W ciągu ostatnich kilku lat szpitale coraz częściej proszą ludzi o opłacenie franszyzy przed udzieleniem świadczeń medycznych. Według jednej z niedawnych analiz, co najmniej trzy czwarte systemów szpitalnych w USA prosi pacjentów o opłacenie części lub całości kosztów z własnej kieszeni za niektóre usługi, w tym za rzeczy takie jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, a nawet porody. Ważne jest, aby wiedzieć, dlaczego tak się dzieje, jakie masz prawa i jak poruszać się po naszym obecnym systemie opieki zdrowotnej.
Obrazy ATU / Getty ImagesTak jak kiedyś
W przeszłości ogólnie przyjmowano, że od pacjentów oczekiwano zapłaty współpłacenia w czasie świadczenia usługi, ale opłaty, które wliczają się do odliczenia, były naliczane po fakcie.
Tak więc, jeśli twój plan zdrowotny przewidywał 20 $ dopłaty za wizytę w gabinecie, gabinet lekarski pobierze je, gdy przyjedziesz na wizytę.
Jeśli jednak Twój plan obejmował odliczenie w wysokości 2000 USD i szedłeś na operację, nic nie zapłaciłbyś w momencie operacji, ale dostałbyś rachunek ze szpitala kilka tygodni później.
Najpierw wyślą roszczenie do Twojego ubezpieczyciela, gdzie zostanie obliczona wynegocjowana stawka sieci, a kwoty powyżej tej kwoty zostaną odpisane. Wówczas ubezpieczyciel zapłaciłby ich część i powiadomił szpital o Twojej części rachunku.
W tym momencie szpital wyśle Ci rachunek za odliczenie i wszelkie stosowne współubezpieczenie.
Dlaczego rozliczają się z góry
W zależności od otrzymywanej usługi i jej kosztów w stosunku do udziału własnego, wiele szpitali nadal korzysta z tradycyjnej metody oczekiwania na wysłanie rachunku do momentu zakończenia procedury i przetworzenia rachunku przez firmę ubezpieczeniową.
Jednak szpitale coraz częściej proszą o zapłatę odliczenia - częściowego lub całkowitego - przed wykonaniem zaplanowanych usług medycznych. Jest to spowodowane różnymi czynnikami, w tym rosnącymi kosztami leczenia oraz rosnącymi kosztami odliczenia i całkowitymi kosztami bieżącymi.
Szpitale nie chcą być skazane na niezapłacone rachunki i wiedzą, że po zakończeniu procedury ludzie mogą nie płacić tego, co są winni. Szpital może wysłać ich do windykacji, ale uzyskanie płatności z góry jest skuteczniejszą metodą zapewnienia opłacenia rachunku.
Jeśli poproszą o płatność z góry
Najlepiej byłoby, gdybyś miał zapłacić, o czym warto porozmawiać ze szpitalnym biurem rozliczeniowym na długo przed zabiegiem. Dowiedzenie się 18 godzin przed operacją, że szpital chce, abyś natychmiast zapłacił odliczenie w wysokości 4000 USD, jest co najmniej stresujące.
Jeśli planujesz zabieg medyczny, w przypadku którego będzie obowiązywać odliczenie, od samego początku zapytaj o zasady szpitala. Porozmawiaj ze swoim ubezpieczycielem, aby sprawdzić, czy negocjują ze szpitalem jakiekolwiek umowy, które wymagają przesłania rachunku ubezpieczycielowi przed obciążeniem pacjenta.
Jeśli nie, szpital może bardzo chcieć, abyś zapłacił przynajmniej część franszyzy z wyprzedzeniem lub po przybyciu na zabieg medyczny (oto przykład tego, jak to działa, z systemu Szpitala Uniwersytetu Wisconsin).
W razie wątpliwości dobrze jest również skontaktować się z wydziałem ubezpieczeń w swoim stanie, aby dowiedzieć się, czy mają jakieś porady dotyczące zasad i przepisów w stanie, które odnoszą się do praktyk związanych z rozliczeniami lekarskimi.
Im więcej wiesz, tym lepiej będziesz w stanie poruszać się po systemie (pamiętaj, że stanowe przepisy dotyczące ubezpieczeń nie mają zastosowania do planów grupowych ubezpieczonych samodzielnie, ponieważ są one regulowane federalnie przez ERISA).
Ile w rzeczywistości zapłacisz?
Poproś szpital o oszacowanie kwoty, jaką jesteś winien, pamiętając, że wynegocjowane koszty leczenia są zwykle znacznie niższe niż koszty detaliczne.
Na przykład, powiedzmy, że Twój udział własny wynosi 5000 USD, w tym roku nic nie zapłaciłeś, a planujesz MRI.
Średni koszt rezonansu magnetycznego w USA wynosi około 1120 USD, chociaż różni się znacznie w zależności od obiektu, a opłaty za obiekt prawdopodobnie będą nieco wyższe niż stawka wynegocjowana przez ubezpieczyciela w tym ośrodku.
Twój szpital może wystawić rachunek na 2000 USD, ale wynegocjowana przez ubezpieczyciela stawka może wynosić 1050 USD.W takim przypadku kwota, którą musiałbyś zapłacić na poczet odliczenia, wyniosłaby 1050 USD, a nie 2000 USD.
Nie stanowi to problemu, jeśli masz procedurę, która jest wielokrotnie droższa niż odliczenie. Jeśli masz zamiar dokonać wymiany stawu kolanowego, co średnio wynosi około 34 000 USD, a kwota do odliczenia wynosi 5000 USD, będziesz musiał zapłacić pełną kwotę franszyzy.
Szpital może poprosić Cię o zapłacenie całości lub części z góry lub może wystawić rachunek po złożeniu roszczenia do ubezpieczyciela, ale nie można obejść faktu, że będziesz musiał zapłacić pełne 5000 USD.
Jednak w poprzednim przykładzie dotyczącym MRI rzeczywista kwota, którą będziesz musiał zapłacić, nie jest pewna, dopóki ubezpieczyciel nie rozpatrzy roszczenia.
Jeśli szpital prosi Cię o zapłacenie części odliczenia z góry i nie jest jasne, ile faktycznie jesteś winien, przed przekazaniem szpitalowi jakichkolwiek pieniędzy przedyskutuj tę sytuację ze swoim ubezpieczycielem. Upewnij się, że kwota przedpłaty, o którą prosi szpital, jest stawką wynegocjowaną przez Twojego ubezpieczyciela, a nie stawką detaliczną.
Tak czy inaczej, będziesz chciał się upewnić, że płacisz tylko kwotę, którą ostatecznie jesteś winien w wyjaśnieniu swojego ubezpieczyciela, a nie kwotę, którą pobiera szpital.
Czy dostępne są plany płatności?
Szpitale coraz częściej współpracują z bankami w celu ustalenia planów płatności dla pacjentów, którzy ich potrzebują, często bez odsetek iz dostępnością niezależną od historii kredytowej pacjenta.
Jeśli szpital prosi Cię o opłacenie franszyzy przed zabiegiem medycznym i nie ma realistycznego sposobu, abyś mógł to zrobić, zapytaj go o możliwość planu płatności.
Szpital chce, abyś poddał się leczeniu, ale nie chcą być skazani na złe długi, jeśli nie możesz spłacić swojej części rachunku. Pozwolenie na wydłużenie płatności jest lepsze niż chodzenie bez opieki lub brak płatności w szpitalu.
Jeśli nie możesz zapłacić kwoty, o którą proszą, zasugeruj kwotę, którą możesz zapłacić, i zapytaj, czy pozwolą Ci zaplanować spłatę pozostałej części.
Zapytaj, czy kierownik przypadku lub pracownik socjalny w szpitalu może pomóc w przejściu przez proces fakturowania i płatności. Nie musisz tego rozgryźć sam, a wymagania dotyczące płatności szpitala mogą być bardziej elastyczne, niż się początkowo wydawało.
W zależności od twojej sytuacji finansowej powinieneś również zapytać o program opieki charytatywnej szpitala lub czy może on odpisać część twoich kosztów na podstawie twoich dochodów.
Odmowa opieki ze względu na zdolność do zapłaty
Czasami istnieje błędne przekonanie na temat obowiązków szpitali w zakresie świadczenia opieki, niezależnie od możliwości finansowych pacjenta.
Od 1986 r. Ustawa o nagłym leczeniu medycznym i pracy (EMTALA) wymaga, aby wszystkie szpitale przyjmujące Medicare (praktycznie wszystkie szpitale w USA) zapewniały badania przesiewowe i stabilizację każdemu, kto przybywa na izbę przyjęć, w tym kobietom czynnym podczas porodu, niezależnie od ich status ubezpieczenia lub zdolność do opłacenia opieki.
Pogotowie jest zobowiązane do:
- Sprawdź, na czym polega problem
- Zapewnij usługi stabilizacji (nie mogą pozwolić ci wykrwawić się na śmierć z powodu braku funduszy)
Nie muszą zapewniać niczego poza tym, jeśli nie są pewni, że możesz za to zapłacić, a EMTALA nie obejmuje żadnej opieki poza służbami ratunkowymi.
Tak więc wcześniej zaplanowana procedura medyczna nie będzie podlegać żadnym zasadom, które nakładają na szpitale obowiązek zapewnienia opieki niezależnie od możliwości finansowych pacjenta.
Ale jeśli jesteś objęty ubezpieczeniem Medicare, przepisy federalne zapewniają, że nie możesz odmówić opieki z powodu braku przedpłaty przewidywanych kosztów z własnej kieszeni. Centers for Medicare and Medicaid Services wyjaśniają, że: „Z wyjątkiem rzadkich przypadków, w których może być wymagana przedpłata, każde wezwanie do zapłaty musi być złożone jako żądanie i bez nadmiernej presji. Beneficjentowi (i rodzinie beneficjenta) nie można dawać powodów do obaw, że zostanie odrzucony wstęp lub leczenie z powodu braku wpłaty zaliczki.'
Zwiększanie udziałów własnych
Stawka dla osób nieubezpieczonych jest niższa niż wtedy, gdy obowiązywała ustawa o przystępnej opiece, chociaż wzrosła pod rządami Trumpa. Według danych spisu ludności USA w 2013 r. 14,5% populacji USA nie było ubezpieczonych. W 2016 r. Liczba ta spadła do 8,6%, ale do 2019 r. Wzrosła do 9,2%.
Chociaż odsetek osób nieubezpieczonych wzrósł od 2017 r., Nadal jest znacznie poniżej stawki dla osób nieubezpieczonych przed ACA, jednak niektóre z tych nowo ubezpieczonych mają szczególnie wysokie koszty bieżące.
ACA ogranicza, jak wysokie mogą być zewnętrzne koszty w sieci, ale sam limit jest dość wysoki. W 2021 r. Plany zdrowotne mogą mieć koszty z własnej kieszeni nawet do 8550 USD dla osoby fizycznej i 17 100 USD dla rodziny. Przewiduje się, że w 2022 r. Te górne limity wzrosną do odpowiednio 9100 USD i 18 200 USD.
Wiele planów zdrowotnych ma bieżące limity znacznie niższe od tych kwot, ale odliczenia na poszczególnych planach rynkowych często wynoszą wiele tysięcy dolarów (redukcje udziału w kosztach obniżają te odliczenia dla uprawnionych osób, o ile wybiorą srebrny plan na giełdzie ).
Plany sponsorowane przez pracodawcę muszą również przestrzegać limitu ACA w zakresie kosztów bieżących, ale zazwyczaj mają koszty odliczenia i koszty bieżące, które są niższe niż te na rynku indywidualnym. W 2020 r. Średni koszt odliczenia dla osób z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę wynosił 1644 USD, chociaż nie obejmowało to szczęśliwych 17% pracowników objętych ubezpieczeniem, którzy w ogóle nie mieli odliczenia.
Jednak Rezerwa Federalna zgłosiła w 2018 r., Że około czterech na dziesięciu respondentów ankiety na temat ekonomii gospodarstwa domowego i podejmowania decyzji nie byłoby w stanie wymyślić 400 USD na pokrycie nieoczekiwanego rachunku lub musiałoby coś sprzedać, aby pokryć koszty. .
To stanowi zagadkę, gdy ludzie przechodzą nieoczekiwaną, ale konieczną procedurę medyczną i dość wysokie odliczenie. Stanowi również zagadkę dla szpitali - z jednej strony mają one za zadanie zapewnić mieszkańcom opiekę zdrowotną, ale także muszą generować wystarczające dochody, aby utrzymać rentowność finansową.
Żądanie płatności z góry przynajmniej części franszyzy jest jednym ze sposobów uniknięcia sytuacji, w których pacjenci nie będą w stanie opłacić swoich rachunków.
Rozważ HSA
Jeśli Twój pracodawca oferuje kwalifikujący się do HSA plan ubezpieczenia zdrowotnego o wysokim stopniu odliczenia (HDHP) lub jeśli kupujesz własne ubezpieczenie zdrowotne na rynku indywidualnym, rozważ zapisanie się do HDHP. Nie są one odpowiednie dla wszystkich, ale jeśli jesteś objęty HDHP, możesz wpłacić pieniądze przed opodatkowaniem na HSA i będą one dostępne, jeśli i kiedy będziesz tego potrzebować.
W 2021 r. Możesz wpłacić do 7200 USD na HSA, jeśli masz ubezpieczenie rodzinne w ramach HDHP, i do 3600 USD, jeśli masz ubezpieczenie tylko we własnym zakresie w ramach HDHP.
Nawet jeśli możesz wpłacić tylko niewielką kwotę każdego miesiąca, suma ta będzie się sumować z czasem i nie ma możliwości skorzystania z niej lub stracenia - pieniądze pozostają na Twoim koncie do czasu, gdy będziesz musiał je wypłacić.
Możesz zbudować poduszkę w HSA, gdy masz ubezpieczenie w ramach HDHP i wycofać ją w późniejszym terminie, aby pokryć przyszłe wydatki medyczne, nawet jeśli nie masz już ubezpieczenia HDHP w tym momencie.
Wniosek jest następujący: jeśli masz dostęp do planu kwalifikowanego HSA, rejestracja i wpłacanie składek ułatwi poradzenie sobie z potencjalną przyszłą sytuacją, w której szpital nagle poprosi cię o zapłacenie znacznej części pieniędzy z góry, zanim będziesz mógł skorzystać z pomocy medycznej opieka. Będziesz mógł zapłacić rachunek pieniędzmi przed opodatkowaniem, co może przynieść znaczne oszczędności, w zależności od tego, ile jesteś winien.
Jeśli twój pracodawca oferuje FSA, jest to również dobra opcja, ale pamiętaj, że niewykorzystane pieniądze w HSA pozostaną na koncie przez rok do następnego - tak nie jest w przypadku funduszy FSA.
.jpg)
