Opieka profilaktyczna: co jest darmowe, a co nie

Niektóre rodzaje opieki profilaktycznej, w tym opieka prenatalna, są objęte bezpłatnie w ramach planów zdrowotnych, które nie zostały objęte prawami praw nabytych.

Hero Images / Getty Images

Dzięki ustawie Affordable Care Act ubezpieczyciele zdrowotni w USA muszą pokrywać określoną profilaktyczną opiekę zdrowotną bez konieczności płacenia odliczenia, współpłacenia lub współubezpieczenia. Ta zasada ma zastosowanie do wszystkich planów, które nie są objęte prawami nabytych.

Hero Images / Getty Images

Więc co dokładnie liczy się jako opieka profilaktyczna? Oto lista usług profilaktycznych dla dorosłych, które, jeśli są zalecane przez lekarza, muszą być świadczone bezpłatnie. Dzieci mają inną listę, jest też dodatkowa lista w pełni objętych usług profilaktycznych dla kobiet. Dopóki Twój plan zdrowotny nie jest objęty prawami nabytych (lub należą do rodzajów ubezpieczenia, które w ogóle nie są regulowane ustawą o przystępnej cenie, takich jak krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne), wszelkie usługi z tych list będą w pełni pokrywane przez plan, niezależnie od tego, czy osiągnąłeś swój udział własny.

Opieka profilaktyczna objęta programem obejmuje:

Środki zapobiegania rakowi:

• Związane z rakiem jelita grubego: dla dorosłych w wieku od 50 do 75 lat, w tym przesiewowe kolonoskopie, usuwanie polipów wykrytych podczas przesiewowej kolonoskopii oraz usługi anestezjologiczne wymagane do wykonania przesiewowej kolonoskopii. Należy jednak pamiętać, że często zdarza się, że pacjenci są obciążani kosztami w przypadku usunięcia polipów lub w przypadku przyszłych kolonoskopii po wykryciu polipów w poprzednim teście. Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w połączeniu z jakimikolwiek objawami będzie traktowany raczej jako diagnostyczny niż zapobiegawczy, co oznacza, że ​​miałyby zastosowanie regularne zasady podziału kosztów. Dobrym pomysłem jest dokładne omówienie zakresu kolonoskopii z ubezpieczycielem zdrowotnym, aby upewnić się, że w pełni rozumiesz, co jest, a co nie jest objęte wytycznymi dotyczącymi badań przesiewowych.
• Związane z rakiem piersi:w tym mammografię przesiewową co 1-2 lata dla kobiet powyżej 40 roku życia, testy genetyczne BRCA i poradnictwo dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka oraz poradnictwo dotyczące chemioterapii w przypadku raka piersi dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Podobnie jak w przypadku kolonoskopii, mammografie są objęte zerowym podziałem kosztów tylko wtedy, gdy są wykonywane wyłącznie jako środek przesiewowy. Jeśli zauważysz guzek w piersi i Twój lekarz chce wykonać mammografię, aby to sprawdzić, zastosowanie będzie miał regularny podział kosztów (odliczenie, współpłacenie i / lub współubezpieczenie), ponieważ będzie to mammografia diagnostyczna, a nie badanie przesiewowe mammografia.
• Związane z rakiem szyjki macicy:badanie przesiewowe raz na trzy lata w wieku od 21 do 65 lat; Zamiast tego badanie DNA wirusa brodawczaka ludzkiego można wykonać w połączeniu z testem cytologicznym raz na pięć lat.
• Związane z rakiem płuc:badania przesiewowe dla palaczy lub osób, które rzuciły palenie w ciągu ostatnich 15 lat i są w wieku od 55 do 80 lat

Środki zapobiegania chorobom zakaźnym:

• Jednorazowe badanie przesiewowe w kierunku zapalenia wątroby typu C dla każdego urodzonego w latach 1945–1965 i dla każdej osoby dorosłej z grupy wysokiego ryzyka
• Badania przesiewowe w kierunku zapalenia wątroby typu B u kobiet w ciąży podczas pierwszej wizyty prenatalnej oraz u wszystkich osób dorosłych z grupy wysokiego ryzyka.
• Badania przesiewowe w kierunku HIV dla osób w wieku od 15 do 65 lat i innych osób z grupy wysokiego ryzyka.
• Badania przesiewowe w kierunku kiły u dorosłych z grupy wysokiego ryzyka i wszystkich kobiet w ciąży.
• Badanie przesiewowe na obecność chlamydii u młodych kobiet i kobiet z grupy wysokiego ryzyka.
• Badanie przesiewowe na rzeżączkę u kobiet z grupy wysokiego ryzyka.
• Doradztwo w zakresie zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą płciową dla dorosłych z grupy podwyższonego ryzyka.
• Rutynowe szczepienia zalecane według wieku
• COVID-19 (rekomendacja dodana w grudniu 2020 r.)
• Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A
• Zapalenie wątroby typu B
• Półpasiec (półpasiec)
• Wirus brodawczaka ludzkiego
• Grypa (grypa)
• Odra, świnka, różyczka
• Meningokoki
• Pneumokoki
• Tężec, błonica, krztusiec (szczękościsk i krztusiec)
• Varicella (ospa wietrzna)
• Badania przesiewowe i poradnictwo w zakresie otyłości.
• Poradnictwo dietetyczne dla dorosłych z wysokim ryzykiem chorób przewlekłych.
• Zalecane środki zapobiegawcze związane z chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym badania przesiewowe cholesterolu u osób dorosłych z grupy wysokiego ryzyka i dorosłych w określonym wieku, badanie ciśnienia krwi i stosowanie aspiryny, gdy są przepisywane w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym (i / lub profilaktyce raka jelita grubego) u osób dorosłych w wieku od 50 do 59 lat.
• Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 u dorosłych z nadwagą w wieku od 40 do 70 lat
• Jednorazowe badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej u mężczyzn, którzy kiedykolwiek palili

Zalecana profilaktyka nadużywania narkotyków i zdrowia psychicznego:

• Badania przesiewowe i poradnictwo w zakresie nadużywania alkoholu
• Badania przesiewowe dotyczące używania tytoniu i interwencje w zakresie zaprzestania palenia tytoniu
• Badania przesiewowe w kierunku depresji
• Badania przesiewowe i poradnictwo dotyczące przemocy domowej i interpersonalnej dla wszystkich kobiet

Opieka profilaktyczna specyficzna dla kobiet

• Wizyty kobiet zdrowych dla kobiet poniżej 65 roku życia.
• Badania przesiewowe w kierunku osteoporozy u kobiet po 60. roku życia na podstawie czynników ryzyka.
• Antykoncepcja dla kobiet w wieku rozrodczym zgodnie z zaleceniami lekarza. Obejmuje to wszystkie metody antykoncepcji dla kobiet zatwierdzone przez FDA, w tym wkładki domaciczne, implanty i sterylizację. Jednak Sąd Najwyższy orzekł w 2020 r., Że pracodawcy z „religijnym lub moralnym sprzeciwem” wobec antykoncepcji mogą zrezygnować z zapewniania tego ubezpieczenia w ramach swojego grupowego planu zdrowotnego.
• Usługi profilaktyczne dla kobiet w ciąży lub karmiących, w tym:
• Badanie przesiewowe w kierunku anemii
• Wsparcie i doradztwo w zakresie karmienia piersią, w tym zaopatrzenie
• Suplementy kwasu foliowego dla kobiet w ciąży i mogących zajść w ciążę
• Ciążowe badania przesiewowe w kierunku cukrzycy w 24 i 28 tygodniu ciąży oraz u osób z grupy wysokiego ryzyka
• Badanie przesiewowe w kierunku zapalenia wątroby typu B podczas pierwszej wizyty prenatalnej
• Badania przesiewowe niezgodności Rh u wszystkich kobiet w ciąży i kontrolne badania przesiewowe w przypadku zwiększonego ryzyka
• Rozszerzone poradnictwo tytoniowe
• Badania przesiewowe dróg moczowych lub innych zakażeń
• Badania przesiewowe w kierunku kiły

Kto ustala, które świadczenia z tytułu opieki profilaktycznej są objęte?

Skąd więc rząd wymyślił konkretną listę usług profilaktycznych, które muszą obejmować plany zdrowotne? Objęte usługi profilaktyczne to rzeczy, które są:

• Ocenione jako „A” lub „B” w aktualnych zaleceniach grupy zadaniowej ds. Usług prewencyjnych Stanów Zjednoczonych
• Przewidziane w kompleksowych wytycznych wspieranych przez Health Resources and Services Administration (HRSA zaktualizowała swoje zalecenia dotyczące usług profilaktycznych dla kobiet w 2019 r .; zaktualizowane wytyczne są dostępne tutaj).
• Zalecane przez Komitet Doradczy ds. Praktyk Szczepień Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom

Wszystkie usługi wymienione powyżej (i na listach prowadzonych przez HealthCare.gov) spełniają co najmniej jedną z tych trzech wytycznych dotyczących zalecanej profilaktyki. Jednak wytyczne te zmieniają się w czasie, więc lista objętych usługami profilaktycznymi również może się zmieniać w czasie.

Jeśli istnieje określone leczenie profilaktyczne, którego nie ma na liście, prawdopodobnie nie jest obecnie zalecane przez ekspertów medycznych. Tak jest w przypadku badania przesiewowego PSA (ma ocenę „C” lub „D”, w zależności od wieku, według USPSTF). Badanie przesiewowe witaminy D to kolejny przykład usługi profilaktycznej, która nie jest obecnie zalecana ( lub wymagane), ale jest obecnie w trakcie przeglądu przez USPSTF, więc jest możliwe, że zalecenie może się zmienić w przyszłości.

Ważne jest również, aby zrozumieć, że kiedy idziesz do lekarza na opiekę profilaktyczną, może on świadczyć inne usługi, które nie są objęte bezpłatnym świadczeniem z tytułu opieki profilaktycznej. Na przykład, jeśli twój lekarz przeprowadzi badanie cholesterolu, a także pełną morfologię krwi, badanie cholesterolu zostanie pokryte, ale CBC może nie być (zależy to od zasad twojego planu zdrowotnego, ponieważ nie wszystkie testy zawarte w CBC są wymagane do pokrycia).

Niektóre rodzaje opieki mogą mieć charakter profilaktyczny lub diagnostyczny, w zależności od sytuacji. Na przykład mammografia prewencyjna jest objęta ubezpieczeniem, ale ubezpieczyciel może naliczyć opłatę za udział w kosztach, jeśli wykonałeś mammografię diagnostyczną, ponieważ Ty lub Twój lekarz znajdziecie guzek lub macie konkretne obawy, które mammografia ma rozwiązać. W razie wątpliwości porozmawiaj wcześniej ze swoim ubezpieczycielem, aby zrozumieć, jak działają Twoje świadczenia z tytułu opieki profilaktycznej, zanim otrzymasz rachunek.

Opieka profilaktyczna związana z COVID-19

Pandemia COVID-19 ogarnęła świat w 2020 r. Chociaż zwykle istnieje długotrwały proces (który może trwać prawie dwa lata) związany z dodawaniem objętych usług profilaktycznych za pośrednictwem kanałów opisanych powyżej, Kongres szybko podjął działania, aby zapewnić, że większość planów ubezpieczenia zdrowotnego będzie w pełni pokryją koszty testów na COVID-19. A ustawodawstwo, które Kongres uchwalił wiosną 2020 r. - na długo przed udostępnieniem szczepionek COVID-19 - zapewniło, że gdy szczepionki staną się dostępne, nieprzewidziane plany zdrowotne obejmą szczepionka niemal natychmiast, bez udziału w kosztach. ACIP zagłosowało w grudniu 2020 r., Aby dodać szczepionkę COVID-19 do listy zalecanych szczepionek, a plany zdrowotne, które nie są objęte prawami autorskimi, są wymagane, aby dodać ochronę w ciągu 15 dni roboczych (na długo przed faktycznym udostępnieniem szczepionki większości Amerykanów).

Oczywiście koszty medyczne związane z COVID-19 wykraczają daleko poza badania. Osoby, które muszą być hospitalizowane z powodu choroby, mogą liczyć na tysiące dolarów kosztów z własnej kieszeni, w zależności od struktury ich planu ubezpieczenia zdrowotnego. Wiele firm oferujących ubezpieczenia zdrowotne zdecydowało się wyjść poza podstawowe wymagania, oferując pełne pokrycie COVID-19leczenie, jak również badania, przez ograniczony czas. Postanowienia te nie mają zastosowania do planów ubezpieczenia własnego, chyba że pracodawca zrezygnuje z udziału w kosztach leczenia, dlatego ważne jest, aby zasięgnąć porady w swoim planie zdrowotnym, aby zobacz dokładnie, jak obsługiwane są koszty COVID-19.

Kiedy Twój plan zdrowotny może nie obejmować opieki profilaktycznej bez podziału kosztów

Jeśli Twoje ubezpieczenie zdrowotne jest planem zdrowotnym z góry, można pobierać opłaty za udział w kosztach opieki profilaktycznej. Ponieważ plany zdrowotne objęte prawami praw nabytych tracą status praw nabytych, jeśli dokonają istotnych zmian w planie i nie mogą być już kupowane przez osoby fizyczne lub firmy, z upływem czasu stają się coraz mniej powszechne. Ale nadal jest znaczna liczba osób z uprzywilejowaną opieką zdrowotną; Wśród pracowników, którzy są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę, 14% jest zapisanych do planów objętych prawami nabytych od 2020 r. Twoja literatura dotycząca planów zdrowotnych powie Ci, czy Twój plan zdrowotny jest nieaktualny. Możesz również zadzwonić pod numer obsługi klienta podany na karcie ubezpieczenia zdrowotnego lub skontaktować się z działem świadczeń pracowniczych.

Jeśli masz zarządzany plan opieki zdrowotnej, który korzysta z sieci dostawcy, Twój plan zdrowotny może pobierać opłaty za udział w kosztach opieki profilaktycznej, którą otrzymujesz od dostawcy spoza sieci. Jeśli nie chcesz płacić za opiekę profilaktyczną, skorzystaj z usług dostawcy w sieci.

Ponadto, jeśli Twój plan zdrowotny jest uważany za „świadczenie objęte wyjątkiem”, nie jest on regulowany ustawą o przystępnej cenie, a zatem nie jest wymagany do pokrycia kosztów opieki profilaktycznej bez podziału kosztów (lub w ogóle). Obejmuje to ubezpieczenie, takie jak krótkoterminowe plany zdrowotne, plany stałych odszkodowań, plany ministerstw dzielenia się opieką zdrowotną i plany Biura Farm w stanach, w których są zwolnione z przepisów ubezpieczeniowych.

Opieka profilaktyczna nie jest naprawdę bezpłatna

Chociaż Twój plan zdrowotny musi opłacać profilaktyczne usługi zdrowotne bez pobierania odliczenia, współpłaty lub współubezpieczenia, nie oznacza to tak naprawdę, że te usługi są dla Ciebie bezpłatne. Twój ubezpieczyciel bierze pod uwagę koszt usług profilaktycznych przy corocznym ustalaniu stawek składek.

Chociaż nie płacisz za udział w kosztach, kiedy to robiszotrzymaćopieka profilaktyczna, koszt tych usług jest wliczany w koszt Twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że niezależnie od tego, czy zdecydujesz się na zalecaną opiekę profilaktyczną, czy nie, i tak płacisz za nią poprzez koszt składek na ubezpieczenie zdrowotne.