Większość kardiologów i ekspertów od lipidów od dawna podziela „hipotezę cholesterolu”. Krótko mówiąc, hipoteza dotycząca cholesterolu jest taka, że podwyższony poziom cholesterolu LDL we krwi jest bezpośrednią przyczyną miażdżycy. Dlatego podjęcie działań w celu obniżenia poziomu cholesterolu LDL jest ważnym krokiem w obniżaniu ryzyka rozwoju miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej.
Stocktrek Images / Getty ImagesOd dziesięcioleci eksperci wzywają nas do zmiany naszej diety w sposób mający na celu obniżenie poziomu cholesterolu, a firmy farmaceutyczne wydały wiele miliardów dolarów na opracowanie leków obniżających poziom cholesterolu. Hipoteza cholesterolowa zakorzeniła się nie tylko wśród lekarzy i kompleksu medyczno-przemysłowego, ale także wśród ogółu społeczeństwa.
Dlatego może być zaskoczeniem, gdy usłyszymy, że wielu ekspertów od lipidów i kardiologów kwestionuje teraz, czy hipoteza dotycząca cholesterolu jest prawdziwa. Chociaż debata wśród profesjonalistów na temat hipotezy cholesterolowej miała miejsce w dużej mierze za kulisami, a nie w sferze publicznej, nie zmniejsza to wigoru i pasji sporu. Tak więc, pomimo publicznych oświadczeń niektórych wybitnych ekspertów, hipoteza dotycząca cholesterolu wyraźnie nie jest „ustaloną nauką”.
Hipoteza cholesterolu
Hipoteza dotycząca cholesterolu opiera się na dwóch ważnych obserwacjach. Po pierwsze, patolodzy dawno temu wykazali, że złogi cholesterolu są głównym składnikiem blaszek miażdżycowych. Po drugie, badania epidemiologiczne - w szczególności Framingham Heart Study - wykazały, że osoby z wysokim poziomem cholesterolu we krwi mają znacznie większe ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej.
Następnie, w latach 90., randomizowane badania kliniczne wykazały, że wybrane grupy osób z podwyższonym poziomem cholesterolu osiągnęły lepsze wyniki kliniczne, gdy ich poziom cholesterolu LDL został obniżony za pomocą statyn. Dla wielu ekspertów badania te raz na zawsze potwierdziły hipotezę dotyczącą cholesterolu.
Nowe pytania dotyczące hipotezy cholesterolu
Jednak w międzyczasie hipoteza dotycząca cholesterolu została poważnie zakwestionowana. Podczas gdy kilka randomizowanych badań klinicznych z lekami statynami nadal potwierdza hipotezę dotyczącą cholesterolu, wiele innych badań obniżających poziom cholesterolu, w których stosowano leki inne niż statyny w celu obniżenia poziomu cholesterolu, nie przyniosło korzyści klinicznych.
Problem polega na tym, że jeśli hipoteza dotycząca cholesterolu była rzeczywiście prawdziwa, to nie powinno mieć znaczenia, który lek jest stosowany w celu obniżenia poziomu cholesterolu; każda metoda obniżenia poziomu cholesterolu powinna poprawić wyniki kliniczne.
Ale to nie jest to, co widziano. Badania, w których poziom cholesterolu LDL był znacznie i znacząco obniżony w przypadku niacyny, ezetymibu, sekwestrantów kwasu żółciowego, fibratów, inhibitorów CETP, hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie i diet niskotłuszczowychnie udało się wykazać lepsze wyniki sercowo-naczyniowe. Rzeczywiście, w niektórych z tych badań obserwowano znacznie gorsze wyniki sercowo-naczyniowe podczas leczenia, pomimo poprawy poziomu cholesterolu.
W ramach ogólnego podsumowania dotychczas przeprowadzonych badań obniżających poziom cholesterolu można śmiało powiedzieć, że obniżenie poziomu cholesterolu za pomocą statyn wydaje się poprawiać wyniki sercowo-naczyniowe, ale zmniejszanie ich za pomocą innych interwencji nie. Wynik ten silnie sugeruje, że korzyści z obniżenia poziomu cholesterolu obserwowane podczas leczenia statynami są specyficzne dla samych statyn i nie można ich całkowicie wyjaśnić zwykłym obniżeniem poziomu cholesterolu LDL. Z tego powodu hipoteza dotycząca cholesterolu, przynajmniej w swojej klasycznej formie, budzi obecnie poważne wątpliwości.
Rosnące wątpliwości co do hipotezy cholesterolu stały się bardzo popularne w 2013 roku, wraz z opublikowaniem nowych wytycznych dotyczących leczenia cholesterolu. W przypadku poważnego zerwania z wcześniejszymi wytycznymi dotyczącymi cholesterolu, wersja z 2013 r. Porzuciła zalecenie obniżenia cholesterolu LDL do określonych poziomów docelowych. Zamiast tego wytyczne skupiały się po prostu na podjęciu decyzji, którym osobom należy podawać statyny. W rzeczywistości w przypadku większości pacjentów wytyczne te generalnie odradzają stosowanie leków innych niż statyny w celu obniżenia poziomu cholesterolu. Przynajmniej milcząco, wytyczne te porzuciły klasyczną hipotezę dotyczącą cholesterolu, a tym samym wywołały ogromne kontrowersje w środowisku kardiologów.
Przypadek całkowitego porzucenia hipotezy o cholesterolu
Argumenty za uznaniem hipotezy cholesterolu za martwe wyglądają następująco: jeśli wysoki poziom cholesterolu LDL był rzeczywiście bezpośrednią przyczyną miażdżycy, to obniżenie poziomu cholesterolu LDL dowolną metodą powinno poprawić wyniki sercowo-naczyniowe.Ale po wielu badaniach klinicznych obniżających poziom cholesterolu z użyciem wielu różnych środków obniżających poziom cholesterolu, ten oczekiwany wynik nie jest tym, co zaobserwowano. Zatem hipoteza dotycząca cholesterolu musi być błędna.
Statyny stanowią szczególny przypadek, jeśli chodzi o terapię obniżającą poziom cholesterolu. Statyny mają wiele wpływów na układ sercowo-naczyniowy, oprócz obniżania poziomu cholesterolu, a te inne efekty (które łącznie prowadzą do stabilizacji blaszek miażdżycowych) mogą wyjaśniać wiele, jeśli nie większość, ich rzeczywistych korzyści klinicznych. Wydaje się, że leki obniżające poziom cholesterolu bez tych innych właściwości stabilizujących płytkę nazębną nie przynoszą tego rodzaju korzyści. Dlatego rozsądne jest twierdzenie, że statyny tak naprawdę nie poprawiają ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez obniżanie poziomu cholesterolu, ale raczej mogą to robić za pomocą tych innych, niecholesterolowych efektów.
Wydaje się, że wielu lekarzy i spora liczba ekspertów od cholesterolu jest gotowych zaakceptować ten sposób myślenia i całkowicie porzucić hipotezę dotyczącą cholesterolu.
Przypadek samej rewizji hipotezy cholesterolu
Inni eksperci - prawdopodobnie większość - nadal zdecydowanie nie zgadzają się z poglądem, że poziom cholesterolu nie jest aż tak ważny. Utrzymują ten pogląd ze względu na prosty fakt, że bez względu na to, jak go ujesz, jeśli chodzi o miażdżycową chorobę sercowo-naczyniową, cholesterol ma znaczenie.
Blaszki miażdżycowe są po prostu obciążone cholesterolem. Mamy również mocne dowody na to, że cholesterol, który trafia do blaszek, jest tam dostarczany przez cząsteczki LDL. Co więcej, istnieją przynajmniej pewne dowody na to, że po obniżeniu poziomu cholesterolu LDL we krwi do bardzo niskiego poziomu można nawet zacząć odwracać proces miażdżycowy - i powodować kurczenie się blaszek. Biorąc pod uwagę tę linię dowodów, twierdzenie, że poziom cholesterolu nie ma znaczenia, wydaje się bardzo przedwczesne.
Chociaż pierwotna hipoteza dotycząca cholesterolu wymaga dość wyraźnej rewizji, taka jest natura hipotez. Hipoteza to nic innego jak działający model. Gdy dowiesz się więcej, zmienisz model. Zgodnie z tym rozumowaniem nadszedł czas, aby hipoteza dotycząca cholesterolu została zrewidowana, a nie porzucona.
Poprawiony do czego?
Wydaje się pewne, że cholesterol jest ważny w tworzeniu się blaszek miażdżycowych. Wydaje się również jasne, że chociaż podwyższony poziom cholesterolu LDL we krwi silnie koreluje z ryzykiem miażdżycy, to historia to coś więcej niż tylko poziom we krwi.
Dlaczego u niektórych osób z wysokim poziomem cholesterolu LDL nigdy nie dochodzi do znacznej miażdżycy? Dlaczego niektórzy ludzie z „normalnym” poziomem cholesterolu LDL mają rozległe blaszki miażdżycowe wypełnione cholesterolem? Dlaczego obniżenie poziomu cholesterolu LDL jednym lekiem poprawia wyniki, a obniżenie poziomu LDL innym lekiem nie?
Jest teraz całkiem oczywiste, że nie tylko poziom cholesterolu we krwi jest ważny - ale także rodzaj i zachowanie cząsteczek lipoprotein, które przenoszą cholesterol. W szczególności chodzi o to, jak i kiedy różne cząsteczki lipoprotein oddziałują ze śródbłonkiem naczyń krwionośnych, sprzyjając (lub opóźniając) tworzenie się płytki nazębnej. Na przykład wiemy teraz, że cząsteczki cholesterolu LDL mają różne „smaki”. Niektóre są małymi, gęstymi cząsteczkami, a niektóre są dużymi, „puszystymi” cząstkami, przy czym te pierwsze powodują znacznie większe prawdopodobieństwo wywoływania miażdżycy niż te drugie. Co więcej, cząsteczki LDL, które ulegają utlenieniu, są stosunkowo toksyczne dla zdrowia układu sercowo-naczyniowego i znacznie częściej powodują pogorszenie miażdżycy. Wygląda na to, że na skład i „zachowanie” naszych cząstek LDL wpływa poziom naszej aktywności, rodzaj spożywanej diety, poziom hormonów, przepisane leki i prawdopodobnie inne czynniki, które nie zostały jeszcze zdefiniowane.
Naukowcy szybko dowiadują się dużo więcej o różnych cząsteczkach lipoprotein oraz o tym, co sprawia, że zachowują się na różne sposoby iw różnych okolicznościach.
W pewnym momencie prawdopodobnie będziemy mieć nową, poprawioną hipotezę dotyczącą cholesterolu, która uwzględnia naszą nową wiedzę na temat zachowań LDL, HDL i innych lipoprotein - zachowań, które określają, kiedy i ile cholesterolu, który niosą, jest wbudowywany w płytki . Taka zrewidowana hipoteza (aby była użyteczna) zaproponuje nowe sposoby zmiany zachowań tych lipoprotein w celu ograniczenia chorób układu krążenia.
A co z inhibitorami PCSK9?
Niektórzy eksperci twierdzili, że wyniki kliniczne obecnie zgłaszane dla inhibitorów PCSK9 uratowały hipotezę dotyczącą cholesterolu, aw szczególności, że w świetle tych wyników nie jest konieczna żadna rewizja hipotezy cholesterolowej.
Próby te rzeczywiście wykazały, że kiedy inhibitor PCSK9 jest dodawany do maksymalnej terapii statynami, zwykle osiągano bardzo niskie poziomy cholesterolu LDL, a przy tych niskich poziomach cholesterolu obserwowano znaczną poprawę wyników klinicznych.
Ale ten wynik nie oznacza, że klasyczna hipoteza cholesterolu zostaje w ten sposób ponownie ustalona. W końcu osoby badane w tych badaniach nadal otrzymywały wysokie dawki statyn, a zatem otrzymywały wszystkie „dodatkowe” korzyści w zakresie stabilizacji płytki nazębnej, jakie zapewniają statyny. Zatem ich odpowiedź kliniczna nie była spowodowana „czystym” obniżeniem poziomu cholesterolu. Co więcej, korzystne wyniki uzyskane z lekami PCSK9 + statynami nie negują faktu, że obniżenie cholesterolu innymi lekami i innymi metodami generalnie nie przyniosło korzyści.
Pomimo wyników obecnie obserwowanych w przypadku inhibitorów PCSK9, hipoteza dotycząca cholesterolu nie wyjaśnia wystarczająco tego, co zaobserwowano w badaniach klinicznych.
Podsumowanie
Wydaje się oczywiste, że klasyczna hipoteza dotycząca cholesterolu - im niższy poziom cholesterolu, tym mniejsze ryzyko - jest zbyt prosta, aby wyjaśnić zakres wyników, jakie widzieliśmy w badaniach obniżających poziom cholesterolu lub optymalne metody obniżania poziomu cholesterolu związanego z cholesterolem. ryzyko sercowo-naczyniowe.
W międzyczasie eksperci znajdują się w niewygodnym miejscu, gdzie hipoteza, którą wbijali w nas od dziesięcioleci, jest po prostu przestarzała - ale nie są jeszcze gotowi na zastąpienie.
Mając to na uwadze, ważne jest, aby pamiętać, że zmiany stylu życia i leki przepisywane w leczeniu choroby wieńcowej, w tym leki obniżające stężenie lipidów, przyniosły udowodnione korzyści. Nigdy nie przerywaj kuracji bez uprzedniej konsultacji z lekarzem.
