liczbą CD4. Wartości „normalne” są zazwyczaj definiowane jako 500 komórek / ml lub więcej, podczas gdy te poniżej 200 są klasyfikowane jako AIDS.

W przeszłości liczba CD4 (i inne wartości, takie jak stosunek CD4 / CD8) miała duży wpływ na to, jak traktowano HIV. Chociaż wartości te są nadal ważne, ich wpływ na decyzje dotyczące leczenia uległ znacznej zmianie w ostatnich latach z kilku powodów:

• Niespójność definicji: nie ma jasnej definicji niepowodzenia immunologicznego. Niektórzy opisują to jako niezdolność do zwiększenia liczby CD4 powyżej określonego progu (powiedzmy 350 lub 500) pomimo niewykrywalnego obciążenia wirusem. Inni po prostu definiują to jako niezdolność do zrobienia tego ponad wartościami wstępnej obróbki.
• Niespójność powrotu do zdrowia: nie wszyscy ludzie zareagują na terapię antyretrowirusową w ten sam sposób. Osoby z wyjątkowo niską liczbą CD4 przed leczeniem mogą nigdy nie osiągnąć normalnej liczby CD4. Podobnie, osoby z łagodną do umiarkowanej immunosupresją czasami zauważą poprawę o kilkaset limfocytów T, podczas gdy inni zobaczą, że ich liczba znacznie przekracza 1000 lub 1500.
• Niespójność efektu: podczas gdy niska liczba CD4 zwiększa ryzyko oportunistycznej infekcji, musi to koniecznie oznaczać, że ją dostaniesz (lub dostaniesz je w taki sam sposób, jak wszyscy inni). Na tym samym oddechu normalna liczba CD4 nie oznacza ciebieprzyzwyczajenieuzyskać jeden. Wiadomo, że niektórzy ludzie zapadają na ciężką infekcję oportunistyczną nawet podczas wczesnego ostrego stadium infekcji.

Z drugiej strony jedynym celem leczenia, który pozostaje spójny, jest niewykrywalne miano wirusa. Dzieje się tak niezależnie od wieku, liczby limfocytów CD4, obecności lub braku objawów lub liczby lat, w których byłeś nosicielem wirusa HIV.

Z tego powodu niepowodzenie wirusologiczne, a nie niewydolność immunologiczna, jest czynnikiem decydującym o konieczności zmiany leczenia przeciwretrowirusowego.

Zmiana terapii

W przypadku stwierdzenia niepowodzenia wirusologicznego lekarz zleci wykonanie co najmniej jednego testu w celu oceny „puli wirusów”. Kiedy masz HIV, nie masz jednego tylko wirusa, ale raczej wiele jego wariantów, z których część jest lekooporna. Pod presją terapii antyretrowirusowej pula wirusów może się zmieniać wraz z coraz większą dominacją wariantów lekoopornych.

W niektórych przypadkach oporność będzie głęboka i wpłynie nie tylko na obecny schemat leków, ale także na leki z tej samej klasy. W innych przypadkach wpływ na niektóre leki w reżimie, a na inne nie.

Zalecenia dotyczące testowania

Aby zidentyfikować najlepszy plan leczenia, lekarz zleci badanie oporności genetycznej w celu wyszukania określonych mutacji, które nadają oporność. W oparciu o liczbę i typy posiadanych mutacji laboratorium może z dużą dokładnością przewidzieć, na które leki jesteś podatny, a na które nie.

Testy oporności genetycznej (znane również jako genotypowanie) należy wykonać, gdy nadal przyjmujesz nieskuteczny schemat leczenia. Umożliwia to laboratorium ocenę puli wirusów, podczas gdy nadal dominują warianty lekooporne. Jeśli leczenie zostanie przerwane, pierwotny wirus „typu dzikiego” ponownie stanie się wariantem dominującym i wypaczy wyniki. Wcześniejsze

Badanie oporności genetycznej należy przeprowadzić, gdy istnieje miano wirusaponad 500 w trakcie terapii lub nie mniej niż cztery tygodnie po jej zakończeniu.

Możesz również otrzymać test fenotypowy, w którym wirus jest bezpośrednio wystawiony na działanie poszczególnych leków przeciwretrowirusowych, aby sprawdzić, które z nich najlepiej je zneutralizują. Chociaż test fenotypowy jest niezwykle przydatny, nie można przewidzieć rozwoju oporności w taki sam sposób, w jaki test genotypowy może i jest rzadko stosowany samodzielnie.

Wybór leku

Na podstawie ustaleń lekarz może wybrać kombinację leków najlepiej dostosowaną do przezwyciężenia opornych mutacji.

Co najmniej dwa (a najlepiej trzy) leki w schemacie powinny zostać zmienione. Zmiana jednego leku nie jest zalecana, ponieważ prawdopodobnie pozwoli wariantom o niskim poziomie oporności na dalsze mutacje i stanie się jeszcze bardziej oporne.

Jeśli poziom lekooporności jest głęboki, może być konieczne przyjmowanie niektórych leków raz dziennie dwa razy dziennie lub dodanie dodatkowych środków do schematu. Ogólnie rzecz biorąc, lekarz weźmie pod uwagę leki z klasy, na którą jeszcze nie byłeś narażony.

Obecnie istnieje 26 indywidualnych leków przeciwretrowirusowych i 22 złożone leki o ustalonej dawce, składające się z dwóch lub więcej leków przeciwretrowirusowych, zatwierdzonych przez Amerykańską Agencję ds.Żywności i Leków.

Słowo od Verywell

Niepowodzenie leczenia może również wystąpić u osób w pełni przylegających, zwykle po wielu latach leczenia. Jest to szczególnie ważne w przypadku osób, które przyjmują niektóre starsze leki przeciwretrowirusowe, z których niektóre są trwalsze (trwalsze) niż inne.

Jeśli jednak niepowodzenie leczenia wystąpi w stosunkowo krótkim czasie, słabe przestrzeganie zaleceń prawie zawsze odgrywa rolę. Jeśli tak jest, bądź szczery ze swoim lekarzem i powiedz to. Mogą istnieć sposoby na poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych, tak aby następny zestaw podawanych leków był trwalszy i lepiej chronił Twoje zdrowie.