Co jest najbardziej przerażające w raku? Dla wielu jest to szansa, że rak może powrócić po operacji. W przypadku większości typowych nowotworów - na przykład okrężnicy, piersi, mózgu, czerniaka lub płuc - nawroty te są prawie zawsze śmiertelne. Jednak rak prostaty jest inny. Trudno w to uwierzyć, ale mężczyźni z nawrotową chorobą częściej umierają ze starości niż z powodu raka prostaty.
kupicoo / iStockphotoRak prostaty jest inny
Dlaczego nawroty raka prostaty są tak różne? Kilka powodów. Po pierwsze, rośnie i rozprzestrzenia się znacznie wolniej niż inne rodzaje raka. Po drugie, leki inaktywujące testosteron (blokada hormonalna) są szokująco skuteczne. Mężczyźni przechodzą remisję średnio przez 10 lat! Ale tym, co sprawia, że rak prostaty jest najbardziej wyjątkowy, jest szczególny rodzaj białka wytwarzanego w gruczole krokowym, zwany swoistym antygenem prostaty, zwanym inaczej PSA.
PSA jest niesamowite
Mimo że pomiar poziomu PSA we krwi w celu badań przesiewowych w kierunku raka jest poważnie kwestionowany, PSA jest złotym standardem w wykrywaniu nawrotów choroby. W rzeczywistości inne typy raka nie mają nic, co mogłoby nawet zbliżyć się do dokładności PSA. PSA wykrywamikroskopijnyrak. Niestety, inne nowotwory można wykryć dopiero za pomocą skanów, po tym, jak nawracające guzy staną się na tyle duże, że można je zobaczyć gołym okiem. Aby guzy były widoczne na skanie, muszą mieć ponad pół cala średnicy i zawierać co najmniejjeden bilionKomórki nowotworowe. Z drugiej strony badanie krwi PSA wykrywa nawroty z zaledwie 100 000 komórek.
Czas podwajania PSA jest dokładniejszy niż wynik Gleasona
Wykrycie nawrotu PSA na jak najwcześniejszym etapie stwarza okazję do określenia wagi nawrotu. Dzięki powtarzanym, sekwencyjnym testom PSA - powiedzmy przy comiesięcznych pobraniach krwi - można dokładnie określić szybkość wzrostu PSA. Szybkość podwojenia PSA ujawnia stopień nawrotu. Ta informacja jest bardzo ważna, ponieważ nawroty niskiego stopnia są traktowane zupełnie inaczej niż nawroty wysokiego stopnia.
Większość ludzi zna system klasyfikacji Gleasona, najpopularniejszą metodologię oceny rakanowo zdiagnozowanyto znaczy mężczyznwcześniejszynawrót choroby. W systemie Gleasona komórki rakowe są oceniane przez specjalnego lekarza zwanego patologiem. Patolog ogląda wycinek biopsji pod mikroskopem i ocenia stopień raka.System Gleasona jest najpotężniejszym wskaźnikiem prognostycznym do stopniowania nowo zdiagnozowanego raka prostaty i odgrywa bardzo ważną rolę w określaniu optymalnego leczenia dla nowo zdiagnozowanych mężczyzn. Jednak wnawrótraka prostaty, czas podwojenia PSA z łatwością przewyższa dokładność wyniku Gleasona. Znajomość tempa wzrostu raka jest najdokładniejszym sposobem oceny agresywności raka i, na szczęście, PSA określa to z niezrównaną dokładnością.
Gdy czas podwojenia PSA ujawni nasilenie nawrotu, wdrażana jest strategia leczenia. Leczenie różni się drastycznie w zależności od stopnia nawrotu, dlatego optymalny rodzaj leczenia dla każdego stopnia nawrotu omówiono poniżej.
Nawrót niskiego stopnia
Dla celów opisowych można opisać trzy różne stopnie nawrotów: niski, średni i wysoki. Znajomość stopnia nawrotu jest podstawą doboru leczenia. Na przykład niektóre nawroty są tak słabe, że żadne leczenie nie będzie wymagane. Dzieje się tak, gdy PSA wymaga ponad roku, aby się podwoić.Gdy czas podwajania jest tak długi, najlepszym podejściem jest wstrzymanie leczenia i kontynuowanie monitorowania PSA co trzy do sześciu miesięcy. Wielu z tych pacjentów pozostaje bez leczenia na czas nieokreślony.
Nawrót średniego stopnia
Kiedy mężczyźni mają czasy podwojenia PSA, które są nieco szybsze, powiedzmy w zakresie od sześciu do 12 miesięcy, zwykle będą kandydatami do jakiejś formy terapii. W przeszłości leczenie polegało na ślepym zastrzyku promieniowania do obszaru ciała, w którym znajdowała się prostata przed jej usunięciem. Obszar docelowy nazywany jest dołem prostaty. Czasami promieniowanie użyte w ten sposób będzie działało leczniczo. Badania pokazują, że wskaźniki wyleczenia są najlepsze, jeśli promieniowanie jest inicjowane, zanim PSA wzrośnie powyżej 0,5. Podobnie jak w przypadku wielu innych rodzajów terapii przeciwnowotworowej, im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepiej działa.
Terapia hormonalna
W przypadku niepowodzenia radioterapii kolejną linią obrony jest terapia hormonalna. Najczęstszym podejściem jest wybranie środka z długiej listy aktywnych środków hormonalnych o mniej więcej równej skuteczności - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon lub Zoladex. Te leki do wstrzykiwań są zwykle stosowane jako wsparcie, jeśli promieniowanie nie kontroluje rosnącego PSA. Komórki raka prostaty wymagają testosteronu, aby przetrwać, a te leki działają poprzez obniżenie poziomu testosteronu. Pozbawienie komórek rakowych testosteronu powoduje ich śmierć. Blokada hormonalna wywołuje trwałe działanie przeciwnowotworowe, które utrzymuje się średnio przez 10 lat, przy założeniu, że leczenie rozpocznie się wcześnie, czyli przed wystąpieniem przerzutów do kości. Czas trwania kontroli choroby jest znacznie krótszy, jeśli pozwoli się na rozwinięcie się raka prostaty do kości przed rozpoczęciem leczenia.
Terapia przerywana
Aby zmniejszyć skutki uboczne niskiego poziomu testosteronu, często zaleca się okresowe wakacje. Zazwyczaj podaje się Lupron przez sześć do ośmiu miesięcy, a następnie bierze urlop. Zwykle PSA spada poniżej 0,1 w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia terapii. Po odstawieniu leku i ustąpieniu jego działania, testosteron powoli wraca do zdrowia, a PSA zaczyna rosnąć. Drugi cykl leku Lupron rozpoczyna się, gdy PSA wzrośnie do określonego progu, powiedzmy między trzecim a szóstym. Badania dowodzą, że to przerywane podejście skutecznie kontroluje raka tak samo dobrze, jak w przypadku ciągłego podawania Lupronu.
Łagodniejszy rodzaj terapii hormonalnej
Czasami łagodniejsze doustne formy terapii hormonalnej, takie jak Casodex (bikalutamid) z lub bez Avodart (dutasteryd), mogą być zastąpione lekiem Lupron w celu zmniejszenia skutków ubocznych. Tego typu podejście może być preferowane na przykład u pacjentów starszych lub słabszych. Najczęstsze skutki uboczne związane ze standardowymi rodzajami terapii hormonalnej we wstrzyknięciach - zmęczenie, osłabienie i przyrost masy ciała - są zwykle mniej dotkliwe. Jest jednak jeden efekt uboczny, który występuje częściej w przypadku leku Casodex - wzrost piersi. Problemowi temu można jednak przeciwdziałać stosując pigułkę blokującą estrogen o nazwie Femara. Alternatywnie, umiarkowana dawka promieniowania podana w okolicę piersi przed rozpoczęciem leczenia produktem Casodex zwykle zapobiega powiększeniu piersi.
Leczenie nawrotu wysokiego stopnia
Mężczyźni żyjący z nawracającym rakiem prostaty, u których czas podwojenia PSA jest krótszy niż sześć miesięcy, mają do czynienia z bardziej zniechęcającą sytuacją. Jeśli choroba nie jest kontrolowana za pomocą skutecznej terapii, rak prawdopodobnie rozprzestrzeni się szybko i stanie się zagrażający życiu. W tym przypadku najrozsądniejszym podejściem terapeutycznym jest przyjęcie agresywnego planu, który opiera się na kombinacji zabiegów podawanych jednocześnie, czyli na podejściu multimodalnym. Pozostała część tego artykułu dotyczy leczenia nawrotów wysokiego stopnia.
Najnowocześniejsze skany
Pierwszym krokiem jest użycie optymalnej technologii skanowania, aby określić, gdzie w ciele znajduje się rak. Obecnie najlepszymi dostępnymi skanami węzłów chłonnych (węzły chłonne są zwykle pierwszym miejscem przerzutów) są skany PET z octanu C11 lub choliny C11. Niestety w Stanach Zjednoczonych skany te są dostępne tylko w Phoenix Molecular lub w Mayo Clinic. Ostatnio nowy rodzaj skanowania PET o nazwie Axumin stał się szerzej dostępny. Trwają badania porównujące względną dokładność preparatu Axumin z C11 PET. Inny, nowszy rodzaj skanu PET, zwany Gallium68 PSMA, wchodzi obecnie do badań klinicznych w różnych ośrodkach w USA.
Oprócz węzłów chłonnych, zaawansowany rak prostaty często rozprzestrzenia się na kości. Nie można przecenić znaczenia dokładnych skanów w wykrywaniu wczesnych chorób. Ostatnio technologia skanowania kości została znacznie ulepszona dzięki zastosowaniu nowej technologii F18 PET. O ile to możliwe, należy stosować skany kości F18 PET zamiast starszej metodologii Technisium99. Skany PET w kierunku raka prostaty to nowe, rewolucyjne osiągnięcie, umożliwiające lekarzom stosowanie potencjalnie leczniczej radioterapii w znacznie bardziej inteligentny sposób.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Po określeniu zasięgu choroby za pomocą dokładnego skanowania, zakładając, że liczba przerzutów jest stosunkowo ograniczona (powiedzmy nie więcej niż pięć), pierwszym krokiem jest rozpoczęcie leczenia lekiem LupronplusCasodex z planem kontynuowania go przez co najmniej rok. Na ogół kilka miesięcy po rozpoczęciu stosowania leku Lupron, do znanych miejsc przerzutów (tych, które wykryto skanowaniem) podaje się napromienianie wraz z dalszą „ślepą” radioterapią dołu prostaty i „prawidłowych” węzłów chłonnych miednicy. Te obszary ciała są leczone, ponieważ są najczęstszą lokalizacją chorób mikroskopowych, a nawet współczesne skany PET mogą nie wykryć tutaj raka.
Choroba mikroskopowa poza polem promieniowania
Badania wyraźnie pokazują, że gdy skierowane jest promieniowanieznanymiejsc choroby, zwykle osiąga się sterylizację raka w tych miejscach. Tak więc niepowodzenia leczenia są zwykle związane z niewielkimi ilościami mikroskopijnych choróbinnyczęści ciała, które nie zostały wykryte pomimo najlepszej dostępnej technologii skanowania. Dlatego też, gdy mamy do czynienia z tymi bardziej niebezpiecznymi typami raka prostaty, które mają bardzo szybki czas podwojenia, stosowanie agresywnej strategii, która wykorzystuje ogólnoustrojowe leki o działaniu przeciwnowotworowym w całym ciele, ma sens. Jak już wspomniano powyżej, terapia przeciwnowotworowa jest najskuteczniejsza, gdy rozpoczyna się leczenie na wcześniejszym etapie, gdy choroba jest nadal mikroskopijna.
Wiele leków zwalczających chorobę mikroskopową
Ponieważ Lupron i Casodex mogą być tak integralnymi graczami w grze terapeutycznej, niektórzy mogą się zastanawiać, czy istnieją inne rodzaje skutecznych terapii przeciwnowotworowych. Kiedy pytanie jest sformułowane w ten sposób, od razu przychodzą na myśl dwa leki, Zytiga i Xtandi. Te potężne środki wykazały skuteczność przeciwnowotworową nawet podczas leczenia mężczyzn, u których rak rozwinął oporność na Lupron! Biorąc pod uwagę, że są to wygodne środki doustne o łatwym do opanowania profilu skutków ubocznych, logiczne jest rozważenie zastąpienia Casodex preparatem Zytiga lub Xtandi.
A co z chemioterapią?
Oprócz stosowania kombinacji leków, jak to zostało opisane w poprzednim akapicie, raporty wskazują również, że dodaniechemoterapiaz lekiem o nazwie Taxotere może jeszcze bardziej poprawić przeżycie. Chociaż takie wnioski są wstępne, badania oceniające połączenie Taxotere z Xtandi lub Zytiga wskazują, że takie podejście może być wykonalne.
Słowo od Verywell
Mężczyźni, u których rak prostaty nawraca po operacji, nie mogą zastosować uniwersalnego podejścia do leczenia. Gdy czas podwojenia PSA jest bardzo wolny, można bezpiecznie obserwować mężczyzn. Kiedy czas podwojenia PSA jest nieco szybszy, promieniowanie, Lupron lub oba mogą skutecznie zapobiegać postępowi choroby przez ponad dekadę. Mężczyźni z agresywnymi nawrotami sygnalizowanymi przez bardzo szybki czas podwojenia PSA powinni zdecydowanie rozważyć szybkie rozpoczęcie wielu terapii skojarzonych.
