W większości systemów ratownictwa przedszpitalnego w Stanach Zjednoczonych istnieją dwie opcje bezpośredniego leczenia objawowej bradykardii dostępne dla ratowników medycznych: stymulacja przezskórna (TCP) lub dożylne podanie siarczanu atropiny. W wielu systemach toczy się debata na temat preferowanej metody leczenia. Jest to doskonały przykład tego, jak medycyna oparta na faktach waha się między terapiami niektórych schorzeń w oparciu o stos danych, który gromadzi się po jednej lub drugiej stronie debaty.
Deagreez / Getty ImagesObjawowa bradykardia
Bradykardia (wolne tętno) jest zwykle definiowana jako częstość tętna poniżej 60 uderzeń na minutę (BPM).Martwimy się, gdy pacjent z bradykardią ma objawy, które mogą być spowodowane wolnym tętnem lub pacjent ma objawy, które są spowodowane tym samym, co powoduje bradykardię. Tak czy inaczej, mówi się, że pacjent ma objawową bradykardię. Objawy, które towarzyszą bradykardii i są uważane za istotne, obejmują:
- Niedociśnienie (niskie ciśnienie krwi)
- Ból w klatce piersiowej
- Duszność
- Zawroty głowy
- Omdlenie
- Dezorientacja
Niektórzy ludzie, szczególnie sportowcy wytrzymałościowi, mogą mieć tętno spoczynkowe wolniejsze niż 60 uderzeń na minutę i chociaż jest to technicznie bradykardia, przebiega bezobjawowo (bezobjawowo).
Niestabilna lub stabilna objawowa bradykardia
Objawy te można podzielić na dwie kategorie: niestabilne hemodynamicznie i stabilne hemodynamicznie. Bradykardie niestabilne hemodynamicznie odnoszą się do tych, które prowadzą do utraty perfuzji i towarzyszą im niedociśnienie lub objawy świadczące o braku perfuzji mózgu (zawroty głowy, omdlenia i splątanie). Zwykle objawy te są wynikiem bradykardii, więc naprawienie bradykardii może złagodzić objawy.
Ból w klatce piersiowej i duszność mogą towarzyszyć stabilnej hemodynamicznie lub niestabilnej bradykardii. W niestabilnej bradykardii brak perfuzji może być przyczyną bólu w klatce piersiowej lub duszności. W stabilnej bradykardii inne choroby serca mogą prowadzić zarówno do objawów, jak i do bradykardii. Niektóre systemy ratownictwa medycznego uznają bradykardię za stabilną, jeśli jedynymi towarzyszącymi objawami są ból w klatce piersiowej lub duszność. Inne systemy uważają to za niestabilne. Ratownicy medyczni powinni zawsze przestrzegać lokalnych protokołów.
Blok przedsionkowo-komorowy (AVB)
Niektóre bradykardie mogą być wynikiem słabego przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), który przenosi impuls nakazujący sercu skurczyć się z przedsionków (dwie górne komory) do komór (dwie dolne komory). Węzeł AV zapewnia niewielką przerwę w przewodzeniu impulsu, aby dać czas na wyciśnięcie krwi z przedsionków i całkowite wypełnienie komór. Po przerwie impuls jest wysyłany w dół jego wiązki i dalej do włókien Purkinjego, gdzie powoduje skurcz komór i wpychanie krwi do tętnic (tętna). Bloki serca (inny termin na AVB) występują w trzech stopniach.
AVB pierwszego stopnia po prostu zwiększa naturalną pauzę, którą powinien stworzyć węzeł AV. AVB pierwszego stopnia nie ma dużego wpływu na tętno, jeśli w ogóle. Częstość w tym przypadku jest nadal ustalana przez węzeł zatokowy znajdujący się w lewym przedsionku. Większość bloków pierwszego stopnia jest uważana za nieszkodliwą.
Istnieją dwa rodzaje AVB drugiego stopnia:
- Typ I drugiego stopnia (znany również jakoWenckebach) to postępujące spowolnienie przewodzenia przez węzeł pk do momentu, gdy impuls nie przedostanie się z przedsionków do komór. Kiedy to nastąpi, przewodzenie zaczyna się szybciej, a następnie stopniowo zwalnia ponownie. Jeśli upuszczone impulsy zdarzają się wystarczająco często, może zmniejszyć BPM do mniej niż 60. Na przykład, jeśli pacjent ma AVB typu 1 drugiego stopnia i nie występuje co trzecie uderzenie serca, ale węzeł zatokowy wysyła 70 impulsów na minutę, wynikowa częstość tętna wyniesie 46 na minutę.
- Typ II drugiego stopnia nie jest progresywny jak typ I, ale nadal powoduje, że niektóre impulsy nie są przewodzone przez węzeł AV i tracą rytm. Przegapione dudnienia mogą występować we wzorcu lub w sposób losowy. Tak czy inaczej, utrata wystarczającej liczby uderzeń na minutę może spowodować, że puls będzie mniejszy niż 60 uderzeń na minutę i zostanie uznany za bradykardię.
AVB trzeciego stopnia (zwane również całkowitym AVB lub całkowitym blokiem serca) występuje, gdy wydaje się, że impulsy w ogóle nie przechodzą przez węzeł AV. W tym przypadku przedsionki będą uderzać w bęben węzła zatokowego, ale komory będą robić swoje. Komory, bez szybszego rozrusznika serca, będą bić gdzieś pomiędzy 20-40 uderzeń na minutę, wystarczająco wolno, aby można je było uznać za bradykardię. Pomimo tego, że nazywa się to całkowitym blokiem, podczas AVB trzeciego stopnia może nadal występować przewodzenie przez węzeł AV. Jeśli przewodzenie jest zbyt wolne, komory nie będą czekać, aby zobaczyć, czy coś się przedostanie i będą zachowywać się tak samo, jak gdyby przewodnictwo zostało całkowicie zablokowane. Ten niuans jest bardzo ważny podczas debaty, czy w ogóle spróbować atropiny w przypadku całkowitego bloku serca.
Leczenie objawowej bradykardii
Stabilną bradykardię można leczyć, lecząc przyczynę bradykardii. Jeśli ma to związek z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI), leczenie AMI powinno mieć pozytywny wpływ na bradykardię. Jeśli jest to związane z lekami, usunięcie lub dostosowanie leku powinno pomóc.
Niestabilną bradykardię należy leczyć bezpośrednio. Nieleczona bradykardia niestabilna hemodynamicznie może wymknąć się spod kontroli - brak perfuzji może dodatkowo wpłynąć na przepływ krwi w sercu. Zmniejszona perfuzja w mózgu może prowadzić do udarów, zawrotów głowy lub dezorientacji.
Istnieją trzy sposoby leczenia niestabilnej objawowej bradykardii: zwiększenie ciśnienia krwi (a tym samym perfuzji) poprzez zwiększenie objętości płynu w układzie sercowo-naczyniowym, zwężenie obwodowych naczyń krwionośnych w celu wypchnięcia krwi do ważnych narządów lub przyspieszenie akcji serca. Najbardziej skuteczna terapia polega na połączeniu wszystkich trzech.
Bolus płynu dożylnego podany w infuzji może pomóc podnieść ciśnienie krwi i poprawić perfuzję. Leki sympatykomimetyczne, takie jak dopamina, mogą pomóc w przetaczaniu krwi z obwodów i skupieniu nacisku na rdzeń, zwłaszcza mózg i serce. Leki sympatykomimetyczne mogą również pomóc w zwiększeniu częstości akcji serca, co jest najbardziej bezpośrednim sposobem leczenia. W większości przypadków znaczący wzrost częstości akcji serca będzie wynikał wyłącznie z podania siarczanu atropiny lub stymulacji terapeutycznej.
A teraz debata.
Stymulacja atropinowa lub przezskórna
American Heart Association zaleca siarczan atropiny jako pierwszą linię leczenia objawowej bradykardii, niezależnie od tego, czy jest ona spowodowana AVB, czy nie. Tutaj pojawia się niuans kompletnych bloków serca. Powszechnie uważa się, że chociaż atropina poprawia przewodnictwo w węźle pk, nie zrobi nic dla prawdziwego całkowitego bloku serca.
Mniej więcej w momencie, gdy stymulacja przezskórna (możliwość tymczasowego zastosowania zewnętrznego rozrusznika serca za pomocą plastrów samoprzylepnych na klatce piersiowej i / lub plecach) stała się dostępna dla ratowników medycznych w terenie, stosowanie atropiny zaczęło być kwestionowane. Podanych jest kilka powodów. Najczęstszym powodem jest to, że atropina zwiększa zużycie tlenu w mięśniu sercowym, co może pogorszyć AMI. Drugim najczęściej podawanym powodem jest to, że atropina nie wpływa na całkowity blok serca.
Żaden z tych powodów nie podlega jednak analizie. Nie ma opublikowanych dowodów na to, że atropina podawana z powodu objawowej bradykardii nasila zawał mięśnia sercowego. Ponadto pełna AVB jest niezwykle rzadkim stanem, który można stosunkowo łatwo zidentyfikować za pomocą EKG. Nawet jeśli AVB trzeciego stopnia zostanie błędnie zidentyfikowane lub niejasne i zostanie podana atropina, w najgorszym przypadku nie będzie zmiany tętna, aw najlepszym przypadku nastąpi pewna poprawa.
Niechęć do stosowania atropiny pogłębia przekonanie, że stymulacja przezskórna jest łatwa do zastosowania w warunkach przedszpitalnych i że jest to łagodne leczenie, które ma niewiele skutków ubocznych. W praktyce TCP jest często nieprawidłowo stosowane przez ratowników medycznych, a pacjenci nie zawsze mają pozytywne wyniki, nawet jeśli ratownik uważa, że stymulator „przechwytuje” (co skutkuje skurczem komory i tętnem dla każdego stymulowanego impulsu). Korzystanie z protokołu TCP jest umiejętnością wymagającą dużej ostrości i niskiej częstotliwości, która ma znaczny potencjał do niewłaściwego zastosowania.
Podsumowanie
W mnemonicznej ciężkiej dziedzinie ratownictwa medycznego często debata ta dotyczy tego, czy w leczeniu niestabilnej bradykardii stosować Edison (elektryczność) czy lekarstwo (atropinę). Podobna dyskusja, bez części debaty, dotyczy tego, czy stosować Edison lub lek w przypadku niestabilnej tachykardii.
Najlepszą rzeczą do zapamiętania jest postępowanie zgodnie z American Heart Association i wypróbowanie atropiny. Dowody sugerują, że nie zaszkodzi to pacjentowi. Jeśli atropina ma zadziałać, zwykle działa w ciągu minuty od podania. Jeśli dwie dawki i dwie minuty później, atropina nie załatwiła sprawy, to czas przejść do TCP.
