Zrozumienie luki w pokryciu Medicare Part D.

Dziura w pączku, czyli luka w pokryciu, od dawna jest jedną z najbardziej kontrowersyjnych części świadczeń z tytułu leków na receptę Medicare Część D i niepokoi wiele osób, które przystąpiły do ​​planu lekowego w ramach części D. Dobra wiadomość jest taka, że ​​ustawa o przystępnej cenie zamknęła dziurę w pączku od 2020 roku, po kilku latach jej powolnego zmniejszania. Dziura w pączku została zamknięta w 2019 roku dla markowych leków (rok wcześniej, dzięki dwupartyjnej ustawie budżetowej z 2018 roku), aw 2020 dla leków generycznych. Jednak ze względu na sposób projektowania planów Medicare Part D koncepcja dziurki po pączku nadal odgrywa ważną rolę w tym, ile ludzie muszą płacić za swoje leki.

Jeśli jesteś zapisany do planu Medicare Część D, płacisz teraz maksymalnie 25% kosztów leków po spełnieniu kosztów udziału własnego w ramach planu (jeśli taki posiadasz). Niektóre plany są opracowane z uwzględnieniem dopłat, które wynoszą mniej niż 25% kosztu leku, ale po uwzględnieniu kwoty franszyzy, plany części D nie mogą nakładać na siebie udziału w kosztach przekraczającego 25% kosztu leku.

Jak działał Donut Hole przed 2020 rokiem

Zanim ACA zamknęło dziurę po pączku, spowodowało to, że niektórzy seniorzy płacili znacznie wyższe koszty swoich leków po tym, jak osiągnęli określony poziom wydatków na leki w ciągu roku. Te wyższe koszty będą trwać do momentu, gdy osoba osiągnie kolejny próg, po którym koszty ponownie spadną.

Kiedy plany części D stały się dostępne po raz pierwszy w 2006 r., Beneficjenci płacili 100% kosztów leków, gdy znajdowali się w tym oknie wydatków (znanym jako luka pokrycia lub częściej jako „dziura w pączku”). Innymi słowy, zapłaciliby odliczenie, a następnie plan w części D pokrywałby znaczną część kosztów leków - ale tylko do czasu, gdy ich wydatki wzrosną na tyle, aby wejść do dziury po pączku. W tym momencie rejestrujący zacząłby płacić 100% swoich kosztów leków i musiałby to robić, dopóki nie osiągną tak zwanego katastrofalnego poziomu pokrycia. W tym momencie koszty osoby zarejestrowanej spadłyby, chociaż nigdy nie spadną do 0 USD, ponieważ Medicare Część D nie ma górnego limitu całkowitych kosztów bieżących.

Sekcja 3301 ustawy o przystępnej opiece, która została uchwalona w 2010 r., Zaczęła stopniowo zmniejszać procent kosztów leków, które osoby zapisujące się na część D musiały płacić, gdy znajdowały się w dziurze w pączku. Do 2020 r. Spadł do 25%, czyli tak samo, jak „standardowy” plan w części D obejmuje koszty leków w początkowym okresie obowiązywania świadczenia (po odliczeniu, ale przed rozpoczęciem dziury w pączku). Tak więc w standardowym planie osoba zapisująca się płaci teraz odliczenie, a następnie płaci 25% kosztów leków aż do katastrofalnego limitu pokrycia, bez żadnych zmian podczas dziury w pączku.

Jednak większość planów części D nie korzysta ze standardowego projektu planu. Zamiast tego mają tendencję do korzystania z dopłat w początkowym okresie ubezpieczenia, zamiast płacenia przez zarejestrowanych 25% kosztów ich leków. Koszty te często stanowią mniej niż 25% kosztu leku, co oznacza, że ​​koszty narkotyków mogą nadal rosnąć po osiągnięciu progu wydatków, w którym kończy się początkowy poziom ochrony i zaczyna się dziura w pączku.

Tak więc, chociaż dziura w pączku jest teraz „zamknięta”, beneficjenci nadal muszą płacić część kosztów leków przebywając w dziurze w pączku i może to być większa część niż płacili w początkowym okresie ochrony (tj. Po odliczeniu i przed dziurą w pączku).

Jak działa Donut Hole w 2020 roku

Każdego roku rząd federalny ustala maksymalną kwotę odliczenia dla planów części D i ustala kwoty w dolarach dla progów, w których rozpoczyna się i kończy dziura w pączku. Oto, jak te liczby działają w 2020 r. (Zwróć uwagę, że wszystkie te kwoty są indeksowane każdego roku, więc mają tendencję do zwiększania się w czasie):

• Odliczenie: jeśli jesteś zapisany do planu lekarskiego na receptę Medicare, być może będziesz musiał zapłacić do pierwszych 435 USD kosztów leków, w zależności od Twojego planu. Niektóre plany nie mają udziału własnego lub mają mniejszy udział własny, ale żaden plan części D nie może mieć udziału własnego przekraczającego tę kwotę.
• Początkowy poziom ochrony: w początkowej fazie ubezpieczenia (po osiągnięciu kwoty franszyzy, zakładając, że plan obejmuje odliczenie), płacisz współpłatność lub koasekurację, a Twój plan lekowy Część D płaci swój udział za każdy objęty ubezpieczeniem lek, aż do łącznej kwoty (w tym odliczenia) osiągnie 4020 $.
• Wchodzenie do dziury w pączku: Kiedy ty i twój plan narkotykowy części D wydacie 4020 $ na leki objęte, znajdziesz się w dziurze w pączku. Przed 2011 rokiem musiałbyś w tym momencie zapłacić pełny koszt leków na receptę. Ale teraz, gdy ACA zamknęła dziurę w pączku, zapłacisz 25% kosztów twoich leków, gdy jesteś w dziurze. Ponownie, dziura w pierścieniu jest „zamknięta”, ponieważ 25% kosztów to tyle samo, co na początkowym poziomie pokrycia przy standardowym planie planu. Ale ponieważ większość planów nie ma standardowych projektów, jest bardzo prawdopodobne, że 25% kosztów twoich leków (gdy jesteś w dziurze w pączku) będzie stanowić więcej niż płaciłeś przed wejściem do dziury w pączku.
• Opuszczanie dziury w pączku: Dziura w pączku trwa do momentu, gdy całkowity koszt z własnej kieszeni osiągnie 6350 USD (znaczny wzrost w porównaniu z poziomem 5100 USD, który obowiązywał w 2019 r.). Ta roczna kwota wydatków z własnej kieszeni obejmuje roczne kwoty odliczenia, współpłacenia i współubezpieczenia,a także rabat producenta na leki, które otrzymujesz będąc w luce pokrycia.Oznacza to, że chociaż płacisz tylko 25% kosztu leków, gdy jesteś w dziurze po pączku, 95% kosztu twoich markowych leków zostanie wliczone do osiągnięcia poziomu 6350 $, na którym wydostaniesz się z Donut hole i wejdź na katastrofalny poziom pokrycia. Ale w przypadku leków generycznych tylko 25%, które zapłacisz, będzie liczyło się do osiągnięcia poziomu 6350 USD, na którym opuścisz dziurę po pączku, ponieważ nie ma zniżki producenta na te leki.
• Katastrofalny poziom ubezpieczenia: Kiedy wydatki na leki osiągną 6350 USD w 2020 r., Luka w ubezpieczeniu się kończy, a Twój plan narkotykowy pokrywa większość kosztów leków objętych ubezpieczeniem przez pozostałą część roku. Będziesz wtedy odpowiedzialny za niewielką dopłatę (3,60 USD lub 8,95 USD, w zależności od tego, czy lek jest marką generyczną / preferowaną, czy marką niepreferowaną) lub współubezpieczenie (5% kosztów), w zależności od tego, która z tych wartości jest większa. ( Ważne jest, aby pamiętać, że w przypadku bardzo drogich leków 5% kosztów może nadal stanowić znaczną kwotę każdego miesiąca). Ten poziom, gdy płacisz tylko niewielką część kosztów leków, jest znany jako pokrycie katastroficzne. (termin ten jest specyficzny dla Medicare Część D i nie jest tym samym, co katastroficzne ubezpieczenie zdrowotne).

Wyżej wymienione wydatki obejmują jedynie koszty leków na receptę. Nie obejmują miesięcznej składki, którą płacisz za plan leków na receptę.

Zakres ubezpieczenia może się różnić w zależności od Twojego planu

Ważne jest, aby zrozumieć, że Twój plan lekowy na receptę Część D może różnić się od standardowego planu Medicare tylko wtedy, gdy plan oferuje lepsze korzyści. Na przykład twój plan może wyeliminować lub obniżyć kwotę odliczenia lub może ustawić koszty na początkowym poziomie pokrycia na mniej niż 25% całkowitego kosztu leku.

Przykłady Medicare Część D.

Aby lepiej zrozumieć, ile leki na receptę mogą kosztować w ramach Medicare D, oto kilka przykładów:

Charley Smith
Charley Smith przyjmuje trzy leki na nadciśnienie i wysoki poziom cholesterolu. Te leki kosztują około 1200 dolarów w 2020 roku. Charley zapisał się do planu leków na receptę Medicare, który ma niską składkę i oferuje standardowe korzyści lekarskie Medicare, w tym odliczenie i standardowe pokrycie lekami w dziurze po pączku.

Oto, ile będą kosztować jego leki na receptę w wybranym przez niego planie:

• Charley zapłaci franszyzę w wysokości 435 dolarów.
• Następnie zapłaci 25% (współubezpieczenie) z pozostałych 765 USD kosztów swoich leków (1200 USD - 435 USD = 765 USD). Jego dodatkowy koszt z własnej kieszeni w tym początkowym okresie ochrony wyniesie 191 USD. (785 USD x 25% = 191 USD).
• Ponieważ Charley nie osiągnął początkowego limitu pokrycia 4 020 $, nie wejdzie do dziury w pączku.

Całkowity szacunkowy roczny koszt leku na receptę Charleya z jego planu Medicare Część D wyniesie 435 USD (odliczenie) + 191 USD (jego 25% udział w kosztach leków) = 626 USD (plus miesięczne składki na plan Medicare Część D) .

Mary Jones
Mary Jones przyjmuje trzy leki na cukrzycę typu 2, nadciśnienie i wysoki poziom cholesterolu - wszystkie są markowe. Leki te kosztują około 5500 dolarów w 2020 roku. Mary dołączyła do planu leków na receptę Medicare, który oferuje standardowe korzyści lekarskie Medicare, w tym odliczenie i standardowe pokrycie kosztów pobytu w dziurze po pączku.

Oto, ile będą kosztować jej leki na receptę w wybranym przez nią planie:

• Mary zapłaci odliczenie w wysokości 435 dolarów.
• Następnie zapłaci 25% kosztów swoich lekarstw za kolejne leki o wartości 3585 USD (to jest limit 4020 USD minus 435 USD odliczenia), dopóki nie osiągnie różnicy w pokryciu. Jej dodatkowy koszt z własnej kieszeni w tym początkowym okresie ochrony wyniesie około 896 USD (ponieważ 25% z 3585 USD to 851,25 USD).
• Ponieważ Mary osiągnęła 4020 USD wydatków na leki (435 USD + 3585 USD = 4020 USD), wejdzie do dziury po pączku. Przed 2011 rokiem Mary byłaby odpowiedzialna za 100 procent swoich kosztów w tym momencie. Ale w 2020 r. Będzie odpowiedzialna tylko za 25% kosztów leków, gdy będzie w dziurze po pączku. Pozostanie w dziurze po pączku, dopóki jej całkowity koszt narkotyków nie osiągnie 6350 dolarów. Kwota ta obejmuje jej 435 USD odliczenia, 896 USD, które zapłaciła podczas początkowego poziomu ubezpieczenia, plus 95% kosztów jej markowych leków, gdy była w dziurze w pączku (mimo że płaci tylko 25% kosztów). Będzie więc musiała zgromadzić 5019 USD na dodatkowych kosztach leków - będąc w dziurze w pączku - aby osiągnąć katastrofalny poziom pokrycia, ale większość z tego zostanie objęta 70% zniżką producenta, która dotyczy markowych leków, podczas gdy osoba jest w dziurze w pączku. Ponieważ całkowity koszt leków Mary wynosi tylko około 5500 USD w 2020 r., Nie osiągnie ona katastrofalnego poziomu pokrycia. Zamiast tego pozostanie w dziurze w pączku przez resztę roku, płacąc 25% kosztów leków. To wyniesie około 370 dolarów, co stanowi 25% pozostałych kosztów jej leków (całkowity koszt 5500 dolarów, minus 4020 dolarów kosztów leków, które narosły, zanim Mary dotarła do dziury po pączku).
• Chociaż dziura w pączku została zamknięta dla markowych leków (co oznacza, że ​​osoba zarejestrowana płaci zaledwie 25% kosztów, gdy znajduje się w dziurze w pączku), koncepcja dziury w pączku jest nadal ważna z punktu widzeniawydostać siędziury w pączku i przenosząc się do katastrofalnego zasięgu. Gdyby Mary miał przepisać dodatkowe drogie leki w ciągu roku, a jej wydatki na leki drastycznie wzrosły, górny próg dziury po pączku zapewniłby ochronę finansową, zapewniając, że zapłaci tylko skromne wynagrodzenie lub 5% kosztów swoich lekarstw po osiągnięcie katastrofalnego poziomu pokrycia. Innymi słowy, nie musiałaby w nieskończoność płacić 25% swoich kosztów leków. Ale znowu, ważne jest, aby pamiętać, że nawet 5% bardzo drogiego leku może nadal stanowić znaczną kwotę, którą niektórzy ludzie muszą zapłacić, gdy znajdą się na poziomie zasięgu katastrofy.

Całkowity szacunkowy roczny koszt leku na receptę Mary z własnej kieszeni w roku z jej planem Medicare Część D wyniesie 435 USD (odliczenie) + 896 USD (jej udział w wysokości 25% jej pokrycia lekami przed dziurą w pączku) + 370 USD (co musi płacąc w dziurze w pączku) = 1701 USD (plus jej miesięczne składki na plan Medicare Część D).