Ile wystarczy przestrzegania zaleceń lekarskich przez HIV?

Przestrzeganie zaleceń lekarskich pozostaje kluczowym elementem skutecznego leczenia HIV. W przeciwieństwie do leków przewlekłych stosowanych w leczeniu chorób, takich jak choroby serca lub cukrzyca - które mogą wymagać zaledwie 70% przestrzegania zaleceń, aby osiągnąć zamierzone cele - terapia antyretrowirusowa od dawna wymagała niemal idealnego przestrzegania zaleceń, aby utrzymać supresję wirusa, zapobiec postępowi choroby i uniknąć rozwój lekooporności.

Wraz z wypuszczeniem w 2021 roku leku przeciwretrowirusowego Cabenuva (kabotegrawir + rylpiwiryna) podawanego raz w miesiącu w zastrzykach, samo pojęcie adherencji zostało skierowane na ucho.

Biorąc pod uwagę, że obecnie mamy bardziej skuteczną i solidniejszą generację leków przeciwretrowirusowych, wielu kwestionowało, czy nadal obowiązują zasady przestrzegania zaleceń.

Mantra Przylegania 95%

Wytyczne dotyczące leczenia HIV tradycyjnie nakazywały, że ludzie muszą przestrzegać ponad 95% przestrzegania zaleceń, aby zapewnić trwałe niewykrywalne miano wirusa. W przypadku codziennego schematu leczenia pojedynczą pigułką przekłada się to z grubsza na 14 nie następujących po sobie, pominiętych dawek w ciągu roku.

Jednak niektórzy zaczęli argumentować, że „mantra 95%” opiera się na danych zebranych pod koniec lat 90., kiedy schematy leczenia były bardziej złożone, a okresy półtrwania leków były znacznie krótsze.

Chociaż jest niewielu, którzy słusznie ogłosiliby, że 85% lub nawet 90% to „nowy” standard przestrzegania przepisów, istnieją dowody na to, że próg przestrzegania przepisów nie jest obecnie tak niski, jak 10 lat temu.

Argumenty przeciw

Z jednej strony są tacy, którzy uważają, że zamiast obniżać próg, należy położyć nacisk na wzmocnienie optymalnej przyczepności.

Istnieją dowody na poparcie tego argumentu, głównie w postaci kontinuum opieki nad HIV, modelu zdrowia publicznego, który śledzi liczbę Amerykanów z HIV od diagnozy do osiągnięcia i utrzymania supresji wirusa.

W 2018 r.Koninuum opieki nad HIV wykazało, że tylko około 60% Amerykanów poddawanych terapii antyretrowirusowej jest w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa.

Od dawna wiadomo, że nieoptymalne przyleganie odgrywa w tym kluczową rolę. Nawet jeśli początkowo przestrzeganie zaleceń jest dobre, badania sugerują, że przestrzeganie zaleceń będzie tradycyjnie zmniejszać się od jednego do trzech miesięcy po rozpoczęciu leczenia, a obniżenie progu może jedynie pozwolić na dalsze obniżenie wskaźnika przestrzegania zaleceń.

Argumenty dla

Z drugiej strony, dowody wskazują, że leki nowszej generacji, takie jak inhibitory integrazy, są znacznie bardziej „wybaczające”, co oznacza, że ​​są w stanie utrzymać stężenie leku we krwi, nawet jeśli pominięto dawkę.

Inhibitory proteazy, takie jak Prezista (darunawir), również korzystają z nowszych wzmacniaczy farmakokinetycznych („leków wzmacniających”), takich jak Tybost (kobicystat), które utrzymują stężenie we krwi znacznie przekraczające tradycyjny okres półtrwania leku.

W przeciwieństwie do wielu leków przeciwretrowirusowych z przeszłości, niektóre z nich wymagały ośmiogodzinnego dawkowania, aby zapobiec spadkowi leku poniżej poziomu terapeutycznego.

Ważenie dowodów

Ogólnie rzecz biorąc, wpływ adherencji na supresję wirusa wydaje się większy w przypadku leków przeciwretrowirusowych starszej generacji niż w przypadku leków nowszej generacji. Mimo to, nowoczesna skojarzona terapia antyretrowirusowa często obejmuje oba te elementy, co sprawia, że ​​ocena progu jest tym trudniejsza do ustalenia.

Inhibitory proteazy

Doskonałym tego przykładem są inhibitory proteazy (PI). Z jednej strony metaanaliza opublikowana wPrzegląd AIDSsugeruje, że wzmocnione PI nowej generacji, takie jak Prezista, mogą w rzeczywistości wymagać tylko 81% adherencji, aby osiągnąć supresję wirusa.

Z drugiej strony, starsze wzmocnione PI, takie jak Kaletra (lopinawir + rytonawir), okazały się mniej skuteczne, gdy przyleganie spadło poniżej 95%.

W rzeczywistości tylko około 53% osób stosujących terapie oparte na preparacie Kaletra jest w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa, gdy poziom adhezji spadnie poniżej progu 95%.

NRTI i NNRTI

Badania są mniej jasne co do wpływu przylegania na inne klasy leków przeciwretrowirusowych, w tym nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy wczesnej generacji (NRTI) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI).

Podczas gdy niektóre badania sugerują, że starsze NNRTI, takie jak Sustiva (efawirenz), mogą wymagać tylko 80% do 90% przylegania, gdy są stosowane ze wzmocnionym PI, inne twierdzą, że wysoki poziom przylegania jest nadal potrzebny, aby zapobiec przedwczesnemu rozwojowi lekooporności i krzyżowej opór.

W przypadku starszych NRTI i NNRTI potencjał wynikający z oporności krzyżowej jest znaczący. Wiadomo, że słabe przestrzeganie leków, takich jak Viramune (newirapina), powoduje szybki początek oporności na sam lek, ale inne leki z tej klasy, co ogranicza możliwości leczenia w przyszłości.

Badanie CPCRA FIRST potwierdziło te ustalenia, odnotowane w tempie wzrostu oporności na leki wśród osób używających starszych NRTI, takich jak AZT (zydowudyna), w połączeniu ze spadkiem przestrzegania zaleceń lekarskich.

Inhibitory integrazy

W przeciwieństwie do leków wczesnej generacji, takich jak Viramune i AZT, wydaje się, że inhibitory integrazy nowszej generacji nie mają w przybliżeniu takich samych obaw. Z tego powodu inhibitory integrazy należą do preferowanych środków w terapii pierwszego rzutu w Stanach Zjednoczonych i za granicą.

W rzeczywistości, zgodnie z badaniami CDC opublikowanymi w 2019 roku, 90% osób stosujących schemat oparty na inhibitorach integrazy było w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa przy zaledwie 73% adherencji.

Opierając się na obecnym stosowaniu leków na HIV w Stanach Zjednoczonych, zarówno starych, jak i nowych, raport CDC nie wykazał różnicy w odsetku supresji wirusa wśród osób z 80% do 90% przestrzeganiem w porównaniu z osobami z ponad 90% przestrzeganiem.

Słowo od Verywell

Nie ma wątpliwości, że leki przeciwretrowirusowe nowszej generacji są łatwiejsze w stosowaniu i oferują większe „wybaczenie” w przypadku pominięcia okazjonalnej dawki. Mimo to niekoniecznie zmienia to zasady przestrzegania zaleceń.

Ostatecznie terapia antyretrowirusowa opiera się na kombinacji leków, z których każdy ma inny okres półtrwania i mechanizm działania. Jeśli chodzi o przestrzeganie zaleceń, niektóre mogą mieć mniejsze marginesy błędów niż inne. Z praktycznego punktu widzenia zmiana wskaźnika przestrzegania zaleceń przy każdym schemacie leczenia przyniosłaby efekt przeciwny do zamierzonego.

Zamiast tego należy skupić się na tym, aby przestrzeganie zaleceń stało się częścią codziennej rutyny, tak aby stało się nawykiem, takim jak mycie zębów. Jeśli przestrzeganie zaleceń stanowi problem, bądź uczciwy i poinformuj swojego lekarza.

Pracując razem, możesz zidentyfikować bariery w przestrzeganiu zaleceń, czy to harmonogram pracy, skutki uboczne leczenia, problemy emocjonalne, stygmatyzacja, nadużywanie substancji czy zwykłe zapomnienie. Pokonując te problemy, możesz żyć dłużej i zdrowiej, a nawet zmniejszyć ryzyko przekazania wirusa innym.