JAK DZIAŁA WCZEŚNIEJSZA AUTORYZACJA

Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni wymagają uprzedniej zgody

Istnieje kilka powodów, dla których ubezpieczyciel wymaga uprzedniej zgody. Twoja firma ubezpieczeniowa stosuje wymóg uprzedniej zgody jako sposób na kontrolowanie kosztów opieki zdrowotnej. Chce mieć pewność, że:

Usługa lub lek, o który prosisz, są naprawdę konieczne z medycznego punktu widzenia.

Usługa lub lek jest zgodny z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi problemu medycznego, z którym masz do czynienia.

Lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego schorzenia. Na przykład lek C (tani) i lek E (drogi) oba leczą twój stan. Jeśli twój lekarz przepisuje lek E, twój plan zdrowotny może chcieć wiedzieć, dlaczego lek C nie zadziała tak dobrze. Jeśli możesz wykazać, że lek E jest lepszą opcją, może być wstępnie autoryzowany. Jeśli nie ma medycznego powodu, dla którego wybrano lek E zamiast tańszego leku C, Twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji leku E. Niektóre firmy ubezpieczeniowe wymagają terapii krokowej w takich sytuacjach, co oznacza, że zgodzą się zapłacić za lek E dopiero po próbowałeś Drug C bez powodzenia.

Usługa nie jest duplikowana. Jest to problem, gdy w opiekę nad tobą zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład lekarz płuc może zlecić badanie TK klatki piersiowej, nie zdając sobie sprawy, że zaledwie dwa tygodnie temu miałeś TK klatki piersiowej zlecony przez lekarza onkologa. W takim przypadku ubezpieczyciel nie dokona preautoryzacji drugiego badania, dopóki nie upewni się, że lekarz płuc widział badanie, które miałeś dwa tygodnie temu i uzna, że dodatkowe badanie jest konieczne.

W rzeczywistości pomaga Ci usługa ciągła lub okresowa. Na przykład, jeśli przez trzy miesiące przechodzisz fizjoterapię i prosisz o zezwolenie na kolejne trzy miesiące, to czy fizjoterapia faktycznie pomaga? Jeśli robisz powolne, wymierne postępy, dodatkowe trzy miesiące mogą zostać wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT faktycznie pogarsza Twoje samopoczucie, Twój plan zdrowotny może nie zezwalać na dalsze sesje PT, dopóki nie porozmawia z lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego myśli o kolejnych trzech miesiącach. PT ci pomoże.

W efekcie wymóg uzyskania uprzedniej zgody jest sposobem racjonowania opieki zdrowotnej. Twój plan zdrowotny racjonuje płatny dostęp do drogich leków i usług, upewniając się, że jedynymi osobami, które otrzymują te leki lub usługi, są osoby, dla których dany lek lub usługa jest odpowiednia. Chodzi o to, aby opieka zdrowotna była opłacalna, bezpieczna, konieczna i odpowiednia dla każdego pacjenta.

Jednak wymogi dotyczące uprzedniej zgody są również kontrowersyjne, ponieważ często mogą prowadzić do opóźnień w leczeniu i mogą stanowić przeszkodę między pacjentami a potrzebną im opieką. Szczególnie w przypadku pacjentów z trwającymi, złożonymi stanami, które wymagają intensywnego leczenia i / lub drogich leków, ciągłe wymagania dotyczące uprzedniej zgody mogą utrudniać postępy pacjenta i nakładać dodatkowe obciążenia administracyjne na lekarzy i ich personel.

ACA (Obamacare) i wcześniejsza autoryzacja

Ustawa o przystępnej opiece, podpisana w 2010 r., Pozwala ubezpieczycielom głównie na dalsze stosowanie uprzedniej zgody jako sposobu kontrolowania kosztów i zapewniania pacjentom skutecznego leczenia.

Zakazuje jednak, aby plany zdrowotne, które nie są objęte prawami dzierżawców, wymagały uprzedniej zgody na wizytę w położniczym ginekologu i pozwalają pacjentom na wybranie własnego lekarza pierwszego kontaktu (w tym pediatrów lub położników). Zakazuje również, aby plany zdrowotne wymagały uprzedniej zgody na opiekę w nagłych wypadkach w szpitalu spoza sieci.

ACA przyznaje również osobom zarejestrowanym w planach zdrowotnych, które nie są objęte prawami praw nabytych, dostęp do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego. Ubezpieczyciele mają 15 dni (lub mniej, według uznania państwa) na udzielenie odpowiedzi na niepilną prośbę o uprzednią zgodę. Jeśli ubezpieczyciel nie zgadza się z żądaniem, pacjent (zwykle współpracujący z lekarzem) może złożyć odwołanie, a ubezpieczyciel ma 30 dni na rozpatrzenie odwołania.

Ponadto ustawa o parytecie zdrowia psychicznego i równości uzależnień z 2008 r., Która została rozszerzona na mocy ustawy o przystępnej cenie, zabrania planom opieki zdrowotnej nieproporcjonalnego stosowania wymogów dotyczących uprzedniej zgody na opiekę psychiatryczną w porównaniu z wymogami dotyczącymi świadczeń medycznych / chirurgicznych.

Wiele stanów narzuciło również własne przepisy, które ograniczają czas, w jakim ubezpieczyciele muszą dokonać uprzednich przeglądów zezwoleń. W niektórych stanach obowiązują elektroniczne zezwolenia na leki, które mają przyspieszyć i usprawnić proces. Ale stanowe przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego nie mają zastosowania do planów ubezpieczonych przez pracodawców, które są samoukładane, ponieważ są one regulowane na poziomie federalnym w ramach ERISA.