Medicare, firmy ubezpieczeniowe i szpitale zawsze szukają sposobów na zaoszczędzenie pieniędzy. Przypisanie Cię do statusu obserwacji zamiast opieki szpitalnej jest jednym ze sposobów, ale może Cię to kosztować więcej.
Kiedy jesteś hospitalizowany, wiedza, czy zostałeś przyjęty do szpitala, czy zostałeś objęty obserwacją, jest dla Ciebie ważna finansowo. Oto dlaczego i co możesz zrobić, jeśli napotkasz nieoczekiwane koszty.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesCo to jest stan obserwacji?
Kiedy trafisz do szpitala, otrzymasz status hospitalizacji lub obserwacji. Te klasyfikacje są ogólnie opisane w następujący sposób:
- Status szpitalny oznacza, że jeśli masz poważne problemy zdrowotne, które wymagają wysoce wykwalifikowanej opieki technicznej.
- Status obserwacji oznacza, że masz stan, który lekarze chcą monitorować, aby sprawdzić, czy potrzebujesz hospitalizacji.
Możesz otrzymać status obserwacji, gdy twoi lekarze nie są pewni, jak bardzo jesteś chory. W takich przypadkach lekarze mogą cię obserwować i skierować do szpitala, jeśli zachorujesz, lub pozwolić ci wrócić do domu, jeśli poczujesz się lepiej.
Z ubezpieczeniowego punktu widzenia pacjenci obserwowani są klasyfikowani jako pacjenci ambulatoryjni. Klasyfikacja określa, która część Twojej polisy (świadczenia ambulatoryjne czy świadczenia z tytułu hospitalizacji) pokryje koszty pobytu w szpitalu.
Często trudno jest ustalić, jaki status został Ci przydzielony, chyba że zaleci to szpital lub lekarz. Przydzielony pokój może nie pomóc. Niektóre szpitale będą miały specjalne pomieszczenie lub skrzydło przeznaczone wyłącznie dla pacjentów obserwacyjnych. Inni umieszczą swoich pacjentów obserwacyjnych w tych samych pokojach, co ich pacjenci hospitalizowani.
Z tego powodu pacjenci mogą zakładać, że są hospitalizowani tylko dlatego, że przebywają na zwykłej sali szpitalnej.
Ludzie mogą również zakładać, że są hospitalizowani, ponieważ byli przyjęci dłużej niż kilka dni. Ogólnie rzecz biorąc, stan obserwacji jest ograniczony do 48 godzin, ale nie zawsze tak jest. Niektóre szpitale mogą utrzymywać stan obserwacji na długo po tym okresie, jeśli uznają, że jest to uzasadnione.
Jak przypisywany jest status obserwacji
Szpitale nie przypisują Cię do takiego czy innego statusu, ponieważ mają na to ochotę lub ponieważ jeden status zapewnia im większe korzyści finansowe. Zamiast tego istnieją wytyczne opublikowane w Podręczniku Polityki Świadczeń Medicare, które wskazują, kto jest przypisany do statusu pacjenta, a kto jest przypisany do statusu obserwacji.
Wytyczne są złożone i zmieniają się co roku. Podczas gdy wiele części wytycznych jest szczegółowych i jasno sformułowanych, inne są niejasne i otwarte na interpretację. Z tego powodu większość szpitali i firm ubezpieczeniowych zatrudnia osoby trzecie w celu przeglądu wytycznych i ustanowienia wewnętrznych zasad, na podstawie których przypisuje się status szpitala lub obserwatora.
Polisy te są w dużej mierze znormalizowane, aby zapewnić, że szpitale i firmy ubezpieczeniowe będą się kontaktować „oko w oko”. Należą do nich wytyczne InterQual lub Milliman powszechnie stosowane w branży medycznej.
Z szerszej perspektywy przyznanie statusu hospitalizacji lub obserwacji opiera się na dwóch kryteriach:
- Czy jesteś na tyle chory, że potrzebujesz hospitalizacji?
- Czy leczenie, którego potrzebujesz, jest na tyle intensywne lub na tyle trudne, że szpital jest jedynym miejscem, w którym możesz bezpiecznie poddać się leczeniu?
W oparciu o wytyczne dotyczące przyjmowania do szpitala, zostanie wdrożony system oceny każdego przypadku przez kierownika szpitala lub pielęgniarkę kontrolną wykorzystania.
Pracownik oceni twoją diagnozę, ustalenia twojego lekarza, wyniki twojego laboratorium i badań obrazowych oraz przepisane leczenie, aby sprawdzić, czy twój przypadek spełnia kryteria statusu szpitalnego lub obserwacyjnego.
Wpływ statusu obserwacji na ubezpieczenie
Należy pamiętać, że wewnętrzne zasady szpitala nie zawsze są zgodne z zasadami ubezpieczyciela zdrowotnego. To, że twój szpital uważa cię za pacjenta hospitalizowanego, nie oznacza, że zrobi to twój ubezpieczyciel.
Na przykład, jeśli jesteś pacjentem hospitalizowanym, ale firma ubezpieczeniowa stwierdzi, że typowinien był byćma przypisany status obserwacji, może odmówić zapłaty za cały pobyt w szpitalu. W niektórych przypadkach możesz to odkryć dopiero po otrzymaniu listu z informacją, że roszczenie zostało odrzucone.
W rzeczywistości Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) zleca firmom przeszukiwanie zapisów dotyczących hospitalizacji w celu znalezienia przyjęć do szpitala, które mogłyby zostać obsłużone w statusie obserwacji. Może się to zdarzyć kilka miesięcy po zwolnieniu, kiedy to Medicare może odebrać wszystkie pieniądze wpłacone do szpitala.
W takim przypadku prawdopodobnie zostanie naliczona opłata.
Co się stanie, jeśli roszczenie zostanie odrzucone
Jeśli roszczenie zostanie odrzucone z powodu niewłaściwej klasyfikacji pacjenta, szpital zazwyczaj walczy z odmową, wykazując, że spełnił wytyczne InterQual lub Milliman dotyczące przyznanego statusu. Jeśli szpital nie przestrzega ściśle wytycznych, ryzykuje takie odmowy.
Jeśli szpital nie odwoła się od odmowy, możesz zostać obciążony dodatkowymi rachunkami. Chociaż jest mało prawdopodobne, aby Twój ubezpieczyciel odrzucił całe roszczenie, nadal możesz ponieść straty finansowe.
Jeśli masz prywatne ubezpieczenie, Twój udział w kosztach będzie zależał od specyfiki Twojego planu. Ale jeśli masz Original Medicare, możesz w końcu zapłacić większą część rachunku. Dlatego:
- Ponieważ pacjenci obserwowani są typem pacjentów ambulatoryjnych, ich rachunki są pokrywane w ramach Medicare Część B (część polisy dotycząca usług ambulatoryjnych), a nie Medicare Część A (część polisy dotycząca hospitalizacji).
- Medicare Część A obejmuje pobyty szpitalne do 60 dni za jedną zryczałtowaną opłatą, podczas gdy Medicare Część B obejmuje 20% współubezpieczenie bez żadnego ograniczenia kosztów bieżących.
Innymi słowy, jeśli roszczenie zostanie odrzucone na podstawie przydziału pacjenta, możesz ostatecznie zapłacić 20% opłat zatwierdzonych przez Medicare, bez ograniczenia wysokości rachunków.
Beneficjenci Medicare mogą uniknąć nieograniczonej ekspozycji z własnej kieszeni, rejestrując się w planie Medigap lub Medicare Advantage lub posiadając dodatkowe ubezpieczenie w ramach planu sponsorowanego przez pracodawcę.
Odmowa wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej
Jeśli korzystasz z Medicare, status obserwacji może Cię również kosztować więcej, jeśli po pobycie w szpitalu musisz udać się do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej.
Medicare zazwyczaj pokrywa krótkoterminowe świadczenia, takie jak fizjoterapia w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej. Ale zasiłek ten kwalifikuje się tylko wtedy, gdy byłeś pacjentem hospitalizowanym przez trzy dni przed przeniesieniem się do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej. Jeśli jesteś w stanie obserwacji przez trzy dni, nie kwalifikujesz się do tego świadczenia, co oznacza, że będziesz musiał sam zapłacić cały rachunek, chyba że masz dodatkowe ubezpieczenie.
W ostatnich latach CMS sygnalizował, że jest otwarty na zmianę tej zasady. Organizacje opiekuńcze, które uczestniczą w programie wspólnych oszczędności Medicare, są już zwolnione z reguły trzech dni .. Podobnie, plany Medicare Advantage mają opcję zniesienia zasady trzydniowego pobytu w szpitalu dla wykwalifikowanych placówek pielęgniarskich.
Jest możliwe, że reguła może zostać zmieniona lub całkowicie wyeliminowana w przyszłości, w zależności od podejścia przyjętego przez CMS.
W kwietniu 2020 roku sędzia orzekł, że beneficjenci Medicare mają prawo odwoływać się od pobytu w szpitalu przypisanego do statusu obserwacji, jeśli uważają, że powinien on zostać zakwalifikowany jako hospitalizowany. Przed 2020 rokiem nie można było tego zrobić.
Zasada dwóch północy
W 2013 r. CMS wydał wytyczne zwane „zasadą dwóch północy”, które określają, którzy pacjenci powinni zostać przyjęci jako pacjenci hospitalizowani i objęci Medicare Część A (hospitalizacja). Zasada stanowi, że jeśli lekarz przyjmujący spodziewa się, że pacjent będzie przebywał w szpitalu przez okres co najmniej dwóch nocy, za opiekę można zapłacić w ramach części A. Medicare.
W 2015 roku CMS zaktualizował zasadę dwóch północy, zapewniając lekarzom trochę swobody, jeśli uważają, że leczenie szpitalne jest potrzebne, nawet jeśli pobyt nie obejmuje dwóch nocy. W pewnych okolicznościach można nadal korzystać ze świadczeń medycznych w części A.
Powinienem walczyć czy się ustatkować?
Jeśli przypisujesz status obserwacji, który Twoim zdaniem jest nieprawidłowy, Twoim pierwszym odruchem może być walka, jeśli istnieje ryzyko odrzucenia roszczenia. Mimo to zmiana statusu nie zawsze jest rozwiązaniem.
Zmiana przypisania do szpitala może wydawać się, że może zaoszczędzić pieniądze, jeśli koszty współubezpieczenia są wyższe w przypadku opieki obserwacyjnej (ambulatoryjnej). Może to również pomóc, jeśli korzystasz z Medicare i po hospitalizacji będziesz potrzebować wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej.
Pamiętaj jednak, że Twój ubezpieczyciel zdrowotny może odmówić zapłacenia rachunku za pobyt w szpitalu, jeśli stwierdzi, że zostałeś nieprawidłowo przydzielony do szpitala. Jeśli tak się stanie, prawdopodobnie ani tobie, ani szpitalowi nie odniesiecie sukcesu w walce z odmową.
W związku z tym ważne jest, abyś zrozumiał, w jaki sposób wykonano zlecenie i ile może Cię to kosztować, a czego nie. Aby to zrobić:
- Zapytaj, jakie konkretne wytyczne zostały zastosowane do przypisania twojego statusu obserwacji.
- Zapytaj, jakie rodzaje leczenia, wyniki badań lub objawy kwalifikowałyby Cię do hospitalizacji z tą samą diagnozą.
- Porozmawiaj z osobą z biura rozliczeniowego, która może oszacować Twoje bieżące koszty, niezależnie od tego, czy jesteś na obserwacji, czy w szpitalu.
Jeśli jesteś zbyt chory, aby zrobić to sam, zaufany przyjaciel, członek rodziny lub rzecznik pacjentów, zrób to w Twoim imieniu.
Jeśli w wyniku przydziału do szpitala pojawi się odmowa, pamiętaj, że masz prawo do odwołania się zgodnie z prawem. Szpital często ma wyznaczonego pracownika ds. Ubezpieczeń lub pomocy finansowej, który może Ci w tym pomóc. Musi również wziąć udział lekarz wyznaczający.
.jpg)
