Ilość pieniędzy traconych co roku w wyniku oszustw Medicare jest zdumiewająca. To nie tylko oszuści lekarze. Właściciele klinik, systemy szpitalne, firmy ubezpieczeniowe, laboratoria, pielęgniarki, farmaceuci, osoby korzystające z Medicare - każdy może popełnić oszustwo.
Jeszcze więcej marnotrawstwa i nadużyć. Różnica polega na tym, że oszustwo wiąże się z celowym planem, podczas gdy marnotrawstwo i nadużycia, choć nie zamierzone, powodują niepotrzebne koszty dla naszego systemu opieki zdrowotnej.
Shapecharge / Getty Images
Znane przypadki oszustw Medicare
Spójrz na te przypadki z 2020 i 2019 roku. Niestety, na pewno będzie więcej.
- W styczniu 2020 r. Lekarz z Filadelfii został skazany na 12 lat więzienia i skazany na 100 000 dolarów kary za dystrybucję oksykodonu, który nie był przeznaczony do celów medycznych.
- W listopadzie 2019 roku lekarz z New Jersey został uznany za winnego przyjmowania łapówek i nielegalnych prowizji od firmy farmaceutycznej w zamian za nielegalne przepisanie leku Fentanyl, w wyniku czego Medicare zapłaciło ponad 847000 USD za recepty, które z medycznego punktu widzenia były niepotrzebne.
- W październiku 2019 roku kalifornijski lekarz został uznany za winnego jego roli w programie o wartości 12 milionów dolarów, mającym na celu zapewnienie beneficjentom Medicare niepotrzebnych procedur medycznych, wniosków o kodowanie przesłanych do Medicare (aby były droższe) i ponownego pakowania jednorazowych cewników do ponownego użycia pacjentów.
- We wrześniu 2019 roku w Kalifornii postawiono zarzuty łącznie 26 osobom, w tym 14 lekarzom lub pracownikom służby zdrowia, za ich rzekomy udział w programach oszustw Medicare i Medicaid, na łączną kwotę 257 milionów dolarów.
Dlaczego oszustwo Medicare jest problemem
Dostępne są ograniczone fundusze Medicare. W rzeczywistości oczekuje się, że wydatki na Medicare wzrosną z 15% (w 2018 r.) Do 18% całkowitych wydatków federalnych do 2029 r. Dlatego Stany Zjednoczone nie mogą sobie pozwolić na utratę pieniędzy w wyniku oszustw, marnotrawstwa i nadużyć.
Dlatego rząd federalny ma prawo karać tych, którzy wykorzystują system opieki zdrowotnej i odzyskiwać utracone fundusze. Oto prawa, sposób ich działania i kary. Należy pamiętać, że kary podlegają inflacji.
Ustawa o zakazie odrzutu (AKS)
Ustawa o zakazie odrzutu (42 USC § 1320a-7b (b)), przyjęta na mocy poprawek dotyczących ubezpieczeń społecznych z 1972 r., Zabrania wymiany (lub oferowania wymiany) czegokolwiek wartościowego (np. Łapówek, nielegalnych prowizji, rabatów) za skierowania do usług, które są opłacane przez federalny program opieki zdrowotnej.
Przykład
Firma produkująca urządzenia do pracy w sercu może zaoferować kardiologowi łapówkę za wykonanie większej liczby operacji za pomocą swoich urządzeń.
Kary
Kary karne mogą obejmować grzywny i pozbawienie wolności. Kary cywilne mogą być nawet trzykrotne przekraczające wartość nielegalnej prowizji plus nawet 100 000 USD za nielegalną prowizję. Osoby naruszające AKS będą również wykluczone z uczestnictwa w federalnych programach opieki zdrowotnej przez co najmniej pięć lat.
Prawo cywilnych kar pieniężnych (CMP)
Ustawa o cywilnych karach pieniężnych (42 U.S.C. § 1320a-7a) nakłada kary cywilne za naruszenia Statutu Anti-Kickback (AKS). Oprócz zajęcia się nielegalnymi prowizjami, zmiany w prawie wprowadzone przez Ustawę o przystępnej cenie w szczególności nakładają kary za organizowanie usług z podmiotami wykluczonymi z federalnych programów opieki zdrowotnej, składanie fałszywych oświadczeń w sprawie wniosków lub umów z federalnymi programami opieki zdrowotnej, generowanie fałszywych roszczeń, niezgłaszanie nadpłaty i nieudzielenie rządowi terminowego dostępu do akt.
Przykład
Medicare żąda audytu wykresu na określony dzień, ale gabinet lekarski nie udostępnia dokumentacji medycznej na czas.
Kary
W zależności od naruszenia, osoby naruszające są również zobowiązane do zapłaty odszkodowania w wysokości do trzykrotności kwoty bezprawnie dochodzonej.
Ustawa o fałszywych roszczeniach (FCA)
Ustawa o fałszywych roszczeniach, znana również jako prawo Lincolna, pojawiła się po raz pierwszy podczas wojny secesyjnej, kiedy pojawiły się obawy dotyczące oszukańczych planów sprzedaży dostaw dla armii Unii. Jest to prawo, które zabrania nikomu świadomego składania fałszywych lub oszukańczych roszczeń do rządu federalnego (Medicare lub Medicaid) w celu zapłaty.
Przykład
Dermatolog wystawia rachunek za biopsję skóry, której nigdy nie wykonał.
Kary
Kary cywilne (31 USC § § 3729-3733) obejmują grzywny plus trzykrotność szkód poniesionych przez rząd federalny z powodu fałszywego roszczenia. Kary karne (18 § 287 USC) obejmują więzienie i grzywny do 500 000 USD za każde roszczenie.
Ustawa o oszustwach w zakresie karnej opieki zdrowotnej
Ustawa o oszustwach w zakresie kryminalnej opieki zdrowotnej (18 USC § 1347) to przepis Ustawy o ubezpieczeniach społecznych, który czyni przestępstwem umyślne wykonanie (lub usiłowanie wykonania) planu oszukiwania programu świadczeń zdrowotnych lub posługiwania się fałszywymi oświadczeniami w celu uzyskania funduszy. z federalnego programu opieki zdrowotnej.
Przykład
Farmaceuta nie wydaje pacjentowi odpowiedniej liczby tabletek opioidowych. Zamiast tego kieruje pigułki do bezpośredniej sprzedaży innym klientom.
Kary
Kary karne mogą obejmować grzywny oprócz kary pozbawienia wolności.
Statut Starka (prawo do samodzielnego zgłaszania się lekarzy)
Statut Starka (42 U.S.C. § 1395nn) zabrania lekarzowi kierowania na świadczenia zdrowotne do podmiotu, gdy lekarz (lub członek jego lub jej rodziny) ma udziały własnościowe / inwestycyjne lub umowę o odszkodowanie.
Przykład
Lekarz może skierować pacjentów z POChP do firmy dostarczającej tlen, której właścicielem jest jego żona.
Kary
Kary mogą obejmować grzywny, a także wykluczenie z federalnych programów opieki zdrowotnej.
Słowo od Verywell
Każdego roku z Medicare i Medicaid pobierane są miliardy dolarów. Niezależnie od tego, czy oszustwo jest popełnione umyślnie, czy marnotrawstwo i nadużycia mają miejsce nieumyślnie, istnieją przepisy chroniące przed tymi stratami finansowymi i karające tych, którzy bezprawnie pobierają pieniądze od rządu.
Potrzebujemy egzekwowania tych praw. Od tego zależy przyszłość funduszu powierniczego Medicare.
-guide.jpg)
