FatCamera / E + / Getty Images
Możesz nie czuć uścisku, ale rząd federalny tak. Prywatne firmy ubezpieczeniowe mogą czerpać zyski z rządu, oferując pozornie „bezpłatne” usługi opieki domowej. Jeśli kiedykolwiek przeprowadzałeś ocenę ryzyka Medicare w domu, możesz chcieć wiedzieć, w jaki sposób Twoja firma ubezpieczeniowa może wykorzystywać te informacje zdrowotne.
Rząd współpracuje z prywatnymi ubezpieczycielami
Original Medicare to to, co tradycyjnie nazywasz Medicare. Obejmuje zarówno ubezpieczenie szpitalne (część A), jak i medyczne (część B). Medicare Część C, znana również jako Medicare Advantage, jest alternatywą dla Original Medicare.
Wszystkie plany Medicare Advantage obejmują część A i część B, ale mogą, jeśli zechcą, oferować dodatkowe usługi. Dlaczego? Ponieważ zamiast kierować nimi rząd, plany te są prowadzone przez prywatne firmy ubezpieczeniowe.
Dlaczego prywatna firma ubezpieczeniowa miałaby zapisywać ludzi do Medicare? Z definicji beneficjenci będą mieć 65 lat i więcej lub, jeśli są młodsi, będą mieli długotrwałe niepełnosprawności. Bez względu na to, jak na to patrzysz, są oni bardziej narażeni na przewlekłe problemy zdrowotne, które prawdopodobnie będą wymagać większych wydatków na opiekę zdrowotną.
Firmy nastawione na zysk weszły w biznes Medicare, ponieważ rząd federalny wypłaca im co miesiąc kwotę „per capita” za opiekę nad tobą. Kwota, którą zwraca firma ubezpieczeniowa, rośnie wraz z każdą chorobą przewlekłą.
Opiera się to na obliczonym wyniku oceny ryzyka Medicare, który szacuje, ile pacjent korzystający z Original Medicare wydałby na koszty opieki zdrowotnej. Oszacowano, że w 2019 r. Na osobę zapisaną na osobę przypadało 11545 USD.
Jak działa ocena ryzyka Medicare
W najlepszym interesie ubezpieczyciela jest posiadanie dostępu do dobrze udokumentowanej dokumentacji medycznej, zawierającej jak najwięcej przewlekłych schorzeń. W ten sposób mogą uzyskać najwyższy możliwy wynik oceny ryzyka Medicare i większe fundusze federalne.
Prywatni ubezpieczyciele nie mają bezpośredniego dostępu do Twojej dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna jest zabezpieczona w placówce medycznej, a nie w firmie ubezpieczeniowej. Ubezpieczyciel może zobaczyć tylko te diagnozy, za które wystawiają lekarze i inni pracownicy służby zdrowia. Z łatwością na karcie medycznej mogą znajdować się informacje, które nie są rozliczane w systemie.
Aby zmaksymalizować wyniki korekty ryzyka Medicare, Twój ubezpieczyciel może chcieć wysłać własnego lekarza do Twojego domu, aby uzyskać te informacje. Nie mogą polegać na informacjach podanych przez telefon. Aby informacje były zaliczane do wyniku oceny ryzyka Medicare, musi odbyć się spotkanie twarzą w twarz z dostawcą usług medycznych.
Ocena ryzyka w domu
Twoja firma ubezpieczeniowa może skontaktować się z Tobą w celu opcjonalnej wizyty domowej. Mogą nazywać to coroczną wizytą fizyczną lub wizytą zdrowotną. Tak czy inaczej, promują usługę jako sposób na zapewnienie, że ich klienci są jak najbardziej zdrowi i bezpieczni w swoich domach. Co więcej, oferują to bezpłatnie.
To świetna technika marketingowa. Masz godzinę na spotkanie z lekarzem w zaciszu własnego domu, kiedy często masz ograniczony czas w gabinecie lekarskim. Lekarz wizytujący sprawdza twoje leki, historię choroby, historię rodziny, historię społeczną i przeprowadza proste badanie fizykalne, w tym kontrolę ciśnienia krwi.
Chociaż ten lekarz w rzeczywistości nie leczy Cię ani nie przepisuje Ci leków, wszystkie zebrane informacje zostaną przekazane Twojemu lekarzowi pierwszego kontaktu. Co ważniejsze, dla firmy ubezpieczeniowej zebrane dane mogą posłużyć do podniesienia wyniku oceny ryzyka Medicare.
Czy te wizyty rzeczywiście poprawiają jakość opieki, którą ktoś otrzymuje na dłuższą metę? To jest niejasne. Wykazano jednak, że robią to w celu zwiększenia lojalności członków wobec danego planu ubezpieczeniowego. Co więcej, znacznie zwiększyli federalne wydatki na Medicare.
Prawdziwy koszt korzyści z Medicare
Niezależnie od tego, czy wybierzesz opcję Original Medicare, czy Medicare Advantage, nadal będziesz płacić składki w części A i B na rzecz rządu. Na szczęście większość ludzi otrzymuje bezpłatnie składki w części A. Jeśli wybierzesz plan Medicare Advantage, możesz również płacić miesięczną składkę firmie ubezpieczeniowej.
Niezależnie od wyniku korekty ryzyka, plan Medicare Advantage będzie kosztował dokładnie tyle samo. Twoja firma ubezpieczeniowa otrzyma jednak dodatkowe fundusze. Pytanie brzmi, czy ubezpieczyciel wykorzysta te dodatkowe pieniądze, aby się tobą zająć, czy zamiast tego zgarną te dolary. Niestety, rząd federalny uznał to drugie za prawdę.
Amerykański Departament Sprawiedliwości odzyskał 30 milionów dolarów od Sutter Health w 2019 r. Za zawyżanie oceny ryzyka Medicare w celu uzyskania zysku. Pozwał także UnitedHealth Group Inc. w 2017 r., Anthem Inc. w marcu 2020 r., A Cigna w marcu 2020 r. Sierpień 2020 za niewłaściwe wykorzystanie wyników korekty ryzyka Medicare w celu uzyskania wyższych płatności.
Szacuje się, że plany Medicare Advantage obciążyły rząd ponad 70 miliardami dolarów w latach 2008–2013 w oparciu tylko o nieprawidłowo skorygowane oceny ryzyka Medicare. Jeśli trend się utrzyma, wypłacalność Medicare (jak długo potrwa fundusz powierniczy Medicare) może być zagrożone.
W obecnym stanie Medicare nie będzie wypłacalne do 2026 r. Wówczas byłoby go stać jedynie na pokrycie 90% usług, które wykonuje w 2020 r. Czy stać nas na przekazanie Medicare firmom ubezpieczeniowym, jeśli nadal stawiają zyski przed ludźmi?
Słowo od Verywell
Rząd federalny płaci Medicare Advantage planuje stawkę „per capita” dla każdego beneficjenta Medicare. Stawka ta jest oparta na wyniku oceny ryzyka. Aby zwiększyć te wyniki i zmaksymalizować pieniądze, które otrzymują od rządu federalnego, ubezpieczyciele mogą zaoferować bezpłatną wizytę domową u jednego ze swoich dostawców usług medycznych.
Choć pozornie brzmi to dobrze, jakiekolwiek zwiększone fundusze, które otrzyma ubezpieczyciel, niekoniecznie muszą trafić do Twojej osobistej opieki zdrowotnej. Ubezpieczyciele wykorzystują te wizyty domowe jako sposób na zwiększenie zysków firmy.
.jpg)