W przypadku ubezpieczenia zdrowotnego kwestia gwarantowana odnosi się do sytuacji, w której polisa zdrowotna jest oferowana wszystkim uprawnionym wnioskodawcom bez względu na stan zdrowia. Gwarancja gwarantowana umożliwia uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego przez osoby z długotrwałymi, istniejącymi wcześniej problemami zdrowotnymi, ponieważ ich historia choroby nie jest brana pod uwagę.
Obrazy bohaterów / Obrazy bohaterów / Getty ImagesGwarantowana kwestia na mocy ustawy o przystępnej cenie (ACA)
Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie wszystkie indywidualne ubezpieczenia zdrowotne z datą wejścia w życie stycznia 2014 r. Lub później muszą być sprzedawane na zasadzie gwarantowanej emisji. Ubezpieczyciele nie mogą już opierać uprawnień do ubezpieczenia na historii medycznej wnioskodawcy, a wcześniej istniejących schorzeń nie można już wykluczyć z nowych planów.
Z pewnością nie miało to miejsca przed ustawą o przystępnej cenie. Od 2012 r. Sześć stanów miało gwarantowaną emisję dla wszystkich produktów i wszystkich mieszkańców, podczas gdy pięć stanów miało przewoźnika Blue Cross Blue Shield wyznaczonego jako wystawca ostatniej instancji (co oznacza, że obejmują one wszystkie, którzy się ubiegają), a cztery stany miały gwarantowaną emisję. tylko dla osób uprawnionych do HIPAA, podczas gdy kolejne 4 oferowały gwarantowaną emisję kwalifikującym się do HIPAA i niektórym innym rezydentom z wcześniejszym ciągłym ubezpieczeniem. W pozostałych 32 stanach ubezpieczyciele przejrzeli dokumentację medyczną każdego skarżącego, a osobom z poważnymi - lub czasami stosunkowo niewielkimi - wcześniejszymi schorzeniami odmówiono pokrycia.
Oprócz emisji gwarantowanej, ubezpieczenie na rynku indywidualnym i małych grup jest teraz również wydawane ze zmodyfikowanym ratingiem społeczności w wyniku ACA. Oznacza to, że składki nie mogą opierać się na historii medycznej; mogą się różnić tylko w zależności od wieku, palenia tytoniu i kodu pocztowego. Gwarantowany problem i zmodyfikowana ocena społeczności to z pewnością dobra wiadomość dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami.
Jednak nadal ważne jest, aby przed wybraniem planu omówić istniejące wcześniej warunki z brokerem, osobą odpowiedzialną za rejestrację lub osobą, która obsługuje dział zasobów ludzkich Twojego pracodawcy. Dzieje się tak, ponieważ sieci dostawców i receptury leków na receptę będą się znacznie różnić w zależności od planu. Jeśli masz wcześniej istniejący stan, będziesz chciał się upewnić, że jeśli to możliwe, wybrany plan obejmuje twoich lekarzy w swojej sieci i obejmuje leki, które przyjmujesz. Specyfika podziału kosztów planu (odliczenie, współubezpieczenie i współpłacenie) będzie również ważna, jeśli masz wcześniej istniejące warunki, ponieważ będziesz chciał dobrze zrozumieć, ile prawdopodobnie będziesz musiał zapłacić koszty bieżące w ciągu roku.
Gwarantowana kwestia, jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne dla małej firmy
Prawo federalne wymaga, aby wszystkie plany opieki zdrowotnej sprzedawane firmom zatrudniającym od dwóch do 50 pracowników były oferowane na zasadzie gwarantowanej emisji. Dzieje się tak od czasu wejścia w życie ustawy HIPAA w 1997 r. - przez dwie dekady ubezpieczyciele nie byli w stanie odmówić ubezpieczenia małym pracodawcom ze względu na stan zdrowia ich pracowników.
Jednak ustawa HIPAA nie uniemożliwiała ubezpieczycielom opierania składek za małe grupy na ogólnej historii medycznej grupy. Oznaczało to, że ubezpieczyciele mogli oferować rabaty zdrowym grupom i pobierać wyższe składki za grupy zatrudniające mniej zdrowych pracowników i / lub osoby pozostające na utrzymaniu, o ile państwo tego nie zabroni. że składka pracownicza (w przeciwieństwie do ubezpieczenia zdrowotnego pracowników) obejmuje wypadki przy pracy.
Ale ACA zakończyło praktykę opierania składek na historii medycznej małych grup lub rodzaju przemysłu. Oprócz gwarantowanej emisji, ubezpieczenie dla małych grup jest teraz zgodne z tymi samymi zmodyfikowanymi regułami oceny społeczności, które są stosowane na rynku indywidualnym: składki mogą się różnić tylko w zależności od wieku, używania tytoniu i kodu pocztowego.
Gwarantowana emisja dla dużych grup pracodawców
Duzi pracodawcy są zobowiązani do oferowania swoim pracownikom ubezpieczenia w ramach ACA. Aby to ułatwić, ubezpieczycielom nie wolno już nakładać minimalnych wymogów dotyczących uczestnictwa w przypadku, gdy duzi pracodawcy starają się o ubezpieczenie swoich pracowników, jednak większość bardzo dużych grup ubezpieczeniowych jest kwestią sporną.
Chociaż ubezpieczyciele muszą oferować ochronę dla dużych grup na podstawie gwarantowanej emisji (tj. Grupy nie można całkowicie odrzucić), ubezpieczenie dla dużych grup nie musi być zgodne ze zmodyfikowanymi zasadami ratingowymi społeczności, które mają zastosowanie do planów małych grup i indywidualnych. Oznacza to, że stawki dla dużych grup mogą nadal opierać się na ogólnych doświadczeniach dotyczących roszczeń w grupie, z obniżonymi stawkami dla zdrowszych grup i wyższymi stawkami dla mniej zdrowych grup.
Dla porównania, „duża grupa” zwykle oznacza więcej niż 50 pracowników, chociaż jest kilka stanów, w których odnosi się to do grup liczących więcej niż 101 pracowników.
Ubezpieczenie wyłączone z przepisów ACA
Nadal istnieje wiele rodzajów ubezpieczeń, które nie są regulowane przez ACA i nie muszą być sprzedawane na zasadzie gwarantowanej emisji. Obejmuje to takie rzeczy, jak krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, plany dotyczące krytycznych chorób, ubezpieczenie ministerstwa współdzielenia opieki zdrowotnej i indywidualne ubezpieczenia na życie. Osoby ubiegające się o tego typu ubezpieczenie zwykle muszą udowodnić, że są zdrowe, aby zostać zaakceptowane i mogą zostać odrzucone lub naliczyć wyższe składki, jeśli mają wcześniej istniejące schorzenia.
Medicare, Medicaid i CHIP
Ubezpieczenie zdrowotne wydawane przez rząd, w tym Medicare, Medicaid i Program ubezpieczenia zdrowotnego dzieci (CHIP), jest gwarantowane. W innych przypadkach wnioskodawcy muszą kwalifikować się do objęcia ochroną ubezpieczeniową, ale ich historia medyczna nie ma znaczenia. To samo dotyczy większości prywatnych dodatkowych ubezpieczeń oferowanych beneficjentom Medicare.
Ale plany Medigap sprzedawane poza początkowym okresem rejestracji są wyjątkiem. Kiedy osoba kończy 65 lat i zapisuje się do części A i B Medicare, obowiązuje sześciomiesięczny okres, w którym każdy plan Medigap sprzedawany na tym obszarze jest objęty gwarancją. Ale po zamknięciu tego okna plany Medigap w większości stanów mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego (tj. Spojrzeć na historię medyczną danej osoby) w celu ustalenia, czy wnioskodawca kwalifikuje się do ubezpieczenia i jaką cenę należy mu zapłacić. Istnieją pewne ograniczone specjalne zapisy okresy, w których plany Medigap są gwarantowane, a niektóre stany ustanowiły roczne okresy gwarantowanych emisji dla planów Medigap. Jednak w większości stanów nie ma rocznego okresu zapisów do Medigap, takiego jak ten, który istnieje w planach Medicare Advantage i Medicare Część D.
Gwarantowana emisja poza Stanami Zjednoczonymi
Chociaż ustawa Affordable Care Act znacznie ułatwiła uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami, ma ona swoje ograniczenia. Ustawa o przystępnej cenie ma wpływ tylko na ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych. W krajach poza Stanami Zjednoczonymi obowiązują różne zasady sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego.
