Mówiąc najprościej, stan istniejący wcześniej to stan chorobowy, na który cierpisz przed złożeniem wniosku o ubezpieczenie zdrowotne. Istniejące wcześniej warunki stanowiły przeszkodę w uzyskaniu ubezpieczenia na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w większości stanów, ale ustawa o przystępnej opiece (ACA) to zmieniła.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesDlaczego warunki wstępneByłwielka sprawa
Przed ACA ubezpieczyciele w większości stanów korzystali z ubezpieczenia medycznego w celu określenia składki wnioskodawcy i uprawnienia do ubezpieczenia. Ubezpieczyciele mogliby po prostu odmówić sprzedaży indywidualnej rynkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego, gdybyś miał wcześniej istniejący stan. W innych przypadkach ubezpieczyciel nałożyłby wykluczenie z wcześniej istniejącego stanu, co oznaczałoby, że polisa zawierała informację, że wszelkie roszczenia związane z Twój wcześniejszy stan nie byłby objęty ubezpieczeniem.
W niektórych przypadkach ubezpieczyciel mógł zgodzić się na pokrycie wcześniej istniejącego stanu, ale naliczyłby za to ubezpieczenie znacznie wyższe składki niż za taką samą ochronę bez wcześniejszego stanu. Podejście to zyskało przychylność ubezpieczycieli w miarę upływu czasu, po prostu dlatego, że było administracyjnie łatwiejsze niż wykluczenie wcześniej istniejących warunków.
Posiadanie wcześniejszego stanu, takiego jak wysokie ciśnienie krwi, wyłączonego z ubezpieczenia zdrowotnego, było czymś więcej niż tylko płacenie za własne pigułki na nadciśnienie. Wykluczenie wcześniej istniejącego warunku może wykluczyć z pokrycia więcej niż tylko ten pojedynczy istniejący warunek. Może wykluczyć wszystkie inne stany, które rozwinęły się w wyniku twojego wcześniejszego stanu.
Na przykład, jeśli wykluczonym wcześniej istniejącym stanem było wysokie ciśnienie krwi i miałeś udar w wyniku nadciśnienia, firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłaty za leczenie udaru. Można by powiedzieć, że skoro udar był bezpośrednim skutkiem wykluczonego nadciśnienia, udar również został wykluczony z ubezpieczenia.
Wyłączenia dotyczące wcześniej istniejących schorzeń utrudniały osobom nawet z prostymi wcześniej istniejącymi schorzeniami uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego za rozsądną składkę. Często w ogóle nie mogli uzyskać pokrycia. Jeśli byli w stanie uzyskać ubezpieczenie, było to bardzo drogie i / lub wykluczało ich wcześniej istniejące warunki.
W 1996 r. Ustawa HIPAA, ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych, nałożyła ograniczenia na to, kiedy ubezpieczycielom zdrowotnym wolno było wykluczyć wcześniej istniejące schorzenia i jak długi może być wcześniej istniejący okres wykluczenia w niektórych przypadkach. Jednak zabezpieczenia HIPAA dotyczyły głównie osób poszukujących ubezpieczenia w ramach planów sponsorowanych przez pracodawcę.
Na rynku indywidualnym (ubezpieczenie, które kupujesz dla siebie, a nie uzyskujesz z pracy) wcześniejsze warunki nadal stanowiły poważny problem dla kandydatów w większości stanów przed 2014 r. Było to trudne, drogie lub niemożliwe uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego, które obejmują znaczący istniejący wcześniej stan i wszelkie inne potencjalnie powiązane stany.
Ustawa o przystępnej cenie i wcześniejsze warunki
W 2014 r. Weszła w życie ustawa o przystępnej cenie ochrony konsumentów. Teraz, dzięki ustawie Affordable Care Act, ubezpieczyciele zdrowotni w Stanach Zjednoczonych nie mogą brać pod uwagę Twojej historii zdrowia, gdy ubiegasz się o obszerną, kompleksową polisę medyczną. Nie mogą wykluczyć wcześniej istniejącego stanu z zakresu ochrony ani nie mogą obciążyć Cię wyższą opłatą, ponieważ masz wcześniej istniejący stan.
Ułatwiło to osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami wykupienie indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego, zmianę pracy, przejście na emeryturę przed uzyskaniem prawa do Medicare lub samodzielne rozpoczęcie działalności jako przedsiębiorca. Ludzie nie muszą się już martwić, że są o jedną diagnozę od braku ubezpieczenia.
Ubezpieczenie zdrowotne sprzedawane na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych utworzonych przez ustawę Affordable Care Act jest gwarantowane, co oznacza, że firma ubezpieczeniowa nie może odmówić sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego, o ile ubiegasz się o to ubezpieczenie podczas corocznego okresu otwartej rejestracji lub specjalny okres rejestracji uruchamiany przez zdarzenie kwalifikacyjne. To samo odnosi się do indywidualnych głównych ubezpieczeń medycznych sprzedawanych poza giełdą, które również muszą być zgodne z ACA (i które podlegają tym samym otwartym harmonogramom zapisów i specjalnym zasadom zapisów).
Kiedy jest otwarta rejestracja na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych?
Plany, które nie są zgodne z ACA, nie muszą obejmować wcześniej istniejących warunków
Plany ubezpieczenia zdrowotnego, które nie są regulowane przez ACA, nie muszą obejmować wcześniej istniejących schorzeń. Mogą nadal odrzucać kandydatów na podstawie historii medycznej, wykluczyć wcześniej istniejące schorzenia lub naliczać wyższe stawki na podstawie historii medycznej kandydatów.
Plany te obejmują krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, dodatki wypadkowe, stałe ubezpieczenie od odpowiedzialności, polisy w przypadku poważnych chorób i inne podobne rodzaje ubezpieczenia.
Administracja Trumpa rozszerzyła dostęp do planów krótkoterminowych, ale te polityki nadal są ogólnie realistyczną opcją tylko dla zdrowych kandydatów bez żadnych znaczących wcześniej istniejących warunków.
Administracja Trumpa sfinalizowała również regulacje dotyczące rozszerzenia dostępu do planów zdrowotnych stowarzyszenia (AHP), chociaż sędzia zablokował ich wdrożenie w 2019 r. I sprawa jest przedmiotem odwołania.Jeśli administracja Trumpa zwycięży w odwołaniu, a AHP będą mogli rozpocząć sprzedaż wyłącznie właścicieli i małych firm zgodnie z nowymi przepisami plany te prawdopodobnie spodobają się zdrowym zarejestrowanym osobom (ponieważ zasięg będzie zazwyczaj skąpszy niż plany oferowane na rynkach indywidualnych i małych grup). Ale AHP będą musiały uwzględniać istniejące wcześniej warunki w zakresie, w jakim plan obejmuje ten stan. Nie będą mogli odrzucać kandydatów z powodu historii medycznej ani obciążać ich bardziej na podstawie wcześniej istniejących warunków.
Warto również zauważyć, że jeśli jesteś zapisany do Medicare i ubiegasz się o plan Medigap po zakończeniu początkowego okresu rejestracji w Medicare, ubezpieczyciele w większości stanów mogą wziąć pod uwagę twoje wcześniejsze warunki przy podejmowaniu decyzji, czy zaakceptować wniosek i jaką stawkę pobierać opłaty (istnieją ograniczone specjalne wyjątki dotyczące okresu zapisów, ale Medigap nie ma rocznego okresu rejestracji, jak inne prywatne plany Medicare).
Nawet jeśli złożysz wniosek o swój plan Medigap podczas początkowego okresu rejestracji - kiedy składki i uprawnienia do ubezpieczenia nie mogą opierać się na Twojej historii medycznej - ubezpieczyciel Medigap może nadal wykluczyć Twoje wcześniej istniejące schorzenia przez okres do sześciu miesięcy, jeśli nie posiadał kredytu ubezpieczeniowego przed zapisaniem się do planu Medigap (należy pamiętać, że niektóre stany ograniczają lub zabraniają tego wcześniej istniejącego okresu oczekiwania, a niektórzy ubezpieczyciele nie narzucają go).
Ponadto nie ma federalnego wymogu, aby plany Medigap były gwarantowane dla osób poniżej 65 roku życia i kwalifikujących się do Medicare z powodu niepełnosprawności. Niektóre stany wymagają, aby ubezpieczyciele Medigap oferowali tym zarejestrowanym ubezpieczenie w postaci gwarantowanej emisji, ale składki są często znacznie wyższe niż składki, które mają zastosowanie do osób powyżej 65 roku życia.
Jeśli ACA zostanie uchylona lub unieważniona, czy wcześniej istniejące warunki ponownie staną się problemem?
Przez cały 2017 r. Republikanie w Kongresie pracowali nad zniesieniem ACA. Ostatecznie zakończyły się one niepowodzeniem (uchylono jedynie indywidualną karę mandatową ze skutkiem od 2019 r. Na mocy ustawy o cięciach podatkowych i zatrudnieniu).
Ale amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej (AHCA) przeszła w 2017 r. Przez Izbę Reprezentantów, chociaż zawiodła w Senacie. Pierwotna wersja AHCA zachowałaby wcześniej istniejące zabezpieczenia warunkowe, ale poprawka MacArthura zmieniła ustawę, umożliwiając stanom zniesienie niektórych zabezpieczeń konsumenckich ACA. indywidualny rynek, na którym wnioskodawca miał wcześniej istniejący stan i nie utrzymywał ciągłego ubezpieczenia przez 12 miesięcy poprzedzających zapisanie się do nowego planu.
Poprawka MacArthura w AHCA umożliwiłaby również stanom zmianę definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych, tak aby można było sprzedawać skąpe plany. Miałoby to pośredni wpływ na osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami, ponieważ plany obejmujące ubezpieczenie ich schorzeń mogły stać się niedostępne lub zbyt drogie.
Wersje senackie aktów prawnych, które zostały wprowadzone w 2017 r., W różny sposób podchodziły do kwestii wcześniej istniejących uwarunkowań.Ogólnie rzecz biorąc, podczas gdy ogólnie rzecz biorąc chodziło o to, że ludzie z wcześniej istniejącymi schorzeniami będą chronieni, w rzeczywistości mogło tak nie być. Częstym tematem był pomysł, aby dać państwom większą elastyczność w zmianie definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych lub zablokować przyznawanie środków ACA państwom i pozwolić im opracować własne rozwiązania.
Republikańscy prawodawcy krótko rozważali możliwość kolejnej próby uchylenia ACA w 2018 r., Ale nie posunęli się naprzód, a Izba przeszła na demokratyczną większość po wyborach w 2018 r., Na razie biorąc możliwość zniesienia ACA. [Od 2020 r. Niektórzy Demokraci naciskają na rozszerzenie zasięgu jednego płatnika; z technicznego punktu widzenia można by to uznać za uchylenie ACA, ale nie spowodowałoby to zresetowania zasad do standardów sprzed ACA w zakresie wcześniej istniejących warunków.]
Ale prezydent Trump i czołowi republikańscy prawodawcy nadal wyrażają chęć zniesienia ACA i wielokrotnie wskazywali, że wciąż pracują nad szczegółami planu wymiany. Podejście legislacyjne do uchylenia ACA nastąpiłoby tylko wtedy, gdyby Republikanie odzyskać kontrolę nad Domem i utrzymać kontrolę nad Senatem i Białym Domem. Istnieje jednak również obawa, że pozew Kalifornia przeciwko Teksasowi (wcześniej znany jako Teksas przeciwko Azarowi) może doprowadzić do obalenia ACA, co zlikwidowałoby ochronę praw osób z wcześniej istniejącymi stanami chorobowymi. Większość ekspertów prawnych zgadza się z tym że argument jest naciągany, ale administracja Trumpa zdecydowała się nie bronić ACA przed tym prawnym atakiem, pozostawiając obronę prokuratorom generalnym z państw demokratycznych. rozpoczyna się jesienią 2020 r., a orzeczenie spodziewane jest w 2021 r.
Wśród krytyki dotyczącej potencjalnej eliminacji wcześniejszych warunków ochrony, senator Cory Gardner (R, Kolorado) wprowadził ustawę o ochronie przed istniejącymi warunkami z 2020 r. Ustawodawstwo jest dość krótkie i proste: stwierdza, że indywidualni i grupowi ubezpieczyciele zdrowotni nie będą mogły nakładać wykluczeń z wcześniej istniejących schorzeń, wykorzystywać ubezpieczania medycznego do ustalania składek ani „w inny sposób wyłączać świadczeń, ustalać limitów ani zwiększać opłat w oparciu o jakiekolwiek wcześniej istniejące schorzenie lub stan zdrowia”.
Chociaż brzmi to jak wyraźne zabezpieczenia przed istniejącym stanem, ważne jest, aby zrozumieć, że samo w sobie nie byłoby to szczególnie przydatne, zakładając, że ACA miałoby zostać unieważnione (i żeby było jasne, takie ustawodawstwo byłoby potrzebne tylko wtedy, gdyby ACA miały zostać obalone, ponieważ ACA obejmuje już wszystkie te istniejące wcześniej zabezpieczenia). Aby naprawdę chronić ludzi z wcześniejszymi schorzeniami, plany zdrowotne muszą być zobowiązane do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych, dopłaty do składek muszą być dostępne, aby ubezpieczenie było przystępne, składki nie mogą się różnić w zależności od historii choroby, wcześniej istniejące schorzenia muszą być być w pełni ubezpieczonym, jak każdy inny stan chorobowy, a ubezpieczenie musi być gwarantowane. Ustawa Gardnera nie dotyczy podstawowych świadczeń zdrowotnych ani dotacji, aby ubezpieczenie było przystępne. W rezultacie nie chroniłby on tak naprawdę ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami, gdyby ACA miał zostać obalony.
Eliminacja istniejących wcześniej zabezpieczeń jest anatemą dla większości ludzi, ponieważ ochrona ta jest zwykle jednym z najpopularniejszych przepisów ACA. Ale jest to również czynnik, który spowodował wzrost składek na poszczególnych rynkach, a niektórzy Amerykanie chcieliby widzieć mniej solidne zabezpieczenia dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami w handlu za niższymi składkami ogólnymi.
Na razie jednak wszystkie zabezpieczenia konsumenckie ACA pozostają w pełni obowiązujące, dopóki konsumenci dokonują zakupów na rynku zgodnym z ACA (na giełdzie lub poza giełdą). Rekrutacja otwarta rozpoczyna się 1 listopada każdego roku w większości stanów i kończy się 15 grudnia tego samego roku, przy czym ochrona obowiązuje od 1 stycznia. Jest to okazja do zakupu indywidualnego ubezpieczenia rynkowego, a historia choroby nie będzie decydująca o kwalifikowalności lub Twoja premia.
Jeśli Twój pracodawca oferuje ubezpieczenie zdrowotne, będzie miał roczny otwarty okres zapisów, w którym możesz zarejestrować się lub wprowadzić zmiany w zakresie ubezpieczenia. Zgodnie z przepisami HIPAA, pracownicy nie mogą zostać odrzuceni do ubezpieczenia ze względu na ich historię medyczną. Zgodnie z zasadami ACA, okresy karencji wcześniej istniejących warunków nie mogą być stosowane do ochrony pracownika, nawet jeśli nie był on objęty ubezpieczeniem przed zapisaniem się do planu pracodawcy (należy pamiętać, że nowi pracownicy mogą nadal mieć okres oczekiwania do trzech miesięcy zanim kwalifikują się do objęcia ubezpieczeniem, ale po zarejestrowaniu się w planie opieki zdrowotnej nie można wykluczyć ich wcześniejszych warunków).
Specjalne okresy zapisów są również okazją do objęcia ubezpieczeniem z powodu wcześniej istniejących warunków, w ramach indywidualnych planów rynkowych lub planów sponsorowanych przez pracodawcę. Większość wydarzeń kwalifikujących, które wyzwalają specjalny okres rejestracji, jest taka sama dla obu rodzajów ubezpieczenia, ale istnieją pewne różnice.
