Empagliflozyna na cukrzycową niewydolność nerek

Jeśli chodzi o leczenie cukrzycowej choroby nerek i zmniejszanie ryzyka niewydolności nerek (wymagającej dializy lub przeszczepu nerki), nie codziennie słyszymy o lekach, które usprawiedliwiają takie określenia, jak:„Święty Graal”, „zmiana zasad gry”, „wielki przełom”,i tak dalej. Cóż, możemy naprawdę znajdować się w jednym z tych rzadkich momentów w medycynie, w których lek wykazał wyniki wystarczająco obiecujące, aby uzasadnić te etykiety.

Przyczyna entuzjazmu: lek kontrolujący cukrzycę o nazwie Jardiance (empagliflozyna). Aby zrozumieć potencjalną rolę empagliflozyny w zapobieganiu niewydolności nerek, niezbędna jest znajomość kontekstu.

Dlaczego cukrzyca jest tak szkodliwa dla nerek

Cukrzyca jest bez wątpienia największym powodem chorób nerek i niewydolności nerek w większości krajów rozwiniętych. Jego rozpowszechnienie nadal rośnie, a jego konsekwencje nadal stanowią koszmar dla zdrowia publicznego. Jest to cicha choroba - zbyt łatwa do zignorowania, dopóki u pacjenta nie zaczną pojawiać się komplikacje.

Nerki to nie jedyne narządy zniszczone przez tę chorobę. Ponieważ cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne, technicznie rzecz biorąc, każdy organ jest uczciwą zwierzyną łowną. W zależności od wielkości zaangażowanych naczyń krwionośnych, choroby naczyń krwionośnych wywoływane przez cukrzycę tradycyjnie dzieli się namikronaczyniowe(np. retinopatia cukrzycowa oczu, choroba nerek itp.) orazmakronaczyniowypowikłania (np. choroba niedokrwienna serca prowadząca do zwiększonego ryzyka zawału serca, choroba naczyń mózgowych w naczyniach krwionośnych mózgu zwiększająca ryzyko udaru mózgu itp.).

Biorąc pod uwagę powyższe, zrozumiałe jest, że za każdym razem, gdy dokonuje się przełomu w dziedzinie leczenia cukrzycy, świat zwraca na to uwagę. Lekarze i pacjenci z zapartym tchem czekają na dobre wieści. Czy nowy lek zmniejszy ryzyko zgonu z powodu cukrzycy? A co z atakami serca lub udarami? A może potencjalnie zmniejszy ryzyko cukrzycowej niewydolności nerek?

A może, jak to często bywa, będzie frustrująca sytuacja, w której lepsza kontrola cukrzycy nie przekłada się na lepsze wyniki kliniczne pacjentów? W rzeczywistości istnieją badania wykazujące wyższe ryzyko zgonu lub choroby w przypadku niektórych leków przeciwcukrzycowych. To z powodu tej pozornej dychotomii FDA wymaga teraz od wszystkich producentów doustnych leków na cukrzycę udowodnienia, że ​​ich nowe leki nie zwiększą ryzyka chorób serca i naczyń.

Czy leki mogą złagodzić cukrzycę i związane z nią choroby nerek?

W ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się zupełnie nowe kategorie leków zatwierdzonych do kontroli cukrzycy. Kilka przykładów:

• Agoniści GLP-1 zwiększają wydzielanie insuliny przez trzustkę.
• Inhibitory DPP-4 przedłużają działanie GLP-1, a zatem pośrednio prowadzą do takiego samego działania jak powyżej.
• Inhibitory SGLT-2 zapobiegają ponownemu wchłanianiu glukozy (cukru) w nerkach. Te leki są przedmiotem dyskusji w tym artykule.

Jak inhibitory SGLT-2 wpływają na nerki?

SGLT oznacza kotransporter sodowo-glukozowy. Mówiąc prościej, jest to białko biorące udział w transporcie dwóch rodzajów substancji w nerkach, z moczu do krwi. Jednym z nich jest sód, a drugim glukoza, która zasadniczo „na barana” transportuje sód. Liczba „2” odnosi się do określonego typu białka występującego w układzie drenażowym nerek, części zwanej „kanalikiem proksymalnym”. (Jest też SGLT-1, ale odpowiada on tylko za niewielką część tego transportu).

To tło biologii molekularnej jest pomocne w zrozumieniu, dlaczego wszechświat endokrynologii i nefrologii szaleje z powodu tych nowych inhibitorów SGLT-2.

Teraz, gdy znamy rolę SGLT-2, może być trochę łatwiej zrozumieć, co by się stało, gdybyś „zablokował” działanie tego białka. Nerka nie byłaby już w stanie wchłonąć glukozy już przefiltrowanej do moczu (co zwykle robi), więc zasadniczosusi, że cukier / glukoza trafia do toalety. Co oznacza mniej glukozy zatrzymywanej we krwi i być może lepszą kontrolę cukrzycy.

Empagliflozyna jest inhibitorem SGLT-2 zatwierdzonym przez FDA do leczenia cukrzycy typu 2. Podczas gdy niektórym nowszym lekom przeciwcukrzycowym towarzyszył zręczny marketing wychwalający ich korzyści, w wielu badaniach nie udało się wykazać zmniejszonego ryzyka trudnych wyników klinicznych (takich jak poprawa ryzyka zawału serca lub udaru mózgu) w przypadku tych nowych leków w porównaniu z tradycyjnymi lekami. do kontrolowania cukrzycy. Jednak dla odmiany, gdy nowy lek faktycznie wykazuje silną obietnicę zmniejszenia ataków serca, udarów lub niewydolności nerek, z pewnością znajdzie się w centrum uwagi.

Tradycyjne leczenie cukrzycowej choroby nerek

Niestety, w ciągu ostatnich dwóch dekad nie poczyniliśmy większych postępów w doskonaleniu leczenia pacjentów z cukrzycową chorobą nerek. Obecny standard leczenia zasadniczo opiera się na ogólnych interwencjach, takich jak kontrolowanie ciśnienia krwi lub zmniejszenie utraty białka z moczem (przy użyciu leków zwanych inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny). Możemy połączyć te interwencje z innymi celami, takimi jak zwiększenie poziomu alkaliów we krwi, dobra kontrola cukrzycy i zmniejszenie poziomu kwasu moczowego. Jednak w wielu przypadkach te interwencje mogą nie wystarczyć, aby znacząco zmienić szanse wystąpienia niewydolności nerek u pacjenta.

Czy empagliflozyna może być cudownym lekiem na nefropatię cukrzycową?

Istnieją powody, by sądzić, że empagliflozyna może przełamać frustrującą „inercję terapeutyczną” ostatnich 20 lat. Empagliflozyna po raz pierwszy pojawiła się na scenie leczenia cukrzycy pod koniec 2015 r., Kiedy wyniki tak zwanego badania EMPA-REG wykazały, że miała znaczący wpływ na zmniejszenie liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca i udarów mózgu nie kończących się zgonem. Wyniki zostały później opublikowane wNew England Journal of Medicine.

Samo badanie było ogromną próbą z udziałem ponad 7 000 pacjentów z cukrzycą w 42 krajach w wielu ośrodkach. Należy zauważyć, że ponad 80 procent uczestników było już na standardowym leczeniu cukrzycowej choroby nerek (ponad 80 procent było na inhibitorach ACE lub blokerach receptora angiotensyny). Prawie wszyscy pacjenci byli narażeni na wysokie ryzyko chorób układu krążenia. Rozmiar procesu był jednym z czynników, które dodały wiarygodności jego wnioskom.

Biorąc pod uwagę te pocieszające wyniki, przeprowadzono dalszą analizę wpływu empagliflozyny na tempo rozwoju i zaostrzenia choroby nerek. Doprowadziło to do drugiego artykułu, opublikowanego w czerwcu 2016 roku, w którym skupiono się na działaniu leku na nerki. W szczególności analiza dotyczyła pogorszenia czynności nerek (u pacjentów przyjmujących lub nie przyjmujących lek). Dokonano tego poprzez pomiar pogorszenia poziomu kreatyniny lub utraty białka w moczu. Ostateczne wyniki wskazują, że pacjenci z cukrzycową chorobą nerek, którzy są narażeni na wysokie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i którzy przyjmują empagliflozynę (dodaną do „standardowej opieki”), mogliby prawdopodobnie zobaczyć znacznie wolniejszy spadek czynności nerek niż ci, którzy tego nie robią. Pacjenci przyjmujący ten lek mieli również lepszą kontrolę poziomu cukru we krwi, a także niższe ciśnienie krwi, obwód talii, wagę i poziom kwasu moczowego.

Działania niepożądane i pytania bez odpowiedzi

Za każdym razem, gdy lek nazywany jest zmieniaczem gry, zwykle dobrym pomysłem jest cofnięcie się i przyjrzenie mu się ze sporą dawką naukowego sceptycyzmu. Pozostają wątpliwości co do skuteczności empagliflozyny. Oto kilka pytań, na które w tej chwili nadal należy odpowiedzieć rzetelnie:

• Czy jest coś naprawdę wyjątkowego w empagliflozynie? Czy zauważylibyśmy te same korzyści z innych leków należących do tej samej klasy leków (np. Kanagliflozyna, dapagliflozyna)?
• Czy rzekome korzyści faktycznie wynikają z niższego ciśnienia krwi lub niższej masy ciała, które obserwowano u pacjentów przyjmujących empagliflozynę?
• Czy lepsza kontrola poziomu cukru we krwi może wyjaśniać wyższość empagliflozyny?

Powyższe kwestie wywołują widmo obietnic i szumu. A co by było, gdybyśmy mogli strzelać, aby lepiej kontrolować poziom cukru we krwi / ciśnienie krwi, używając istniejących leków i dostosowując styl życia(pomyśl coś takiego jak metformina + lizynopryl + dieta / ćwiczenia)? Czy dałoby nam to taki sam zwrot z grosza, być może przy znacznie niższych kosztach? Te i inne pytania będą przedmiotem badań przez wiele lat.

Na koniec należy pamiętać o zgłaszanych w badaniu działaniach niepożądanych empagliflozyny, z których niektóre to:

• Infekcje narządów płciowych
• Urosepsis
• Chociaż badanie empagliflozyny nie wykazało tego, FDA niedawno wydała ostrzeżenie o ryzyku uszkodzenia nerek w wyniku stosowania jej „kuzynów” (kanagliflozyna, dapagliflozyna).

Wiadomość do domu

1. Wyniki tych dwóch badań nad wpływem empagliflozyny na ryzyko chorób serca, naczyń i nerek są niewątpliwie imponujące, ale prawdopodobnie będą wymagały weryfikacji w przyszłości.
2. Badania sugerują, że empagliflozyna może zmniejszać ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu, gdy jest dodawana do standardowego leczenia cukrzycy u pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy są w grupie wysokiego ryzyka chorób układu krążenia.
3. Empagliflozyna może być może spowolnić często nieunikniony spadek czynności nerek obserwowany u chorych na cukrzycę wysokiego ryzyka. Nadal nie wiemy w pełni, czy jest to spowodowane działaniem ochronnym na nerki, wykraczającym poza kontrolę glikemii (poziom cukru we krwi).
4. Jeśli wyniki zostaną udowodnione w dalszych badaniach, być może po raz pierwszy, być może uda nam się odejść od ogólnych interwencji, które są obecnie stosowane w leczeniu cukrzycowej choroby nerek (jak ciśnienie krwi i kontrola cukru). Może to faktycznie zaoferować pacjentom coś, co może realnie zmniejszyć ryzyko, że zostaną poddani dializie.