Jak działają zasady Medigap?

Pierwotne ubezpieczenie Medicare (które obejmuje ubezpieczenie szpitalne w części A i ubezpieczenie medyczne w części B) pokrywa większość kosztów świadczeń zdrowotnych i materiałów medycznych. Istnieje jednak pewien podział kosztów (współubezpieczenie i odliczenia), który może skutkować wieloma wydatkami z własnej kieszeni, zwłaszcza jeśli jesteś hospitalizowany, potrzebujesz wykwalifikowanych usług placówki pielęgniarskiej lub otrzymujesz rozległą opiekę ambulatoryjną, taką jak ciągła dializa.

Medicare Supplement Insurance (zwane również polisami Medigap) może pokryć te „luki”, pokrywając wszystkie lub większość kosztów z własnej kieszeni, które w innym przypadku musiałbyś zapłacić, gdybyś miał sam Original Medicare. Niektóre polisy Medigap będą również pokrywać koszty niektórych usług zdrowotnych poza Stanami Zjednoczonymi oraz dodatkowych usług profilaktycznych nie objętych Medicare.

Ubezpieczenie Medigap jest dobrowolne - nie musisz go kupować - i odpowiadasz za miesięczną lub kwartalną składkę. Medicare nie pokryje żadnych kosztów zakupu polisy Medigap.

kali9 / Getty Images

Jak działają zasady Medigap?

Jeśli jesteś w Original Medicare (Część A i Część B) i masz polisę Medigap, najpierw Medicare płaci swoją część kwot zatwierdzonych przez Medicare na pokrycie kosztów opieki zdrowotnej. Wtedy Twoja polisa Medigap pokrywa część kosztów.

W większości przypadków plan Medigap obejmuje wydatki z własnej kieszeni na rzeczy, które pokrywa Medicare, ale nie w całości. Plan Medigap nie obejmuje takich rzeczy, jak opieka długoterminowa lub opieka stomatologiczna i okulistyczna, ponieważ są to rzeczy, których Medicare nie obejmuje.

Na przykład, jeśli chorujesz na cukrzycę typu 2 i co trzy do czterech miesięcy odwiedzasz lekarza pierwszego kontaktu w celu dalszej opieki, polisa Medigap może obejmować współubezpieczenie w ramach części B, ale nie może obejmować udziału własnego w części B. Na początku roku zapłacisz za pierwsze 203 USD kosztów wizyty lekarskiej (jest to odliczenie w części B w 2021 r.).

Następnie Medicare płaci 80% kwoty zatwierdzonej przez Medicare za wizytę lekarza, a Twoja polisa Medigap pokrywa pozostałe 20%. Medicare zatwierdza kwotę wizyty w biurze w wysokości 65 USD, więc Medicare płaci 52 USD, Medigap płaci 13 USD i nie musisz nic płacić.

Polisy Medigap są sprzedawane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe. Te polisy muszą być wyraźnie oznaczone jako ubezpieczenie Medicare Supplement. Każda polityka musi być zgodna z prawem federalnym i stanowym mającym na celu ochronę konsumentów.

We wszystkich stanach z wyjątkiem trzech towarzystwa ubezpieczeniowe Medigap mogą sprzedać tylkoznormalizowanyPolityka Medigap oznaczona literami od A do N. Brakuje niektórych liter, ponieważ plany E, H, I i J nie były już sprzedawane po czerwcu 2010 r., A plany M i N. zostały dodane. Osoby, które już mieli plany, aby E, H, ja lub J. mogli je zachować.

Od 2020 r. Plany C i F nie są już dostępne dla osób, które od niedawna kwalifikują się do Medicare, chociaż osoby, które uzyskały uprawnienia do Medicare przed 2020 r., Mogą zachować te plany lub ponownie się do nich zapisać.

Każdy plan Medigap musi oferować te same podstawowe świadczenia, niezależnie od tego, która firma ubezpieczeniowa go sprzedaje. Tak więc Medigap Plan G zapewnia ten sam zestaw świadczeń niezależnie od firmy ubezpieczeniowej lub lokalizacji.

Nie wszystkie plany są dostępne we wszystkich obszarach. A trzy stany - Massachusetts, Minnesota i Wisconsin - mają własne zasady Medigap, które różnią się od standardowych planów Medigap.

Ile kosztuje ubezpieczenie Medigap?

Wysokość opłaty za polisę Medigap zależy od wybranego planu i firmy ubezpieczeniowej, z której korzystasz.

Każdy z planów (od A do N) oferuje inny zestaw świadczeń, a koszty różnią się w zależności od kwoty ubezpieczenia. Ogólnie plan A, który zapewnia najmniej korzyści, generalnie ma najniższe składki. Plany Medigap, które oferują więcej świadczeń, takie jak Plany F lub G, mają zwykle wyższą premię.

Według American Association for Medicare Supplement Insurance Plan F był popularnym wyborem, przy czym 54% zapisanych do Medigap wybrało Plan F w 2018 roku. Następny był Plan N, z 11% zarejestrowanych; Plany D i G miały łącznie 19% zapisanych.

Od 2020 r. Plan F i Plan C nie są już dostępne do zakupu dla nowo kwalifikujących się osób zarejestrowanych w Medicare. Wynika to z Ustawy o dostępie do Medicare i ponownej autoryzacji CHIP z 2015 r. (MACRA), która zakazuje sprzedaży (nowo kwalifikującym się osobom zarejestrowanym) planów Medigap, które obejmują udział własny w części B, co dotyczy zarówno planów C, jak i F.

Medicare Część B ma roczny udział własny, który wynosi 203 USD w 2021 r. (Może się zmieniać każdego roku). Beneficjenci Medicare, którzy uzyskali kwalifikacje przed 2020 r., Mogą zachować lub zakupić Plany C i F. Zakup jest możliwy tylko dla tych którzy wcześniej się kwalifikowali, ale rejestrują się po raz pierwszy, a ubezpieczyciele Medigap w większości stanów mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego, jeśli dana osoba złoży wniosek o plan po zakończeniu początkowego okresu rejestracji.

Najbardziej wszechstronną opcją dostępną dla nowo kwalifikujących się osób zarejestrowanych w Medicare od 2020 r. Jest Plan G; jest taki sam jak Plan F, z wyjątkiem tego, że nie obejmuje odliczenia części B.

Plany Medigap L i K zapewniają dość kompleksową ochronę, ale nie pokrywają wszystkich kosztów bieżących. Zamiast tego w przypadku większości usług płacą część kosztów bieżących (50% w przypadku planu K i 75% w przypadku planu L), a resztę pokrywa osoba zarejestrowana. Te plany Medigap mają limity z własnej kieszeni, po których plan Medigap pokryje pełny udział pokrytych kosztów z własnej kieszeni: w 2021 roku limity wynoszą 6220 USD dla planu K i 3110 USD dla planu L. Wcześniejsze

Istnieje również wersja Medigap Plan F i Plan G podlegająca odliczeniu, która wymaga od osoby zapisanej zapłacenia 2370 USD, zanim plan Medigap zacznie wypłacać świadczenia.

Koszty różnią się w zależności od stanu i firmy

Chociaż Medicare określa, co oferuje każdy plan Medigap, nie reguluje, ile może pobierać firma ubezpieczeniowa. American Association for Medicare Supplement Insurance przeanalizowało składki w ramach planu G na rok 2020 dla 65-letniego mężczyzny i stwierdziło, że składki wahają się od 109 USD miesięcznie w Dallas do 509 USD miesięcznie w Filadelfii. W każdym obszarze istnieje wielu ubezpieczycieli oferujących Plan G, a ceny różnią się znacznie w zależności od ubezpieczyciela.

Od 2020 r. Miesięczna składka za Medigap Plan A (dla 65-latka) w Północnej Karolinie wahała się od 97 USD do 605 USD. różnica 6 096 USD między składkami dla planu o najniższych kosztach a planem o najwyższym koszcie - z których oba mają identyczne korzyści.

Jakie rodzaje korzyści oferują Zasady Medigap?

Wszystkie plany Medigap od A do N obejmują następujące podstawowe świadczenia:

• Opieka szpitalna w szpitalu: Obejmuje współubezpieczenie Medicare Część A oraz ubezpieczenie przez dodatkowe 365 dni po zakończeniu ubezpieczenia Medicare (wszystkie plany Medigap z wyjątkiem Planu A obejmują część lub całość odliczenia Medicare Część A)
• Koszty opieki ambulatoryjnej i lekarskiej: Obejmuje współubezpieczenie Medicare Część B na usługi lekarskie i leczenie ambulatoryjne w szpitalu (co zazwyczaj stanowi 20% kwoty za usługę zatwierdzonej przez Medicare), ale nie obejmuje rocznego udziału własnego w części B
• Krew: pokrywa pierwsze trzy litry krwi, których potrzebujesz każdego roku
• Opieka hospicyjna: obejmuje wspólne ubezpieczenie opieki hospicyjnej w części A

Uwaga: Plany Medigap K i L pokrywają część kosztów usług ambulatoryjnych i lekarskich, krwi i opieki hospicyjnej, ale nie pokrywają w pełni kosztów bieżących za te usługi. Medicare.gov zawiera wykres pokazujący, w jaki sposób każdy plan pokrywa różne koszty bieżące, które może ponieść beneficjent Medicare.

W zależności od tego, który plan Medigap wybierzesz, możesz uzyskać pokrycie dodatkowych wydatków i świadczeń, których Medicare nie pokrywa, w tym:

• Odliczenie roczne dla szpitala (Część A): Plany B do N, ale tylko częściowe pokrycie w ramach Planów K i M
• Koasekuracja wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej: Plany C do N, ale tylko częściowe pokrycie planami K i L.
• Opieka w nagłych wypadkach podczas podróży zagranicznych: plany C, D, F, G, M i N.
• Dodatkowe opłaty lekarskie Medicare Część B: Plany F i G.

Dodatkowa opłata to kwota przekraczająca kwotę zatwierdzoną przez Medicare, którą może pobrać lekarz, który nie uczestniczy w programie Medicare (ale nie zrezygnował w ogóle).

Kiedy mogę kupić polisę Medigap?

W przeciwieństwie do Medicare Advantage i Medicare Part D, nie ma rocznego otwartego okresu zapisów do planów Medigap.

Przepisy federalne przyznają jednorazowy sześciomiesięczny okres otwartej rejestracji do Medigap, który rozpoczyna się, gdy masz co najmniej 65 lat i zapisałeś się do Medicare Część B.W tym okresie wszystkie plany Medigap dostępne w Twojej okolicy są dostępne dla Ciebie z gwarantowaną podstawa sprawy, niezależnie od historii choroby. Po zakończeniu tego okna zniknie na zawsze.

Istnieją pewne ograniczone okoliczności, które pozwolą Ci na zagwarantowanie prawa do wykupienia planu Medigap po upływie tego początkowego okresu, ale w przeważającej części plany Medigap są ubezpieczone medycznie po upływie tego sześciomiesięcznego okresu. Wcześniejsze

Ponadto nie ma federalnego wymogu, aby ubezpieczyciele Medigap oferowali plany na zasadzie gwarantowanej emisji, gdy wnioskodawca ma mniej niż 65 lat i zapisał się do Medicare z powodu niepełnosprawności (15% wszystkich beneficjentów Medicare w całym kraju - ponad 8 milionów osób - jest poniżej wiek 65).

Możesz kliknąć stan na tej mapie, aby dowiedzieć się, jak reguluje się kwalifikowalność do Medigap w każdym stanie.

Stany mogą ustalać własne zasady kwalifikowalności do Medigap. Większość stanów wdrożyła przepisy zapewniające przynajmniej część dostępu do planów Medigap dla beneficjentów poniżej 65 roku życia, a niektóre stany ułatwiły zarejestrowanym przejście z jednego planu Medigap na inny, nawet po zakończeniu początkowego okresu rejestracji. Wcześniejsze

Czy potrzebuję polityki Medigap, jeśli jestem zapisany do planu Medicare Advantage?

Dopóki jesteś zapisany do planu Medicare Advantage, nie musisz kupować polisy Medigap i nie zapewni Ci ona żadnych korzyści. W rzeczywistości sprzedaż polisy Medigap przez kogokolwiek, jeśli jesteś w planie Advantage, jest nielegalna.

Jeśli masz plan Medigap, a następnie przełączysz się z Original Medicare na Medicare Advantage, możesz zachować swój plan Medigap - i niektórzy tak robią, aby mieć pewność, że nadal będzie dostępny, jeśli chcą wrócić do Original Medicare w ramach ich „prawa próbnego” wynoszącego jeden rok. Plan Medigap nie pokryje kosztów udziału własnego, współpłatności ani współubezpieczenia Twojego planu Advantage, więc zasadniczo będzie to nieaktywne ubezpieczenie przez cały czas, w którym będziesz mieć Korzyść plan.

Kto jeszcze nie potrzebuje ubezpieczenia Medigap?

Plany Medigap nie są konieczne, jeśli jesteś objęty ubezpieczeniem Medicaid oprócz Medicare (tj. Podwójnie kwalifikującym się) lub jeśli masz ubezpieczenie w ramach planu sponsorowanego przez pracodawcę, który zapewnia pokrycie uzupełniające Medicare.

Według analizy Kaiser Family Foundation, 30% beneficjentów Original Medicare miało dodatkowe ubezpieczenie z planu sponsorowanego przez pracodawcę w 2016 r., 29% miało ubezpieczenie Medigap, a 22% miało ubezpieczenie Medicaid. Większość pozostałych - 19% wszystkich beneficjentów Original Medicare - nie miała żadnego dodatkowego ubezpieczenia, podczas gdy 1% miało inny rodzaj dodatkowego ubezpieczenia.

Gdzie mogę dowiedzieć się więcej o ubezpieczeniu Medigap?

Przed zakupem planu Medigap ważne jest, aby zapoznać się z zasadami Medigap Medicare, swoimi prawami i opcjami Medigap dostępnymi w Twoim stanie. Następujące zasoby są dobrym miejscem do rozpoczęcia:

• Wybór polityki Medigap: przewodnik Medicare
• Dodatkowe ubezpieczenie dla Original Medicare: Interaktywne źródło informacji o ubezpieczeniu Medigap w Centrum Praw Medicare
• Programy pomocy w zakresie państwowego ubezpieczenia zdrowotnego (SHIP): programy oferujące indywidualne doradztwo i pomoc osobom z Medicare