Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Odmowa ubezpieczenia zdrowotnego ma miejsce, gdy firma ubezpieczeniowa odmawia za coś zapłaty. Jeśli zdarzy się to po skorzystaniu z usługi medycznej i złożeniu wniosku, nazywa się to odmową roszczenia. Ubezpieczyciele czasami oświadczają również z wyprzedzeniem, że nie zapłacą za określoną usługę podczas procesu preautoryzacji; jest to znane jako odmowa uzyskania uprzedniej zgody lub uprzedniej zgody. W obu przypadkach możesz się odwołać i być może będziesz w stanie skłonić ubezpieczyciela do zmiany decyzji i zgodzenia się na opłacenie przynajmniej części potrzebnych Ci usług.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni wydają odmowy
Istnieją setki powodów, dla których plan zdrowotny może odmówić zapłaty za usługę opieki zdrowotnej. Niektóre powody są proste i stosunkowo łatwe do naprawienia, podczas gdy inne są trudniejsze do rozwiązania.
Typowe przyczyny odmowy ubezpieczenia zdrowotnego to:
Błędy papierkowe lub pomyłki
Na przykład gabinet Twojego lekarza złożył wniosek o odszkodowanie za John Q. Public, ale Twój ubezpieczyciel wskazał Cię jako John O. Public. A może gabinet lekarski złożył wniosek z błędnym kodem rozliczeniowym.
Pytania dotyczące konieczności medycznej
Ubezpieczyciel uważa, że żądana usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia. Istnieją dwa możliwe powody:
- Naprawdę nie potrzebujesz żądanej usługi.
- Potrzebujesz usługi, ale nie przekonałeś o tym swojego ubezpieczyciela zdrowotnego. Być może Ty i Twój lekarz musicie podać więcej informacji o tym, dlaczego potrzebujesz żądanej usługi.
Kontrola kosztów
Ubezpieczyciel chce, abyś najpierw wypróbował inną, zwykle tańszą opcję. W takim przypadku żądana usługa zostanie wielokrotnie zatwierdzona, jeśli najpierw spróbujesz tańszej opcji, która nie zadziała (częstym tego przykładem jest terapia krokowa w przypadku leków na receptę).
Usługa po prostu nie jest objęta Twoim planem
Żądana usługa nie jest świadczeniem objętym gwarancją. Jest to powszechne w przypadku operacji plastycznych lub zabiegów niezatwierdzonych przez FDA. Jest to również powszechne w przypadku usług, które nie mieszczą się w definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych zawartych w ustawie o przystępnej cenie - jeśli plan jest dostępny na rynku indywidualnym lub w małych grupach - które mogą obejmować takie rzeczy, jak akupunktura lub usługi chiropraktyczne. (Zauważ, że jeśli masz plan sponsorowany przez pracodawcę, który jest samubezpieczony lub uzyskany na rynku dużych grup, podstawowe świadczenia zdrowotne ACA nie są wymagane; sprawdź szczegóły swojego planu, aby upewnić się, że rozumiesz, co jest, a czego nie jest objęte polisą).
Znaczące luki w świadczeniach objętych ubezpieczeniem są również powszechne, jeśli kupiłeś plan, który nie jest regulowany przepisami ustawy Affordable Care Act (taki jak krótkoterminowy plan zdrowotny lub plan stałych odszkodowań), a zatem nie musisz pokrywać usług, które Ty w przeciwnym razie mógłby oczekiwać, że plan zdrowotny będzie obejmował takie rzeczy, jak leki na receptę, opieka psychiatryczna, opieka położnicza itp.
Problemy z siecią dostawcy
W zależności od struktury zarządzanego systemu opieki zdrowotnej w ramach planu opieki zdrowotnej, możesz być objęty ubezpieczeniem tylko w przypadku usług świadczonych przez lekarzy i placówki należące do sieci dostawców Twojego planu.Jeśli wyjdziesz poza sieć dostawców, możesz zatem oczekiwać, że Twój ubezpieczyciel aby odrzucić roszczenie.
Jeśli ubiegasz się o uprzednią zgodę na świadczenie usługi przez dostawcę spoza sieci, ubezpieczyciel może odmówić autoryzacji, ale będzie skłonny rozważyć to, jeśli wybierzesz innego dostawcę opieki zdrowotnej. Alternatywnie możesz spróbować przekonać firmę ubezpieczeniową, że wybrany dostawca jest jedynym dostawcą, który może świadczyć tę usługę. W takim przypadku mogą zrobić wyjątek i zapewnić ochronę. Pamiętaj, że dostawca może zrównoważyć rachunek za różnicę między tym, co płaci twój ubezpieczyciel a tym, co pobiera dostawca, ponieważ ten dostawca nie podpisał umowy sieciowej z twoim ubezpieczycielem. Ale w zależności od okoliczności, twój stan może mieć ograniczenia naniespodziankarozliczanie salda, zapobiegające ponoszeniu dodatkowych opłat, jeśli leczenie poza siecią było opieką w nagłych wypadkach lub opieką otrzymaną od dostawcy usług medycznych spoza sieci w placówce znajdującej się w sieci.
Brakujące szczegóły
Być może we wniosku lub wniosku o preautoryzację nie podano wystarczających informacji. Na przykład poprosiłeś o rezonans magnetyczny stopy, ale gabinet twojego lekarza nie wysłał żadnych informacji o tym, co jest nie tak ze stopą.
Nie przestrzegałeś zasad swojego planu zdrowotnego
Załóżmy, że Twój plan zdrowotny wymaga uzyskania wstępnej autoryzacji na konkretny test bez nagłych wypadków. Wykonujesz test bez uzyskania uprzedniej autoryzacji od swojego ubezpieczyciela. Twój ubezpieczyciel ma prawo odmówić zapłaty za ten test - nawet jeśli naprawdę go potrzebujesz - ponieważ nie zastosowałeś się do zasad planu zdrowotnego.
W każdej sytuacji, która nie jest nagła, najlepiej jest skontaktować się z ubezpieczycielem przed zaplanowaniem zabiegu medycznego, aby upewnić się, że przestrzegasz wszelkich zasad dotyczących sieci dostawców, uprzedniej autoryzacji, terapii krokowej itp.
Co zrobić w przypadku zaprzeczenia
Niezależnie od tego, czy Twój plan zdrowotny odrzuca roszczenie za usługę, którą już otrzymałeś, czy też odrzuca wniosek o preautoryzację, otrzymanie odmowy jest frustrujące. Ale zaprzeczenie nie oznacza, że nie jesteśdozwolonymieć tę konkretną usługę opieki zdrowotnej. Zamiast tego oznacza to, że Twój ubezpieczyciel nie zapłaci za usługę lub że musisz odwołać się od decyzji i potencjalnie objąć ją ubezpieczeniem, jeśli Twoje odwołanie zakończy się powodzeniem.
Jeśli jesteś skłonny zapłacić za leczenie z własnej kieszeni, prawdopodobnie będziesz mieć możliwość skorzystania z opieki zdrowotnej bez dalszej zwłoki.
Jeśli nie możesz sobie pozwolić na płacenie z własnej kieszeni lub nie chcesz, możesz zbadać przyczynę odmowy, aby sprawdzić, czy możesz ją unieważnić. Proces ten nazywa się odwołaniem się od odmowy i można go przeprowadzić w odpowiedzi na odmowę uprzedniej autoryzacji lub odmowę roszczenia po doręczeniu.
Wszystkie plany zdrowotne, które nie zostały objęte prawami nabytymi, mają wdrożoną procedurę odwoływania się od odmów, która została skodyfikowana w ustawie o przystępnej cenie (plany objęte prawami nabytymi mają zazwyczaj własny proces odwoławczy, ale nie muszą spełniać szczegółowych wymagań ACA dotyczących wewnętrzny i zewnętrzny proces odwoławczy). Procedura odwoławcza zostanie opisana w informacjach, które otrzymasz, gdy otrzymasz powiadomienie, że Twoje roszczenie lub wniosek o preautoryzację zostały odrzucone.
Dokładnie przestrzegaj procedury odwoławczej swojego planu zdrowotnego. Zachowaj dobry zapis każdego zrobionego kroku, czasu jego wykonania i tego, z kim rozmawiałeś, jeśli robisz coś przez telefon. W większości przypadków gabinet lekarza będzie również ściśle zaangażowany w proces odwoławczy i zajmie się sporą częścią niezbędnej dokumentacji, którą należy przesłać do ubezpieczyciela.
Jeśli nie jesteś w stanie rozwiązać problemu, pracując wewnętrznie w ramach swojego planu opieki zdrowotnej, możesz poprosić o zewnętrzną weryfikację odmowy. Oznacza to, że agencja rządowa lub inna neutralna strona trzecia sprawdzi odrzucenie Twojego roszczenia (nie ma gwarantowanego dostępu do zewnętrznego przeglądu, jeśli Twój plan zdrowotny jest objęty prawami autorskimi, ale plan może nadal oferować to dobrowolnie).
