Zrozumieć regułę Medicare dwie północy i regułę trzech dni SNF

Miałbyś nadzieję, że będąc na tyle chory, by zostać w szpitalu na noc, wystarczyłoby, aby Medicare zapłaciło należną im część. Jednak to, co jest sprawiedliwe w twoich oczach i w oczach Medicare, może być zupełnie inne.

Ponieważ przewiduje się, że Medicare zabraknie funduszy do 2030 r., Wcześniej, jeśli GOP zdoła uchwalić proponowane przepisy dotyczące przeglądu podatkowego, program ma na celu obniżenie kosztów, gdzie tylko jest to możliwe. Czyni to poprzez kompensowanie pewnych kosztów. Poniższe zasady są ważne, abyś zrozumiał, zwłaszcza że opierają się bardziej na sytuacjach, w których coś się dzieje, niż na Twoim zdrowiu.

Zasada dwóch północy

Przed regułą dwóch północy pobyty w szpitalu były uzależnione od potrzeb medycznych. Mówiąc najprościej, jeśli miałeś poważny stan zdrowia, zostałeś przyjęty do szpitala, ponieważ szpital był najbardziej odpowiednim miejscem do otrzymania takiej opieki; tj. testy i procedury nie mogły być w rozsądny sposób przeprowadzone w gabinecie lekarskim, ambulatorium, w Twoim domu lub nawet w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej.

Wszystko zmieniło się w 2013 r., Kiedy weszła w życie zasada dwóch północy. Teraz nie tylko konieczne jest posiadanie ważnego powodu medycznego, aby zostać hospitalizowanym, ale również należy oczekiwać, że pobyt w szpitalu będzie trwał dwie północy. :

Pobyt w szpitalu rozpoczynający się o 23:59 23 stycznia, który kończy się o godzinie 00:01 25 stycznia (24 godziny, 1 minuta), liczy się tak samo, jak pobyt rozpoczynający się o godzinie 00:01 23 stycznia i trwający do 00:01 25 stycznia (48 godzin). Oba pobyty trwają dwie noce.

Medicare arbitralnie oparło tę zasadę na nocach, a nie na faktycznym czasie, jaki osoba spędza w szpitalu. To nie oznacza, że ​​jest to sprawiedliwe dla beneficjentów, iz tego powodu wiele osób, a nawet szpitale, podjęło działania przeciwko rządowi w procesach sądowych.

Ile to kosztuje: Kiedy nie zostaniesz przyjęty do szpitala, zostaniesz objęty obserwacją. Pobyt stacjonarny jest rozliczany z Medicare Część A, podczas gdy pobyt obserwacyjny jest rozliczany z Medicare Część B. W przypadku Części A, po odliczeniu za każdy okres zasiłkowy, będziesz musiał płacić współubezpieczenie dziennie po 60 dniach, a wszystkie koszty po Twoja dożywotnia rezerwa dni została wykorzystana. Część B jednak obciąża Cię 20 procentami za każdą otrzymaną usługę, w tym honorarium lekarza po zapłaceniu odliczenia. Chociaż szpital nie może obciążyć Cię kwotą wyższą niż roczna kwota podlegająca odliczeniu części A za jakąkolwiek pojedynczą usługę, koszty szybko się sumują.

Zasada trzech dni dla wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej

Po hospitalizacji z powodu poważnej choroby ludzie mogą potrzebować wykwalifikowanej opieki. Mogą nie wymagać już opieki na wysokim poziomie, jaką zapewnia szpital, ale powrót do domu może być fizycznie niebezpieczny. Mogą potrzebować dodatkowej opieki, ścisłego monitorowania i częstych usług, takich jak fizjoterapia i terapia zajęciowa. W takich przypadkach odpowiedni może być pobyt w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej (SNF) lub ośrodku rehabilitacyjnym.

Kwalifikacja do hospitalizacji nie oznacza jednak, że po hospitalizacji koniecznie kwalifikujesz się do opieki rehabilitacyjnej. Wszystko sprowadza się do reguły trzech dni SNF.

Reguła stanowi, że musisz zostać przyjęty do szpitala przez trzy kolejne dni, aby kwalifikować się do pobytu w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej. Niestety dzień przeniesienia do placówki się nie liczy. Zasadniczo musisz zostać zakwalifikowany jako pacjent hospitalizowany przez cztery dni:

Jeśli pierwszego dnia zostałeś objęty obserwacją, ten dzień nie będzie się liczył do Twojego trzydniowego zapotrzebowania.

Należy pamiętać, że Medicare nie zezwala lekarzowi ani szpitalowi na zmianę zamówień z mocą wsteczną. Nawet jeśli Twój pobyt w szpitalu jest dłuższy niż dwie doby, te dni nie mogą zostać po fakcie zamienione na status szpitalny. Oznacza to, że będziesz potrzebować jeszcze dłuższego pobytu w szpitalu, aby kwalifikować się do opieki w domu opieki.

Ile to kosztuje: Jeśli spełnisz zasadę trzech dni SNF, Medicare Część A pokryje wszystkie koszty związane z pobytem w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej przez 20 dni. Będziesz płacić wyższą dopłatę za dni od 21 do 100. Potem będziesz sam.Jeśli nie zostaniesz przyjęty do szpitala przez trzy kolejne dni, wszystkie koszty rehabilitacji zostaną naliczone bezpośrednio Tobie. W takim przypadku Medicare Część A ani Część B nie pokryją tych usług.

Wyjątki od zasad czasowych Medicare

Zasady trochę się zmieniają, gdy masz operację. Niektóre procedury znajdują się na liście tylko dla pacjentów szpitalnych, co oznacza, że ​​Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) uznają złożoność określonych operacji i automatycznie zatwierdzają je do przyjęcia do szpitala. W tym przypadku zasada dwóch północy nie ma zastosowania.

Jeśli jesteś objęty Programem wspólnych oszczędności Medicare, możesz kwalifikować się do zwolnienia z trzydniowej reguły SNF.

Pomijając te wyjątki, tradycyjna opieka zdrowotna (część A i część B) jest zgodna z regułą dwóch północy i zasadą trzech dni hospitalizacji. Z drugiej strony plany Medicare Advantage (część C) mogą oferować większą elastyczność. To może być dobra i zła rzecz.

Dobra: Plan Medicare Advantage ma opcję odroczenia trzydniowej reguły SNF Niezależnie od długości pobytu w szpitalu, możesz mieć dostęp do opieki rehabilitacyjnej, której potrzebujesz.

Plany Bad: Medicare Advantage mogą zrezygnować z operacji z listy tylko dla pacjentów szpitalnych, co oznacza, że ​​nie muszą ich zatwierdzać do leczenia szpitalnego. Mogą je rozliczać jako zabiegi ambulatoryjne. Może to prowadzić do tego, że niektóre operacje będą cię kosztować więcej z własnej kieszeni.

Brzydki: Ogólnie rzecz biorąc, plany Medicare Advantage są zgodne z zasadą dwóch północy.

Słowo od Verywell

Czas jest wszystkim. Medicare ogranicza kwotę zapłaconą przez Część A poprzez nałożenie ograniczeń czasowych na Twoją opiekę. Zasada dwóch północy i zasada trzech dni SNF kierują opiekę w stronę Medicare Część B, gdzie zazwyczaj płacisz więcej z własnej kieszeni za te same usługi. Niestety, uzyskanie potrzebnej opieki za cenę, na którą zasługujesz, może być trudniejsze.