Co to jest ubezpieczenie medyczne?

Ubezpieczenie medyczne odnosi się do procesu, w ramach którego ubezpieczyciel na życie lub ubezpieczenie zdrowotne korzysta z historii medycznej wnioskodawcy, aby zdecydować, czy może zaoferować mu polisę i czy polisa będzie obejmować wykluczenia z wcześniej istniejących schorzeń i / lub składkę wyższą niż stawka standardowa.

Gdy ubezpieczycielom zezwala się na rozważenie wcześniej istniejących schorzeń, ubezpieczenie medyczne jest procesem, którego używają do znalezienia wcześniej istniejących schorzeń i uwzględnienia ich w kwalifikowalności, wycenie i pokryciu.

Przez lata wdrażano różne przepisy stanowe i federalne w celu ograniczenia ubezpieczenia medycznego w przypadku głównych medycznych ubezpieczeń zdrowotnych, chociaż ubezpieczenie na życie i ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, które ludzie kupują samodzielnie (w przeciwieństwie do otrzymywania od pracodawcy), nadal są zwykle ubezpieczone z medycznego punktu widzenia, chyba że to jest dla bardzo małej ilości pokrycia.

Kiedy patrzymy na ubezpieczenie zdrowotne, ważne jest, aby zrozumieć, że istnieją różne zasady dotyczące różnych rodzajów ubezpieczenia, w tym indywidualne plany rynkowe (takie, które ludzie kupują samodzielnie), sponsorowane przez pracodawcę plany dla małych grup, sponsorowane przez pracodawcę plany dla dużych grup, oraz plany rządowe, takie jak Medicaid i Medicare.

Ubezpieczenie medyczne może dotyczyć całej grupy - gdy pracodawcy ubiegają się o ubezpieczenie swoich pracowników - lub pojedynczej osoby.

Główne ubezpieczenie medyczne

Ubezpieczenie medyczne dla nowych zarejestrowanych osób nie jest już wykorzystywane do głównych ubezpieczeń zdrowotnych na rynku indywidualnym lub małych grup ze względu na ustawę o przystępnej cenie (ACA).

Indywidualne pokrycie rynku

Osoby fizyczne mogą kupować plany tylko podczas otwartej rejestracji lub podczas specjalnego okresu zapisów, ale ubezpieczyciel nie może brać pod uwagę historii medycznej wnioskodawcy (należy pamiętać, że używanie tytoniu może być postrzegane jako wyjątek: ubezpieczyciele w większości stanów mogą nadal obciążać ludzi wyższymi opłatami za ubezpieczenie, jeśli używają tytoniu).

Jest to znacząca zmiana, jaką wprowadziło ACA. Przed 2014 rokiem ubezpieczyciele w większości stanów mogli wziąć pod uwagę historię medyczną wnioskodawcy, aby ustalić, czy kwalifikuje się on do ubezpieczenia. Jeśli tak, ubezpieczyciel może uwzględnić wykluczenia z wcześniej istniejących schorzeń lub podwyższone stawki w oparciu o historię choroby.

Pokrycie małych grup

Małe grupy (do 50 pracowników w większości stanów i do 100 pracowników w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont) mogą wykupić ubezpieczenie w dowolnym momencie w ciągu roku, chociaż pracownicy mogą dołączyć do planu pracodawcy tylko podczas otwartej rejestracji lub specjalny okres rejestracji. Ubezpieczyciel nie może brać pod uwagę ogólnej historii medycznej grupy przy ustalaniu składek lub określaniu uprawnienia do ubezpieczenia, podobnie jak historia choroby pojedynczego pracownika nie może być brana pod uwagę przy rejestracji.

Przed reformami ACA ubezpieczycielom w 38 stanach i DC pozwolono oprzeć składki małej grupy na ogólnym stanie zdrowia grupy. Poszczególni pracownicy nie mogli pobierać różnych składek w zależności od stanu zdrowia ani odmawiać prawa do ubezpieczenia. Ale pracownicy, którzy nie mieli ciągłego kredytu ubezpieczeniowego (tj. Bez przerwy wynoszącej 63 dni lub więcej), mogli mieć wcześniej istniejące okresy wykluczenia.

ACA zrezygnowała z wcześniejszych okresów wykluczenia ze stanu chorobowego i praktyki polegania na oparciu całkowitych składek małej grupy na historii zdrowia członków grupy.

Pokrycie dużych grup

Zasady dla dużych grup są różne, nawet teraz, gdy ACA została wdrożona. Większość bardzo dużych grup - i wiele grup średniej wielkości - decyduje się na ubezpieczenie własne, zamiast kupować ubezpieczenie od ubezpieczyciela.Ale kiedy kupują ubezpieczenie od firmy ubezpieczeniowej, składki dla dużej grupy mogą być oparte na ogólnej historii szkód grupy, co oznacza, że ​​mniej zdrowa grupa może zostać obciążona wyższymi łącznymi składkami niż zdrowsza grupa. Jednak poszczególni pracownicy w grupie są objęte gwarancją i nie są obciążane różnymi stawkami w zależności od ich indywidualnej historii medycznej.

Aktualne zastosowania w zakresie ubezpieczeń medycznych

Chociaż ubezpieczenie medyczne to już przeszłość dla nowych osób rejestrujących się na rynku indywidualnym i dla nowych planów dla małych grup, nadal istnieje kilka rodzajów ubezpieczeń, które nadal wykorzystują ubezpieczenie medyczne. Obejmują one plany, które są uważane za „świadczenia wyłączone” na mocy ACA (to znaczy nie są regulowane przez ACA, ponieważ nie są uważane za główne medyczne ubezpieczenie zdrowotne), a także niektóre plany sprzedawane Medicare beneficjentów. Jak wspomniano wcześniej, indywidualne ubezpieczenia na życie i ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy zazwyczaj wykorzystują ubezpieczenie medyczne.

Wyjątkowe korzyści

Wyjątkowe świadczenia obejmują krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne i dodatkowe produkty ubezpieczeniowe, takie jak plany dentystyczne / okulistyczne, dodatki od wypadków, plany chorób krytycznych i plany stałych odszkodowań.

Większość wyłączonych świadczeń ma na celu uzupełnienie głównego ubezpieczenia medycznego, a nie jego zastąpienie. Niektórzy ludzie decydują się polegać na stałych planach odszkodowań jako ich jedynej ochronie, ale generalnie nie jest to rozsądne, ponieważ takie plany mogą pozostawić zarejestrowanych znaczną ekspozycję z własnej kieszeni w przypadku poważnej choroby lub urazu. Plany stałego odszkodowania , jak również plany dotyczące krytycznych chorób i dodatki z tytułu wypadków, zapewniają świadczenia pieniężne, jeśli i kiedy zarejestrowany ma ubezpieczone roszczenie, a świadczenia mogą być wykorzystane do pokrycia kosztów z własnej kieszeni w ramach głównej polisy medycznej danej osoby lub w celu wyrównania innych wydatków .

Plany krótkoterminowe są zwykle używane jako samodzielna ochrona, ale tylko przez ograniczony czas. Administracja Trumpa rozszerzyła zasady dotyczące planów krótkoterminowych, tak aby mogły obowiązywać początkowe okresy do 364 dni i całkowity czas trwania, łącznie z odnowieniami, do 36 miesięcy. Ale około połowa stanów ma bardziej restrykcyjne zasady, które mają zastosowanie zamiast tego przepisów federalnych.

Plany krótkoterminowe, w przeciwieństwie do zwykłych głównych planów medycznych, nie są regulowane przez ACA. Nie muszą więc pokrywać podstawowych świadczeń zdrowotnych, mogą ograniczać roczne i dożywotnie limity ubezpieczenia oraz mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego w celu określenia uprawnień do ubezpieczenia.

Proces składania wniosków jest zwykle dość krótki i prosty, ale większość planów krótkoterminowych obejmuje również ogólne wyłączenia dla wszelkich wcześniej istniejących warunków (z „stanem wcześniejszym” zdefiniowanym w planie pod względem tego, jak daleko ubezpieczyciel zajmie się historii medycznej danej osoby - osoba zapisana, która przeszła operację dziesięć lat temu, może nie zostać wykluczona z nowego planu krótkoterminowego, ale osoba, która przeszła operację rok przed otrzymaniem planu krótkoterminowego, najprawdopodobniej miałaby wykluczenie).

Medicare

Większość ubezpieczenia Medicare nie obejmuje ubezpieczenia medycznego, ale jest kilka ważnych wyjątków. Plany Medigap w większości stanów są objęte gwarancją medyczną, jeśli złożysz podanie po zakończeniu początkowego okresu zapisów. Istnieją ograniczone specjalne okresy zapisów, które pozwalają ludziom na zapisanie się do planów Medigap po początkowym okresie rejestracji, ale są one dość rzadkie.

W większości przypadków, jeśli osoba zapisana do Medigap zdecyduje się przejść na inny plan Medigap, będzie musiała przejść przez ubezpieczenie medyczne. Ubezpieczyciel ustali, czy wnioskodawca kwalifikuje się do zapisania się na podstawie jego historii medycznej i za jaką cenę.

Niektórzy beneficjenci Medicare, którzy są w dość złym stanie zdrowia, stwierdzają, że po prostu nie mogą przejść na inny plan Medigap ze względu na proces ubezpieczenia medycznego.

Plany Medicare Advantage nie wykorzystują ubezpieczenia medycznego, ale jest wyjątek: osoby ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD; niewydolność nerek) na ogół nie mogą zapisać się do planu Medicare Advantage, chyba że jest to plan specjalnych potrzeb przeznaczony dla osób ze schyłkową niewydolnością nerek. Zmieni się to jednak w 2021 r. W wyniku ustawy o leczeniu XXI w. Od 2021 r. Osoby z ESRD będą miały taki sam dostęp do Medicare Advantage, jak wszyscy inni beneficjenci Medicare.

Ubezpieczenie na życie i ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa

Ubezpieczenie na życie jest prawie zawsze ubezpieczone medycznie, chyba że masz podstawowe ubezpieczenie grupowe na życie za pośrednictwem swojego pracodawcy. Dostępnych jest kilka gwarantowanych zasad, ale zazwyczaj mają one bardzo niskie kwoty świadczeń.

W większości przypadków, jeśli ubiegasz się o polisę na życie lub ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy we własnym zakresie, spodziewaj się znacznego ubezpieczenia medycznego.

Ubezpieczyciel na życie pobierze Twoją dokumentację medyczną, ale może również wysłać pielęgniarkę do domu lub biura w celu przeprowadzenia podstawowego badania lekarskiego, w tym próbki krwi i / lub moczu. Ubezpieczyciele na życie są zazwyczaj szczególnie skrupulatni w procesie ubezpieczenia, gdy wnioskodawca żąda znacznej kwoty świadczenia. Więc spodziewaj się, że ubezpieczenie medyczne będzie dokładniejsze, jeśli ubiegasz się o polisę na milion dolarów, niż gdybyś ubiegał się o polisę na sto tysięcy dolarów.

Te same podstawowe pojęcia dotyczą ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy: jeśli samodzielnie kupujesz polisę na wypadek niezdolności do pracy (w przeciwieństwie do ubezpieczenia oferowanego przez pracodawcę), możesz spodziewać się, że będziesz podlegać dość szerokiemu ubezpieczeniu.

Underwriting po reklamacji

Ubezpieczyciele mogą wykonywać ubezpieczenie medyczne, gdy ubiegasz się o ubezpieczenie lub po roszczeniu, chyba że jesteś w stanie, który zakazuje ubezpieczania po szkodzie.

Przed 2014 r. Indywidualni ubezpieczyciele rynkowi rutynowo stosowali oba te rozwiązania. Niektórzy ubezpieczyciele byliby bardzo dokładni podczas wstępnego procesu ubezpieczania, uzyskiwania dokumentacji medycznej wnioskodawcy i analizowania jej przed wystawieniem polisy.

Ale inni ubezpieczyciele korzystaliby z systemu honorowego, gdy osoba składałaby wniosek, akceptując informacje dostarczone przez wnioskodawcę we wniosku bez wymagania dokumentacji medycznej jako kopii zapasowej. Plany te miały jednak zwykle dużo surowsze warunki gwarantowania po zgłoszeniu szkody. Oznaczało to, że jeśli dana osoba miała poważne roszczenia medyczne w ciągu pierwszych kilku lat posiadania planu, ubezpieczyciel pobierałby wówczas dokumentację medyczną sprzed osoby zapisanej do planu i przeglądał ją grzebieniem o drobnych zębach. Gdyby znaleźli problemy zdrowotne, które mogliby powiązać z bieżącym roszczeniem, mogliby odrzucić roszczenie lub nawet unieważnić polisę.

To się już nie zdarza w przypadku dużych planów medycznych, ponieważ ACA w ogóle nie zezwala na ubezpieczenie medyczne. Jednak w przypadku wyjątkowych świadczeń, ubezpieczenia na życie, ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy, ubezpieczenia dla dużych grup i planów Medigap, nadal stosuje się ubezpieczenie medyczne (w przypadku planów dużych grup ubezpieczenie dotyczy całego planu; indywidualni zarejestrowani nie podlegają ubezpieczeniu medycznemu).

W niektórych przypadkach, na przykład w przypadku dużych grup, ceny są ustalane na podstawie historii roszczeń, gdy grupa występuje, a ubezpieczenie po odszkodowaniu nie jest stosowane - chociaż stawki grupy w przyszłych latach będą miały wpływ na bieżące wykorzystanie opieki zdrowotnej przez grupę. , zakładając, że Twój plan jest oparty na doświadczeniu.

Ubezpieczyciele oferujący świadczenia objęte wyjątkiem mogą jednak zdecydować się na ubezpieczenie wstępne lub ubezpieczenie po szkodzie lub ich połączenie, o ile są one zgodne z przepisami stanowymi. Większość planów krótkoterminowych opiera się na ubezpieczeniu po szkodzie, ponieważ proces składania wniosku jest ogólnie dość prosty, a ochrona zaczyna obowiązywać już następnego dnia po złożeniu wniosku. Dlatego ważne jest, aby pamiętać o ubezpieczeniu po szkodzie i nie dać się zwieść fałszywemu poczuciu bezpieczeństwa: tylko dlatego, że ubezpieczyciel zaoferował Ci plan krótkoterminowy, nie oznacza, że ​​nie musisz martwić się o istniejące wcześniej warunki. Wcześniejsze

W większości przypadków plany krótkoterminowe zawierają ogólne wykluczenia dla wszelkich wcześniej istniejących schorzeń i możesz oczekiwać, że sprawdzą Twoją historię medyczną, jeśli w końcu złożysz roszczenie, gdy masz polisę.

Słowo od Verywell

Ubezpieczenie medyczne jest narzędziem stosowanym przez ubezpieczycieli w celu utrzymania roszczeń - i składek - na jak najniższym poziomie, unikając konieczności płacenia za wcześniej istniejące schorzenia.

Ubezpieczenie medyczne jest znacznie mniej rozpowszechnione niż kiedyś, dzięki ustawie o przystępnej cenie opieki i jej ochronie dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami. Jednak niektóre ubezpieczenia, w tym krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, indywidualne ubezpieczenie na życie i inwalidztwo oraz plany Medigap zakupione po początkowym okresie rejestracji osoby zarejestrowanej, nadal podlegają ubezpieczeniu medycznemu.

Zanim się zarejestrujesz, upewnij się, że rozumiesz, w jaki sposób ubezpieczenie medyczne może być wykorzystane do określenia Twoich uprawnień i / lub składek. I pamiętaj, że nawet jeśli Twój plan jest wystawiony ze standardową ceną i bez określonych wyłączeń, ubezpieczyciel może nadal być w stanie skorzystać z ubezpieczenia medycznego po fakcie, jeśli i kiedy masz roszczenie, w celu ustalenia, czy jakiekolwiek wcześniejsze istniejący stan.