Jak płacić stawki w sieci za opiekę poza siecią

Chcesz uzyskać pomoc od lekarza, przychodni lub szpitala spoza sieci? Możesz zapłacić dużo więcej niż gdybyś pozostał w sieci. W rzeczywistości w przypadku HMO i EPO Twoje ubezpieczenie zdrowotne może w ogóle nie płacić za opiekę spoza sieci. Nawet jeśli Twoje ubezpieczenie zdrowotne jest planem PPO lub POS, który przyczynia się do opieki poza siecią, Twoja część rachunku będzie znacznie większa niż ta, którą zwykłeś płacić za opiekę w sieci.

Jednak w pewnych okolicznościach Twój plan zdrowotny zapłaci za opiekę poza siecią w takiej samej wysokości, jaką płaci za opiekę w sieci, oszczędzając dużo pieniędzy. Musisz tylko wiedzieć, kiedy i jak zapytać.

Kiedy Twój plan zdrowotny zapłaci stawki w sieci za opiekę poza siecią

Ubezpieczenie zdrowotne jest regulowane przez prawo stanowe. Każdy stan różni się od swoich sąsiadów, więc poniżej przedstawiono ogólne wytyczne, które dotyczą większości kraju. Jeśli jednak przepisy stanowe są różne, plan zdrowotny może podlegać nieco innym zasadom.

Plany zdrowotne mogą rozważać płacenie za opiekę, którą uzyskujesz poza siecią, tak jakbyś otrzymywał ją od dostawcy w sieci w następujących okolicznościach:

Sytuacje awaryjne

To był nagły wypadek i udałeś się do najbliższej izby przyjęć, która mogła wyleczyć twój stan. Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie opieki, która ma zastosowanie w całym kraju, ubezpieczyciele są zobowiązani do pokrycia pomocy w nagłych wypadkach spoza sieci, tak jakby była to opieka w sieci, co oznacza, że ​​udział własny i współubezpieczenie nie mogą być wyższe niż zwykłe kwoty w sieci. Ważne jest jednak, aby zrozumieć, że pogotowie poza siecią nie ma umowy z ubezpieczycielem i nie jest zobowiązane do przyjęcia ich płatności jako pełnej płatności. Jeśli ubezpieczyciel płaci mniej niż rachunki z pogotowia spoza sieci, pogotowie może przesłać Ci rachunek salda za różnicę, poza kwotami odliczenia i współubezpieczenia, które płacisz. Twój plan zdrowotny najprawdopodobniej powstrzyma się od „nagłego wypadku”, takiego jak ból ucha, dokuczliwy kaszel lub pojedynczy epizod wymiotów. Ale Twój plan powinien obejmować opiekę w nagłych wypadkach poza siecią w przypadku podejrzenia zawału serca, udaru lub urazów zagrażających życiu lub kończyn.

Brak dostępnych dostawców w sieci

W miejscu, w którym się znajdujesz, nie ma dostawców w sieci. Może to oznaczać, że jesteś poza miastem, gdy zachorujesz i odkryjesz, że sieć Twojego planu zdrowotnego nie obejmuje miasta, które odwiedzasz. Może to również oznaczać, że znajdujesz się na zwykłym terytorium swojego planu zdrowotnego, ale sieć Twojego planu zdrowotnego nie obejmuje rodzaju potrzebnego specjalisty lub jedyny specjalista w sieci znajduje się 200 mil dalej. W obu przypadkach Twój plan zdrowotny będzie miał większe szanse na pokrycie opieki poza siecią po stawce wewnątrz sieci, jeśli skontaktujesz się z planem zdrowotnym przed otrzymaniem opieki i wyjaśnisz sytuację (w sytuacjach innych niż nagłe powinno to zawsze bądź swoim podejściem).

Twój dostawca zmienia status w środku złożonego leczenia

Znajdujesz się w środku złożonego cyklu leczenia (pomyśl o chemioterapii lub przeszczepie narządu), gdy Twój lekarz nagle przechodzi z sieci do poza nią. Może się tak zdarzyć, ponieważ Twój dostawca został usunięty z sieci lub zdecydował się ją opuścić. Może się to również zdarzyć, ponieważ zmieniło się Twoje ubezpieczenie zdrowotne. Na przykład, być może masz ubezpieczenie oparte na pracy, a Twój pracodawca nie oferował już planu, który miałeś przez lata, więc zostałeś zmuszony do przejścia na nowy plan. W niektórych przypadkach Twój obecny plan zdrowotny pozwoli Ci zakończyć cykl leczenia u dostawcy spoza sieci, jednocześnie pokrywając tę ​​opiekę według stawki w sieci. Nazywa się to zwykle „przejściem opieki” lub „ciągłością opieki”. Będziesz musiał omówić to ze swoim ubezpieczycielem wkrótce po zapisaniu się do planu, a jeśli okres przejściowy zostanie zatwierdzony, będzie to okres tymczasowy - przeniesienie zasiłku opiekuńczego nie zapewni ci nieograniczonego ubezpieczenia w sieci dla dostawcy spoza sieci. Oto przykłady tego, jak to działa w przypadku Cigna i UnitedHealthcare.

Klęska żywiołowa

Klęska żywiołowa prawie uniemożliwia uzyskanie opieki w sieci. Jeśli Twój obszar właśnie przeszedł przez powódź, huragan, trzęsienie ziemi lub pożar, który poważnie wpłynął na obiekty sieciowe w Twojej okolicy, Twój plan zdrowotny może być skłonny pokryć opiekę poza siecią po stawkach wewnątrz sieci, ponieważ - urządzenia sieciowe nie mogą o ciebie zadbać.

Jak uzyskać plan zdrowotny obejmujący opiekę poza siecią po stawkach w sieci

Najpierw musisz zapytać o to swój plan zdrowotny; plan zdrowotny nie będzie tylko wolontariatem. Z wyjątkiem możliwej opieki w nagłych wypadkach, większość planów zdrowotnych nie będzie tak naprawdę entuzjastycznie nastawiona do opieki poza siecią po stawkach wewnątrz sieci. Oznacza to, że plan zdrowotny zapłaci więcej za twoją opiekę lub będzie musiał poświęcić czas i energię pracownika na negocjowanie obniżonych stawek za leczenie u dostawcy spoza sieci. Nie oznacza to jednak, że abonament zdrowotny nie będzie płacił stawek w sieci. Musisz tylko przedstawić przekonujący argument o tym, dlaczego potrzebujesz opieki poza siecią i dlaczego korzystanie z dostawcy w sieci nie zadziała.

Będziesz mieć większe szanse na sukces, jeśli planujesz z wyprzedzeniem. Jeśli nie jest to opieka w nagłych wypadkach, podejdź do swojego planu zdrowotnego z tą prośbą na długo przed planowaniem skorzystania z opieki spoza sieci. Ten proces może zająć tygodnie. Odrób swoją pracę domową, aby wzmocnić swoją argumentację faktami, a nie tylko opiniami. Poproś o pomoc swojego lekarza pierwszego kontaktu w sieci, aby napisał list do Twojego planu zdrowotnego lub porozmawiał z dyrektorem medycznym Twojego planu zdrowotnego o tym, dlaczego Twoja prośba powinna być honorowana. Pieniądze mówią, więc jeśli możesz pokazać, w jaki sposób korzystanie z usług dostawcy spoza sieci może na dłuższą metę zaoszczędzić pieniądze twojej firmie ubezpieczeniowej, pomoże to twojej sprawie.

Podczas interakcji z planem zdrowotnym zachowuj profesjonalną, uprzejmą postawę. Bądź asertywny, ale nie niegrzeczny. Jeśli prowadzisz rozmowę telefoniczną, uzyskaj imię i nazwisko oraz stanowisko osoby, z którą rozmawiasz. Zapisz wszystko. Po rozmowach telefonicznych rozważ napisanie listu lub e-maila podsumowującego rozmowę telefoniczną i wysłanie go do osoby, z którą rozmawiałeś lub do swojego przełożonego, jako przypomnienie szczegółów rozmowy. Uzyskaj wszelkie umowy na piśmie.

Podczas negocjowania zasięgu poza siecią według stawek w sieci należy negocjować co najmniej dwie rzeczy: podział kosztów oraz rozsądną i zwyczajową opłatę.

• Negocjacje dotyczące podziału kosztów: W przypadku korzystania z opieki poza siecią w ramach planu PPO lub POS, możesz mieć wyższą odliczenie za opiekę poza siecią niż za opiekę w sieci. Pieniądze, które zapłaciłeś wcześniej w ramach udziału własnego w sieci, mogą nie wliczać się do udziału własnego poza siecią, więc możesz zacząć od początku od zera. Ponadto współubezpieczenie w przypadku opieki poza siecią jest zwykle znacznie wyższe niż w przypadku opieki wewnątrz sieci. Negocjuj opiekę, za którą ma zostać zapłacona, używając stawki odliczenia wewnątrz sieci i stawki współubezpieczenia w sieci, dokładnie tak, jakbyś korzystał z usług dostawcy w sieci.
• Rozsądne i zwyczajowe rozliczanie opłat / sald: podczas korzystania z dostawcy spoza sieci istnieje ryzyko, że zostaniesz obciążony saldem, co może prowadzić do zapłacenia znacznie większego procentu rachunku niż przewidywano. Ubezpieczyciele zdrowotni przyjrzą się rachunkom poza siecią na, powiedzmy, 15 000 USD i powiedzą coś w rodzaju: „Ta opłata jest zbyt wysoka dla takiej usługi. Rachunek jest nieracjonalny. Bardziej typowa i zwyczajowa opłata za tę usługę wynosi 10 000 USD, więc zapłacimy naszą część w wysokości 10 000 USD ”. Niestety, oprócz udziału w kosztach możesz utknąć, płacąc różnicę w wysokości 5000 USD.

Podczas negocjowania opłat za opiekę poza siecią według stawek w sieci, pamiętaj o uwzględnieniu różnicy między opłatami pobieranymi przez dostawcę spoza sieci a tym, co uważa Twój plan zdrowotny za rozsądny. Może to oznaczać, że twój plan opieki zdrowotnej sporządzi umowę z dostawcą spoza sieci na pojedynczy epizod opieki po określonej wynegocjowanej stawce.

Postaraj się, aby umowa zawierała klauzulę „brak salda rozliczeniowego”, aby nie utknąć z żadnymi kosztami innymi niż odliczenie, współubezpieczenie i współubezpieczenie. Ale wiedz, że dostawca spoza sieci może po prostu odmówić wyrażenia zgody na coś takiego, a tak naprawdę nie ma sposobu, aby go do tego zmusić (chyba że masz plan regulowany przez państwo w państwie, które ma silnego konsumenta zabezpieczenia przed niespodziewanym naliczaniem salda, a sytuacja, o której mowa, jest sytuacją awaryjną lub przypadkiem, w którym dostawca spoza sieci pracuje w obiekcie w sieci i nie zdawałeś sobie sprawy, że wyjdziesz poza sieć opiekę w trakcie leczenia).

W większości przypadków dostawcy spoza sieci mogą zrównoważyć rachunek za różnicę między tym, co zafakturowali, a tym, co ubezpieczyciel uważa za rozsądne. Jest to kwestia, o której warto wcześniej porozmawiać z dostawcą usług medycznych, nawet jeśli ubezpieczyciel wyraził już zgodę na zapewnienie pokrycia w sieci. Nie chcesz być zaskoczony faktem, że otrzymasz rachunek od dostawcy (za coś więcej niż tylko odliczenie, współubezpieczenie itp.), Którego się nie spodziewałeś.