Co to jest ubezpieczenie zdrowotne o stałej odpowiedzialności?

Ubezpieczenie zdrowotne z tytułu stałego odszkodowania to rodzaj polisy, która wypłaca ubezpieczonemu określoną kwotę w oparciu o otrzymaną usługę medyczną, niezależnie od faktycznego kosztu opieki. W ramach planu można zapłacić stałą kwotę na podstawie określonego rodzaju świadczonych usług lub stałą kwotę na podstawie okresu, w którym opieka jest świadczona; w niektórych planach stałych odszkodowań stosuje się oba podejścia, w zależności od okoliczności.

Plany odszkodowań stałych mogą obejmować sieci dostawców - oznacza to, że ubezpieczony płaci mniej, jeśli korzysta z usług dostawcy działającego w sieci. Jednak rzeczywista kwota w gotówce, którą płaci ubezpieczenie, jest taka sama bez względu na to, z jakiego dostawcy usług medycznych korzysta ubezpieczony.

Plany stałego odszkodowania nie są tak powszechne w Stanach Zjednoczonych jak kiedyś. Plany te wypadły z łask, ponieważ koszty opieki zdrowotnej wzrosły, a ubezpieczyciele skupili się na zarządzaniu kosztami za pomocą umów sieciowych, które utworzyli z dostawcami usług medycznych.

Plany odszkodowań stałych są obecnie generalnie sprzedawane jako dodatkowe ubezpieczenie dla osób, które mają kompleksowe ubezpieczenie zdrowotne, ale z dość wysokimi kosztami bieżącymi.

Niektóre osoby decydują się polegać wyłącznie na stałym ubezpieczeniu od odpowiedzialności. To początkowo oszczędza pieniądze, ponieważ łączne składki są niższe. Jednak może to skutkować bardzo dużymi kosztami bieżącymi, jeśli pacjent napotka poważną potrzebę medyczną.

Warunki korzystania

Z definicji plany stałych odszkodowań nie ograniczają kosztów własnych pacjenta, ponieważ kwota, którą zapłaci ubezpieczenie, jest z góry określona (na podstawie warunków polisy) i opiera się na takich czynnikach, jak liczba dni, w których osoba jest hospitalizowany, liczbę wizyt lekarskich, liczbę operacji i więcej. Całkowity rachunek nie jest uwzględniany w ramach stałego planu odszkodowań.

W związku z tym plany stałego odszkodowania nie są zgodne z ustawą o przystępnej cenie opieki (ACA), ponieważ ACA wymaga, aby wszystkie zgodne plany zdrowotne ograniczały bieżące koszty podstawowych świadczeń zdrowotnych. Limit, jaki może mieć plan zgodny z ACA, wynosi 8550 USD dla osoby fizycznej i 17 100 USD dla rodziny, ale to tylko część powodów, dla których plany stałego odszkodowania nie są zgodne z ACA.

Plany odszkodowań stałych nie muszą obejmować wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych, korzystają z ubezpieczenia medycznego i nie są objęte gwarancją, a także mogą ograniczyć całkowitą kwotę, jaką zapłacą w ramach świadczeń rocznych lub dożywotnich - w rzeczywistości ograniczając łączne świadczenia jest integralną częścią projektu stałego planu odszkodowań.

Rozporządzenie ACA

Prawdą jest, że w większości przypadków wszystkie nowe plany sprzedawane z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później muszą być zgodne z ACA. Jednak przepisy ACA nie mają zastosowania do planów, które są uważane za „świadczenia wyłączone”. Niektóre przepisy ACA nie mają również zastosowania do planów objętych prawami praw autorskich lub planów nabytych - ale plany te nie mogą być już sprzedawane nowym klientom, podczas gdy plany stałego odszkodowania mogą.

Wyjątkowe świadczenia to plany, które są wyraźnie wyłączone z przepisów ACA. W większości są to plany, które nie mają służyć jako samodzielna ochrona. Obejmują one takie rzeczy, jak ubezpieczenie dentystyczne i okulistyczne (chociaż ubezpieczenie dentystyczne dzieci podlega przepisom ACA), plany chorób krytycznych, dodatki na wypadek wypadków, krótkoterminowe plany zdrowotne i plany stałych odszkodowań.

W 2014 roku Departament Zdrowia i Opieki Społecznej wydał przepisy zabraniające sprzedaży planów odszkodowań stałych osobom, które nie miały innego ubezpieczenia zapewniającego minimalne podstawowe ubezpieczenie. etykieta ostrzegawcza informująca wnioskodawców, że plan nie powinien być uważany za odpowiedni substytut głównego ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak kolejny pozew doprowadził do zniesienia zakazu sprzedaży stałych planów odszkodowań osobom bez innych świadczeń.

Chociaż plany stałych odszkodowań nadal muszą zawierać informację, że ochrona nie może służyć jako jedyne ubezpieczenie zdrowotne danej osoby, ubezpieczycielom nie zabrania się sprzedawania stałego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej osobie, która nie ma innego ubezpieczenia zdrowotnego.

Jednak konsumenci powinni być szczególnie ostrożni w stosunku do tego podejścia. Rzeczywiste koszty leczenia mogą być zawyżone w porównaniu z kwotami, które zapłaci stały plan odszkodowań, pozostawiając pacjenta odpowiedzialnym za ogromne koszty bieżące.

Minimalny niezbędny zasięg

Ponieważ plany stałych odszkodowań są uznawane za świadczenia objęte wyjątkiem, nie są one uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie. Aby było jasne, plany nie muszą być w pełni zgodne z ACA w celu zapewnienia minimalnego podstawowego zakresu ochrony - plany objęte prawami praw i praw nabytych nie są w pełni zgodne z ACA, a mimo to są uważane za minimalny niezbędny zakres ochrony. , nigdy nie są uważane za minimalne podstawowe pokrycie.

Od 2014 r. Do końca 2018 r. Osoby bez minimalnego ubezpieczenia podstawowego podlegały indywidualnej karze z mandatu ACA, chyba że kwalifikowały się do zwolnienia. Osoby, które polegały tylko na stałym planie odszkodowania (bez innej polisy uznawanej za minimalną niezbędną ochronę), mogły stwierdzić, że są winni karę pieniężną na rzecz IRS.

Jednak indywidualna kara mandatu nie ma już zastosowania, ponieważ została zniesiona przez Kongres w 2019 r. Osoby, które nie były ubezpieczone w 2019 r. I później - lub objęte tylko świadczeniem, które nie zapewniają minimalnego ubezpieczenia podstawowego - nie są już karane, chyba że znajdują się w państwie, które ma swój indywidualny mandat.

Pokrywanie rachunków medycznych

Na rynku istnieje wiele różnych planów odszkodowań stałych, a wynikające z nich korzyści różnią się znacznie pod względem wysokości pokrycia. Największym problemem w przypadku planów stałych odszkodowań jest to, że nie ograniczają one kosztów bieżących, a kwota, którą płacą, jest oparta na harmonogramie opłat, a nie na faktycznym koszcie opieki, którą otrzymuje pacjent.

Często spotyka się stałe plany odszkodowań, które będą obejmować od 1000 do 5000 dolarów dziennie w przypadku hospitalizacji, kilkaset dolarów na pogotowie, do kilku tysięcy dolarów na operację i być może 100 dolarów za wizytę u lekarza podczas hospitalizacji pacjenta. Brzmi to jak przyzwoita kwota, dopóki nie zdasz sobie sprawy, jak wysokie mogą być rachunki za szpital, bez względu na to, jak krótka jest wizyta.

Na przykład, załóżmy, że dana osoba ma wysokiej klasy stały plan odszkodowań, z zasiłkiem z tytułu hospitalizacji w wysokości 5000 USD dziennie i zasiłkiem chirurgicznym w wysokości 10000 USD. Jeśli poważnie złamana noga skutkuje krótkim pobytem w szpitalu i operacją oraz całkowitym rachunkiem medycznym w wysokości 70 000 USD, kwota, jaką zapłaci stały plan odszkodowań, jest niewielka w porównaniu. Częściowo problem polega na tym, że ludzie często nie zdają sobie sprawy z tego, jak wysokie są rachunki za leczenie, gdy nie są objęte ubezpieczeniem, które ogranicza wydatki z własnej kieszeni pacjenta.

Dodatkowe ubezpieczenie

Samo opieranie się na stałym planie odszkodowań może być receptą na katastrofę finansową ze względu na różnicę między kwotą opłat szpitalnych a kwotą, którą płaci plan. Jednak plany stałych odszkodowań mogą służyć jako doskonałe uzupełnienie dużego planu medycznego, który ma dość wysokie koszty bieżące.

Jeśli masz główny plan medyczny zgodny z ACA, twoje bieżące koszty opieki w sieci mogą wynieść nawet 8550 USD w 2021 r. (A koszty bieżące mogą być wyższe w przypadku planów babcia i dziadka). To z pewnością lepsze niż płacenie 70 000 dolarów za złamaną kość, ale jest to również kwota, której większość Amerykanów nie ma na opłacenie rachunku szpitalnego.

Ustalony plan odszkodowania może pomóc pokryć część lub całość tych kosztów z własnej kieszeni, w zależności od tego, co spowodowało roszczenie medyczne w pierwszej kolejności.

Pacjent, który spędza kilka dni w szpitalu, może stwierdzić, że ich stały plan odszkodowań pozwala mu pokryć pełny koszt z własnej kieszeni. Z drugiej strony, pacjent, który trafi na izbę przyjęć i być może spędza jedną noc w szpitalu, może otrzymać tylko tyle ze swojego stałego planu odszkodowań, aby pokryć niewielką część kosztów z własnej kieszeni, w zależności od warunków zasięg.

Słowo od Verywell

Najważniejszą rzeczą do zrozumienia w przypadku planów stałych odszkodowań jest to, że chociaż mogą one być bardzo przydatne do kompensowania bieżących kosztów i pomagania w pokryciu różnych wydatków podczas choroby, nie są one prawdziwymi planami ubezpieczenia zdrowotnego. Poleganie na stałym planie odszkodowania jako jedynym źródle ubezpieczenia nie jest zalecane, ponieważ nadal możesz być winien dziesiątki, a nawet setki tysięcy dolarów za opiekę medyczną, jeśli masz poważną chorobę lub uraz i nie masz poważnych medycznych pokrycie.