Jak stowarzyszeniowe plany zdrowotne mogą wpływać na Twoje ubezpieczenie

Stowarzyszeniowe plany zdrowotne (AHP) istnieją od dziesięcioleci, wywodząc się z Ustawy o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników (ERISA) z 1974 r. I w dużej mierze podlegają regulacjom państwowym na mocy nowych przepisów, które zostały uchwalone na początku lat 80. Ustawa Affordable Care Act (ACA) nałożyła nowe przepisy mające na celu zapewnienie dodatkowej ochrony członkom AHP.

Ale administracja Trumpa chce złagodzić zasady dotyczące AHP, dlatego ostatnio pojawiły się na pierwszych stronach gazet. W październiku 2017 r. W zarządzeniu prezydenta Trumpa „Wybór opieki zdrowotnej i konkurencja” prezydenta Trumpa wezwano między innymi do wprowadzenia nowych przepisów mających na celu „rozszerzenie dostępu” do AHP dla małych firm i osób samozatrudnionych, które obecnie podlegają regulacjom ACA dotyczącym małych grup i indywidualnym regulacjom rynkowym. .

Na początku stycznia 2018 r. Departament Pracy opublikował propozycje przepisów wynikających z październikowego zarządzenia prezydenta, otwierając 60-dniowy okres na komentarze publiczne.

W skrócie: jak AHP mogą zmienić Twoje ubezpieczenie zdrowotne

Jeśli masz ubezpieczenie od dużego pracodawcy, Medicaid lub Medicare, proponowane nowe zasady nie wpłyną na Twoje ubezpieczenie. Jeśli jednak masz zasięg na rynkach indywidualnych lub małych grup, proponowane przepisy mogą wpłynąć na Twój zasięg, w zależności od miejsca zamieszkania.

Zasady nie zostały jeszcze sfinalizowane i nie jest jasne, ile swobody państwa będą musiały ograniczyć nowe zasady, jeśli i kiedy zostaną sfinalizowane. Jednak szerszy dostęp do AHP może skutkować niższymi składkami na ubezpieczenie zdrowotne dla małych grup i osób samozatrudnionych, które dołączają do stowarzyszeń oferujących AHP. Jednak wraz z tymi niższymi składkami może nastąpić odpowiednie obniżenie świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Powiedzenie „dostajesz to, za co płacisz” jest trudne do uniknięcia.

Z drugiej strony osoby fizyczne i małe firmynieprzystąpić do stowarzyszeń i uzyskać ubezpieczenie w ramach AHP, może przynieść wyższe składki w przyszłych latach i / lub mniej stabilny rynek ubezpieczeniowy, przy mniejszej liczbie ubezpieczycieli oferujących ochronę. Wynikałoby to z faktu, że AHP byłyby prawdopodobnie zaprojektowane tak, aby były atrakcyjne dla firm zatrudniających zdrowszych, młodszych pracowników, pozostawiając starszy, bardziej chory rynek dla planów zgodnych z ACA.

Do osób, które nie przystąpią do AHP, należą małe firmy i osoby samozatrudnione, które wolą zachować bardziej solidne ubezpieczenie zgodne z ACA, oraz osoby, które nie są samozatrudnione - a zatem nie kwalifikują się do przystąpienia do AHP - w tym osoby na wcześniejszej emeryturze .

Jeśli obecnie pracujesz dla małego pracodawcy, który nie oferuje ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskujesz ubezpieczenie w zamian, Twoje prawo do dopłat do składek (ulgi podatkowe) zależy od dochodu gospodarstwa domowego. Ale gdyby twój pracodawca przyłączył się do stowarzyszenia i oferował ubezpieczenie AHP, które spełnia definicję przystępnej ceny ACA, nie kwalifikowałbyś się już do dopłat do premii.

Obecne przepisy: Zasady różnią się w zależności od wielkości grupy

Tytuł proponowanych przepisów, „Definicja„ pracodawcy ”zgodnie z sekcją 3 ERISA - Stowarzyszeniowe plany zdrowotne”, podsumowuje sedno problemu: Zasadniczo, kto może łączyć się w dużą grupę, pracodawca- plan sponsorowany?

To ważne, ponieważ ACA inaczej reguluje duże i małe grupy. „Mała grupa” oznacza do 50 pracowników w większości stanów, ale do 100 pracowników w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont. A zasady dotyczące małych grup w ACA (dla planów obowiązujących w styczniu 2014 r. Lub później) są zasadniczo takie same, jak zasady dotyczące indywidualnego pokrycia rynku: plany muszą być gwarantowane, a składki różnią się tylko w zależności od lokalizacji, wieku pracowników ( w maksymalnym stosunku 3: 1 dla starszych i młodszych pracowników), czy pracownik jest na utrzymaniu w ramach planu i używania tytoniu.

Czynniki takie jak płeć, rodzaj branży i ogólny stan grupy nie mogą być brane pod uwagę przy określaniu składek. A plany małych grup wdrażane od 2014 r. Muszą obejmować podstawowe korzyści zdrowotne ACA i pasować do jednego z poziomów metali ACA (brąz, srebro, złoto lub platyna), które są miarą wartości aktuarialnej.

Niektóre przepisy ACA mają zastosowanie do planów dla dużych grup i planów samoubezpieczenia (które są szczególnie popularne wśród bardzo dużych pracodawców), ale przepisy nie są tak rygorystyczne. Składki w przypadku planów dla dużych grup i planów samodzielnego ubezpieczenia nie podlegają temu samemu procesowi przeglądu, który ma zastosowanie do planów indywidualnych i małych grup, mogą się różnić w zależności od historii roszczeń medycznych grupy i nie muszą być zgodne z przedziałem wiekowym 3: 1 współczynnik, który dotyczy rynku małych grup (tj. składki dla starszych pracowników mogą być ponad trzykrotnie wyższe niż składki pobierane za młodszych pracowników). A duże plany grupowe i plany samoubezpieczenia nie muszą pokrywać podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA.

Ponadto, podczas gdy wiele wymagań ACA nie ma zastosowania do planów dużych grup i planów samoubezpieczenia, plany samoubezpieczenia również nie podlegają regulacjom stanowym. Zamiast tego są regulowane przez rząd federalny zgodnie z wytycznymi ERISA. Można więc myśleć o ramach regulacyjnych jako najbardziej rygorystycznych w przypadku planów indywidualnych i małych grup, najmniej rygorystycznych w przypadku planów samodzielnego ubezpieczenia, a gdzieś pośrodku w przypadku dużych grup, które kupują ubezpieczenie od firmy ubezpieczeniowej, a nie ubezpieczają się samodzielnie, ponieważ towarzystwa ubezpieczeniowe, które sprzedają te plany, podlegają regulacjom państwowym, aczkolwiek z mniej restrykcyjnymi zasadami na mocy ACA w porównaniu z planami indywidualnymi i małymi grupami (ogólnie im większa organizacja, tym większe prawdopodobieństwo, że ubezpieczą się same).

Proponowane wytyczne AHP złagodziłyby zasady

Zgodnie z obowiązującymi przepisami, AHP mogą oferować swoim członkom plany dla dużych grup lub samubezpieczenia, ale zasady są dość surowe: pracodawcy muszą łączyć się w celu innym niż tylko utworzenie AHP (jest to określane jako „wspólność interesu ”, co generalnie oznacza, że ​​muszą pracować w tej samej branży), muszą mieć kontrolę nad AHP, a pracodawcy będący członkami muszą mieć więcej niż jednego pracownika (tj. nie mogą być jednoosobowymi właścicielami bez pracowników).

Proponowane przepisy złagodzą te zasady. Jeśli nowe zasady zostaną sfinalizowane zgodnie z propozycją, nowe przepisy umożliwią pracodawcom połączenie się w celu utworzenia AHP w oparciu o wspólny przemysł LUB wspólny obszar geograficzny, którym może być stan lub bardziej zlokalizowany region, taki jak hrabstwo lub obszar metropolitalny (pamiętając o że niektóre obszary metropolitalne rozciągają się na więcej niż jeden stan). Tak więc kilka małych warsztatów samochodowych w różnych obszarach może połączyć się, aby stworzyć AHP, lub kilka małych niepowiązanych firm, wszystkie zlokalizowane w tym samym mieście lub stanie, może połączyć się w celu utworzenia AHP.

Chociaż grupa mechaników pasowałaby do obecnej definicji stowarzyszenia, które mogłoby łączyć się ze wspólnymi interesami, nowe zasady pozwoliłyby pracodawcom na utworzenie stowarzyszenia, nawet jeśli położenie geograficzne jest ich jedyną wspólną cechą.

Jednak proponowane przepisy nadal wymagałyby, aby stowarzyszenia były „prawdziwymi organizacjami o strukturze organizacyjnej niezbędnej do działania„ w interesie ”uczestniczących pracodawców”. Stowarzyszenie musiałoby mieć regulamin i zarządzanie oraz być nadzorowane przez firmy, które wchodzą w jego skład. Tak więc, podczas gdy grupa pracodawców mogłaby połączyć się w ogólnym celu uzyskania dużego grupowego lub samodzielnego ubezpieczenia zdrowotnego (a tym samym unikając indywidualnych i małych grupowych przepisów ACA), musieliby w tym celu stworzyć dobre stowarzyszenie.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami osoby samozatrudnione bez pracowników nie mogą dołączyć do AHP w celu uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego regulowanego przez ERISA (w przeciwieństwie do indywidualnego ubezpieczenia rynkowego zgodnego z ACA). Ale proponowane przepisy złagodzą tę zasadę, pozwalając „pracującym właścicielom” na dołączenie do AHP, o ile nie kwalifikują się do subsydiowanego ubezpieczenia zdrowotnego z innego planu sponsorowanego przez pracodawcę, pracują co najmniej 120 godzin miesięcznie i zarabiają wystarczająco dużo od siebie. -pracę na pokrycie kosztów ubezpieczenia oferowanego przez AHP.

Jaki rodzaj ochrony oferowałby AHP?

Jeśli proponowana zasada zostanie sfinalizowana, nowe AHP mogą zacząć pojawiać się dość szybko i prawdopodobnie będzie szeroki zakres pod względem jakości oferowanego przez nie zakresu. Ale ogólnie rzecz biorąc, celem rozszerzania AHP jest obniżenie kosztów ubezpieczenia zdrowotnego. A skoro proponowane regulacje nie obniżają kosztówopieka zdrowotna(co wpływa na koszt ubezpieczenia zdrowotnego), jedynym sposobem, aby mieć niższe składki, jest albo pójście na skróty pod względem oferowanych świadczeń, albo wybranie członkostwa, które jest zdrowsze od przeciętnego.

Proponowane zasady uniemożliwiłyby AHP bezpośrednią dyskryminację ze względu na stan zdrowia, więc nie byliby w stanie odmówić członkostwa firmie lub pracownikowi członkostwa w stowarzyszeniu (a tym samym ubezpieczenia AHP) na podstawie historii medycznej. Jednak AHP miałyby znaczną swobodę w projektowaniu zasięgu w sposób, który nie jest atrakcyjny dla osób z poważnymi wcześniejszymi schorzeniami. Ubezpieczyciele robili to już w pewnym stopniu przed ACA - na przykład oferując plany zdrowotne, które obejmowały tylko leki generyczne lub które w ogóle nie zapewniały ochrony zdrowia psychicznego.

ACA położyła kres tym praktykom, a wszystkie indywidualne i grupowe ubezpieczenia zdrowotne obowiązujące od stycznia 2014 r. Musiały spełniać minimalne standardy ochrony. Ale wiele zasad ACA nie ma zastosowania do dużych grup i planów samoubezpieczenia, dlatego pomysł rozszerzenia dostępu do AHP jest atrakcyjny dla małych firm zatrudniających zdrowych pracowników.

American Academy of Actuaries i National Association of Insurance Commissioners wyraziły w 2017 r. (Kiedy prawodawcy rozważali ekspansję AHP), co do wpływu rozszerzonych AHP na rynki indywidualne i małe grupy. Obie organizacje zauważyły, że nowe i rozszerzone AHP mogą skutkować niekorzystną selekcją na regulowanych przez państwo (tj. Nie-AHP) rynkach indywidualnych i małych grup, ponieważ AHP mogą zaprojektować swoje plany tak, aby były atrakcyjne dla małych firm (i osób samozatrudnionych) z zdrowszych, młodszych pracowników, pozostawiając starszą, bardziej chorą populację na regulowanych przez państwo, zgodnych z ACA rynkach indywidualnych i małych grup.

AAA i NAIC zauważają również, że AHP z minionych dziesięcioleci często stawały w obliczu niewypłacalności, co może się powtórzyć. A ponieważ plany te nie są regulowane przez komisarzy ds. Ubezpieczeń państwowych, członkowie mieliby niewiele możliwości regresu, gdyby ich AHP nie był w stanie spłacić swoich roszczeń.