Zaskakujące rzeczy nieobjęte ubezpieczeniem zdrowotnym

Możesz nie zdawać sobie sprawy, że te powszechne rzeczy nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym. Stwierdzenie, że musisz zapłacić duży rachunek za leczenie, o którym myślałeś, że zapłaci twoje ubezpieczenie zdrowotne, może być przykrą niespodzianką. Oto, na co należy uważać.

Łamać prawo

Różne obrazy / UIG / GettyImages

Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokrywać kosztów opieki zdrowotnej, które poniósłeś robiąc coś nielegalnego. Nazywane wykluczeniem dotyczącym czynu zabronionego, jeśli Twoja polisa ubezpieczeniowa je zawiera, oznacza to, że nie otrzymasz pokrycia kosztów opieki zdrowotnej spowodowanych udziałem w czynu niezgodnym z prawem.

Zbierz rachunek z pogotowia na 2000 $, kiedy poparzyłeś się rozpalając grilla na rodzinnym pikniku? Prawdopodobnie jest objęty.

Zbierz 200 000 $ opłaty z oddziału intensywnej opieki medycznej po tym, jak sam się zapaliłeś, uwalniając kokainę? Jeśli Twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego zawiera wykluczenie czynu zabronionego, rachunek zostanie do Ciebie skierowany.

Niektóre stany ograniczają wyłączenia nielegalnych działań, a wiele stanów zabrania ubezpieczycielom wprowadzania wyłączeń ochrony ubezpieczeniowej na podstawie tego, że ubezpieczony jest pod wpływem narkotyków i / lub alkoholu. Możesz skontaktować się z wydziałem ubezpieczeniowym w swoim stanie, aby dowiedzieć się więcej o tym, czy ubezpieczyciele mogą odmówić pokrycia w sytuacjach, które obejmują czyny niezgodne z prawem.

Wyłączenia dotyczące czynów zabronionych z reguły dotyczą roszczeń, które nieumyślnie wynikają z popełnienia czynu zabronionego (np. Prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu). Ale medyczna marihuana jest przykładem sytuacji, w której sama recepta nie jest objęta gwarancją ze względu na zamieszanie związane z jej legalnością. Marihuana medyczna jest legalna w większości Stanów Zjednoczonych od 2020 r., Ale technicznie nadal jest nielegalna zgodnie z prawem federalnym. Nie jest więc objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, nawet jeśli jest przepisany przez lekarza i legalny w Twoim stanie.

Szczepienia turystyczne

Robisz zdjęcia przed egzotycznymi zagranicznymi wakacjami? Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokryć kosztów szczepień podczas podróży. Chociaż wszystkie plany ubezpieczenia zdrowotnego, które nie są objęte prawami dziadka, obejmują szczepionki rutynowo zalecane w ramach opieki profilaktycznej w Stanach Zjednoczonych, szczepionki przeciw chorobom tropikalnym, które nie stanowią problemu w Twoim kraju, prawdopodobnie nie są objęte Twoim planem ubezpieczenia zdrowotnego.

Potrzebujesz zastrzyku przeciw tężcowi, ponieważ przecinasz rękę w ogrodzie na swoim podwórku? Rachunek jest prawdopodobnie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

Potrzebujesz szczepionki na żółtą febrę, aby móc wybrać się na spływ Amazonką? Przygotuj się, że zapłacisz za to samodzielnie.

Uprzednie zezwolenia nie gwarantują wypłaty z ubezpieczenia zdrowotnego

Morsa Images / Getty Images

Czy uważasz, że uzyskanie uprzedniej zgody firmy ubezpieczeniowej na kosztowny rezonans magnetyczny, tomografię komputerową lub zabieg oznacza, że ​​firma ubezpieczeniowa zgodziła się pokryć rachunek? Pomyśl jeszcze raz.

Wiele firm oferujących ubezpieczenia zdrowotne wymaga uprzedniej zgody przed wykonaniem kosztownego badania lub procedury. Ale zatwierdzona uprzednia autoryzacja to nie to samo, co zatwierdzone roszczenie. Oto przykład wcześniejszej klauzuli autoryzacji od Cigna:

„Uprzednia autoryzacja nie jest gwarancją, że usługi są objęte ubezpieczeniem. Uprzednia autoryzacja określa konieczność medyczną i nie jest gwarancją wypłaty odszkodowania. Na zwrot kosztów mogą mieć wpływ różne czynniki, w tym kwalifikowalność, status uczestnika i świadczenia w czas świadczenia usługi. "

Wszyscy ubezpieczyciele generalnie używają podobnego sformułowania w podsumowaniu świadczeń i zakresu ubezpieczenia. W większości przypadków wcześniej autoryzowana usługa zostanie ostatecznie objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, chociaż będziesz musiał zapłacić wszelkie koszty wymagane zgodnie z warunkami twojego planu. Ale ważne jest, aby zrozumieć, że uprzednia autoryzacja nie gwarantuje pokrycia, a roszczenie może zostać odrzucone po przesłaniu go do ubezpieczyciela.

Nieprawidłowy stan przyjęcia do szpitala: stan obserwacji a stan hospitalizacji

Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokryć kosztów Twojego pobytu w szpitalu, jeśli zostałeś przyjęty do szpitala, ale Twoja firma ubezpieczeniowa uważa, że ​​powinieneś być na obserwacji.

Gdy trafisz do szpitala, otrzymasz status: szpital lub obserwacja.

Pacjenci obserwowani są z technicznego punktu widzenia ambulatoryjni, chociaż przebywają na sali szpitalnej na noc lub nawet dłużej, tak jak pacjenci hospitalizowani. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli lekarz oczekuje, że będziesz przebywać w szpitalu przez co najmniej dwie noce, pobyt zostanie uznany za hospitalizowany. Ale nie będziesz wiedział, do jakiego statusu zostałeś przypisany, chyba że o to poprosisz.

Twój status przyjęcia jest bardzo ważny dla Twojego portfela. Jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare stwierdzi, że powinieneś być obserwowany, kiedy faktycznie zostałeś przyjęty do szpitala, firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłacenia rachunku za pobyt w szpitalu.

Z drugiej strony, jeśli zostaniesz objęty obserwacją podczas pobytu w szpitalu, możesz być odpowiedzialny za większą część rachunku niż w przypadku hospitalizacji. Jest to szczególnie ważne dla pacjentów Medicare, ponieważ opieka szpitalna (objęta Medicare Część A) ma jeden udział własny, który obejmuje do 60 dni pobytu w szpitalu, podczas gdy opieka ambulatoryjna (pokryta w ramach Medicare Część B) jest objęta 20% współubezpieczeniem bez ograniczenia na kosztach bieżących.

Z drugiej strony, jeśli po opuszczeniu szpitala będziesz musiał pozostać w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej, Medicare pokryje to tylko wtedy, gdy spędziłeś co najmniej trzy dni w szpitalu jako pacjent stacjonarny przed przeniesieniem do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej. Czas spędzony w szpitalu pod obserwacją nie wlicza się do liczby dni szpitalnych wymaganych do aktywacji ubezpieczenia Medicare dla wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej.

Dowiedz się więcej o statusie obserwacji, o tym, jak działają wytyczne dotyczące obserwacji i dlaczego kosztuje więcej.

Dom opieki

Myślisz, że twoje ubezpieczenie zdrowotne lub Medicare zapłaci za opiekę w domu opieki, gdy nie jesteś w stanie sam o siebie zadbać? Pomyśl jeszcze raz.

Ani Medicare, ani prywatne firmy ubezpieczeniowe nie płacą za opiekę długoterminową. Będziesz musiał sam zapłacić za dom opieki, dom opieki lub opiekę zdrowotną w domu opieki, jeśli nie masz ubezpieczenia na wypadek opieki długoterminowej lub nie kwalifikujesz się do ubezpieczenia Medicaid (większość mieszkańców domów opieki kwalifikuje się do Medicaid, który płaci za opiekę opiekuńczą, gdy osoba wyczerpała prawie cały swój majątek).

Nie oznacza to, że Medicare i firmy ubezpieczeniowe nigdy nie zapłacą za pobyt w domu opieki. W rzeczywistości Medicare może opłacić krótkoterminowe, wykwalifikowane usługi rehabilitacyjne w domu opieki (zakładając, że spędziłeś co najmniej trzy dni w szpitalu przed przeniesieniem do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej). Ale nie opłaci się za długoterminowe usługi powiernicze.

Kluczem jest tutajdlaczegopotrzebujesz domu opieki. Jeśli celem domu opieki jest rehabilitacja, innymi słowy, jeśli próbujesz odzyskać umiejętności, które masz rozsądne szanse na odzyskanie, to Twoje ubezpieczenie zdrowotne może opłacić dom opieki na krótki okres. Na przykład, możesz otrzymać pozwolenie na pobyt w domu opieki po wyczerpującym udarze podczas intensywnej terapii fizycznej, zajęciowej i logopedycznej, aby pomóc Ci ponownie nauczyć się wstawać z pozycji siedzącej, karmić się i myć zęby.

Jeśli celem pobytu w domu opieki jest wyłącznie opieka opiekuńcza (tj. Pomoc w wykonywaniu codziennych czynności, a nie próba odzyskania utraconych umiejętności i powrotu do własnego domu), wówczas pobyt w domu opieki nie jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

Istnieją dwa godne uwagi wyjątki. Medicaid, państwowy program ubezpieczeń dla osób o niskich dochodach, obejmuje długoterminową opiekę domową dla osób o niskich dochodach bez środków na opłacenie własnej opieki. Ponadto wiele programów hospicyjnych oferuje możliwość skorzystania z domu opieki. lub opiekę w hospicjum stacjonarnym. Ponieważ jednak świadczenia hospicyjne są przeznaczone dla osób nieuleczalnie chorych, których oczekiwana długość życia jest krótsza niż sześć miesięcy, prawdopodobnie nie będziesz potrzebować tego świadczenia przez bardzo długi czas, jeśli się do niego kwalifikujesz.

Ustawa o przystępnej cenie zawiera przepis zwany CLASS Act (program pomocy i wsparcia dla życia społecznego), który pozwoliłby ludziom zapisać się do programu publicznego, który zapewniłby świadczenia pokrywające część kosztów opieki długoterminowej. Jednak jesienią 2011 r., Półtora roku po wejściu w życie ACA, rząd federalny wyeliminował ustawę CLASS w obawie, że nie będzie ona miała długoterminowej rentowności finansowej.

Na razie ludzie mają zasadniczo trzy opcje ubezpieczenia długoterminowego: mogą wykorzystać cały swój majątek, w którym to momencie prawdopodobnie kwalifikują się do ubezpieczenia Medicaid lub mogą wykupić prywatną polisę opieki długoterminowej, lub mogą liczyć na fundusze osobiste, aby pokryć ewentualne rachunki za opiekę długoterminową. Jednak poleganie na ubezpieczeniu zdrowotnym (innym niż Medicaid) nie zadziała.