Jeśli właśnie odciąłeś sobie palec w piłce stołowej, jest całkiem jasne, że następnym przystankiem powinno być pogotowie. Ale nie wszystkie sytuacje awaryjne są tak oczywiste.
sudok1 / iStockPogotowie ratunkowe to najdroższe miejsca leczenia, więc w sytuacjach innych niż nagłe ubezpieczyciele chcą, aby ich członkowie korzystali z innych, tańszych miejsc, w tym ośrodków pilnej opieki lub gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej. Kiedy pacjenci korzystają z placówek innych niż ratownictwo, jest to mniej kosztowne dla ubezpieczyciela, a to przekłada się na niższy całkowity koszt opieki zdrowotnej - i niższe składki ubezpieczeniowe - dla wszystkich. Ale w przypadku sytuacji zagrażającej życiu lub zdrowiu, pogotowie będzie prawdopodobnie jedynym miejscem, które jest odpowiednio wyposażone do radzenia sobie w określonych sytuacjach.
Problem polega na tym, że większość ludzi nie jest przeszkolona w medycynie ratunkowej, więc jeśli masz wątpliwości co do powagi sytuacji medycznej, zachowanie ostrożności (tj. Udanie się na pogotowie) wydaje się na ogół najrozsądniejszym rozwiązaniem.
Anthem wywołuje kontrowersje dzięki nowym regułom ER
W przeważającej części ubezpieczyciele płacą za te wyjazdy na pogotowie. Ale Anthem wywołało kontrowersje w związku z nowymi zasadami w sześciu stanach (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire i Kentucky), które przenoszą koszty wizyt na ostrym dyżurze na pacjenta, jeśli przegląd roszczenia wykaże, że sytuacja nie była nagła w sumie.
Pacjentka opisana przez Vox trafiła na izbę przyjęć w Kentucky z powodującym osłabienie bólem brzucha i gorączką. Jej matka, była pielęgniarka, poradziła jej, aby udała się na izbę przyjęć, ponieważ jej objawy były związane z zapaleniem wyrostka robaczkowego, które jest uważane za chorobę. pogotowie medyczne. Okazało się jednak, że zamiast tego miała torbiele jajników, co zostało zidentyfikowane dopiero po zapewnieniu opieki medycznej na ostrym dyżurze.
Następnie Anthem wysłał jej rachunek na ponad 12 000 dolarów, mówiąc, że jej roszczenie zostało odrzucone, ponieważ korzystała z pogotowia ratunkowego. Pacjentka odwołała się, zauważając, że nie ma możliwości dowiedzenia się, że jej ból nie jest nagłym przypadkiem, dopóki lekarz SOR nie zdiagnozował jej. Ostatecznie, po jej drugim apelu (i po tym, jak pacjentka omówiła swoją historię z Vox), Anthem zapłacił rachunek.
Rachunki za ostry dyżur często powodują bóle głowy
Nowe zasady gry Anthem wywołały wiele nagłówków w gazetach, ale niespodziewane rachunki medyczne wywołane wyjazdem na ostry dyżur nie są niczym nowym.
Niektóre stany mają podobne zasady dla osób zapisanych do Medicaid, z wyższymi dopłatami za korzystanie z pogotowia ratunkowego w sytuacjach innych niż nagłe (chociaż zgodnie z zasadami Medicaid, dodatki są nadal nominalne w porównaniu z kosztami opieki świadczonej na ostrym dyżurze).
A ludzie, którzy nieumyślnie znajdą się na ostrym dyżurze, który znajduje się poza siecią ich planu ubezpieczeniowego, mogą skończyć z dużymi rachunkami medycznymi, pomimo faktu, że ACA wymaga, aby plany zdrowotne niezwiązane z prawami nabytych obejmowały opiekę w nagłych wypadkach spoza sieci, tak jakby była w sieć.
Roszczenia te były od dawna przedmiotem kontroli, a ubezpieczyciele dwukrotnie sprawdzali, czy opieka była rzeczywiście nagła przed zapłaceniem rachunków za ER poza siecią. I nawet jeśli ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie tak, jakby był w sieci, przedstawiciel spoza sieci nie jest zobowiązany do przyjęcia płatności ubezpieczyciela jako pełnej płatności, ponieważ przedstawiciel nie ma umowy z ubezpieczycielem i może zrównoważyć rachunek pacjenta za część rachunku pozostałą po opłaceniu przez ubezpieczyciela. Gdyby była to placówka sieciowa, ER musiałby odpisać część rachunku, zgodnie z warunkami umowy z ubezpieczycielem. Ale nie ma takiego wymogu dla obiektów poza siecią, chyba że państwo wkroczyło z własnymi zasadami.
Charakter opieki w nagłych wypadkach utrudnia pacjentom przeskakiwanie przez obręcze ubezpieczeniowe, które w innym przypadku byłyby dość proste. W sytuacjach innych niż nagłe ludzie rutynowo dzwonią do firmy ubezpieczeniowej z pytaniem o uprzednią zgodę lub kontaktują się z infolinią lekarza pierwszego kontaktu lub pielęgniarki, aby dowiedzieć się, jaka opieka jest zalecana. Ale w nagłych przypadkach - lub w sytuacji, gdy z perspektywy pacjenta wydaje się, że jest to nagły wypadek - te rzeczy mogą zostać przeoczone.
I w większości tak właśnie powinno być. Jeśli twój współmałżonek ma udar, nie powinieneś martwić się o telefon do firmy ubezpieczeniowej - powinieneś zadzwonić pod numer 911 lub jak najszybciej dotrzeć na ostry dyżur.
Ale kiedy konsumenci słyszą historie o ubezpieczycielach, którzy odrzucają rachunki za pogotowie, ponieważ ubezpieczyciel później uznał tę sytuację za normalną, jest to zrozumiałe, niepokojące. Pacjentka w artykule Vox zauważyła, że po doświadczeniach, jakie miała z rachunkiem za ostry dyżur i odrzuceniem roszczenia Anthem, w przyszłości „pójdzie do podstawowej opieki zdrowotnej i będą musieli zmusić [ją] do karetki na pogotowie ”.
Zrozum swoje zasady, zanim nadejdzie nagły wypadek
Im więcej wiesz o tym, jak działa Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego, tym lepiej będziesz przygotowany na sytuacje, w których będziesz musiał skorzystać z ubezpieczenia. Tak więc pierwszym krokiem jest uważne przeczytanie i zrozumienie swojej polityki. Ludzie mają tendencję do chowania go do szuflady i zapominania o nim, dopóki nie będą musieli go użyć, ale w nagłej sytuacji nie ma na to czasu. Tak więc, w momencie, gdy nie masz pilnej potrzeby opieki zdrowotnej, usiądź ze swoją polisą i upewnij się, że rozumiesz:
- Koszty podlegające odliczeniu i koszty bieżące w Twoim planie oraz wszelkie dopłaty, które dotyczą wizyt na oddziale ratunkowym (pamiętaj, że niektóre polisy zrzekną się tego współpłacenia, jeśli zostaniesz przyjęty do szpitala przez izbę przyjęć, a opłaty będą zamiast tego zastosuj się do odliczenia - są to rzeczy, które chcesz zrozumieć z wyprzedzeniem, więc zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej i zadaj pytania, jeśli nie masz pewności, jak działa Twój plan).
- Czy Twój plan obejmuje opiekę poza siecią, a jeśli tak, to czy istnieje ograniczenie kosztów opieki poza siecią. Ponadto, jeśli w Twojej okolicy jest więcej niż jeden ostry dyżur, będziesz chciał określić, które z nich znajdują się w sieci twojego planu, a które nie, ponieważ nie jest to coś, o co chciałbyś się martwić w sytuacji awaryjnej.
- Czy Twój plan ma regułę, która skutkowałaby odrzuceniem roszczenia za korzystanie z ER w sytuacjach innych niż nagłe. Jeśli tak, zapoznaj się z definicją ubezpieczyciela sytuacji awaryjnych i innych. Jeśli wytyczne wydają się niejasne, zadzwoń do swojego ubezpieczyciela, aby omówić to z nim, abyś mógł zrozumieć, czego się od ciebie oczekuje, jeśli chodzi o rodzaj obiektu, z którego powinieneś korzystać w różnych sytuacjach (Anthem przedstawił wytyczne w liście, który wysłali członkom w 2017 r., kiedy ich nowe przepisy weszły w życie w kilku państwach).
- Jakie są wymagania ubezpieczyciela w zakresie uprzedniej zgody na kolejne procedury medyczne, które wynikają z wizyty na ostrym dyżurze.
Co powinieneś zrobić, jeśli otrzymasz nieoczekiwany rachunek za ostry dyżur?
Jeśli po wizycie na oddziale ratunkowym otrzymasz wyższy niż oczekiwano rachunek, skontaktuj się ze swoim ubezpieczycielem i upewnij się, że rozumiesz wszystko na temat rachunku. Czy jest to rachunek salda z dyspozytora spoza sieci? A może jest to odmowa roszczenia, ponieważ Twój ubezpieczyciel uznał Twoją sytuację za normalną? Pierwsza z nich jest znacznie częstsza, ale niestety jest to też sytuacja, w której pacjent ma mniej środków na regres.
Jeśli otrzymałeś rachunek salda od spoza sieci ER (tj. Twój ubezpieczyciel zapłacił część roszczenia, ale przedstawiciel wystawia rachunek za resztę i nie odpisuje żadnych opłat, ponieważ nie masz umowy z ubezpieczycielem), jest kilka rzeczy, które warto zrobić:
- Skontaktuj się z wydziałem ubezpieczeń swojego stanu, aby sprawdzić, czy w Twoim stanie obowiązują przepisy lub regulacje dotyczące ochrony konsumentów, które dotyczą rozliczania salda w sytuacjach awaryjnych. Nie ma federalnych przepisów uniemożliwiających rozliczanie salda przez dostawców spoza sieci, ale niektóre stany rozwiązały ten problem.
- Jeśli twój stan nie może nic zrobić, skontaktuj się bezpośrednio z oddziałem ratunkowym spoza sieci i sprawdź, czy będą negocjować z tobą. Mogą być skłonni zaakceptować mniejszą kwotę jako płatność w całości.
Jeśli otrzymałeś powiadomienie, że Twoje roszczenie zostało odrzucone, ponieważ Twój ubezpieczyciel ustalił, że Twoja sytuacja nie była nagła (i uważasz, że była to rzeczywiście sytuacja awaryjna lub przynajmniej taka, w której rozważna osoba rozważyłaby ją) nagły wypadek), masz większą swobodę w zakresie procesu odwoławczego:
- Jeśli Twój plan nie jest objęty prawami nabytych, ACA gwarantuje Ci prawo do wewnętrznego procesu odwoławczego, a jeśli ubezpieczyciel nadal odrzuca Twoje roszczenie, masz również dostęp do zewnętrznej oceny przeprowadzonej przez niezależną stronę trzecią.
- Możesz rozpocząć od zainicjowania wewnętrznego procesu odwoławczego u swojego ubezpieczyciela, a także od skontaktowania się z wydziałem ubezpieczeń swojego stanu, aby sprawdzić, czy mają dla Ciebie jakieś wskazówki.
- Śledź, co dzieje się podczas procesu odwoławczego, w tym imiona i nazwiska osób, z którymi rozmawiasz, oraz wszelkie komunikaty, które otrzymujesz od swojego ubezpieczyciela. Będziesz także chciał na bieżąco informować szpital, ponieważ może być konieczne przesłanie dodatkowych informacji firmie ubezpieczeniowej w celu wykazania, że Twoja sytuacja uzasadnia wizytę na ostrym dyżurze.
- Jeśli odwołania wewnętrzne i zewnętrzne nie przyniosą skutku, zechcesz zająć się sytuacją w szpitalu. Mogą chcieć obniżyć swoje rachunki lub ustanowić łatwy do zarządzania plan płatności.
Kontrowersje wokół niespodziewanych rachunków za ostry dyżur
Wiadomość o nowych wytycznych Anthem dotyczących ER w Georgii, Indianie, Missouri i Kentucky w 2017 r., A następnie w Ohio i New Hampshire w 2018 r. Spotkała się z oburzeniem pacjentów i rzeczników konsumentów. Amerykańskie Kolegium Lekarzy Ratunkowych wycofało się z nagrania wideo stworzonego w celu podkreślenia wad systemu, który zasadniczo wymaga od pacjentów zrozumienia, co jest, a co nie jest stanem nagłym, kiedy niektórych sytuacji po prostu nie można ocenić bez przeprowadzenia testów.
Analiza przeprowadzona przez JAMA Network wykazała, że gdyby polityka Anthem została przyjęta przez wszystkich ubezpieczycieli komercyjnych, roszczenia mogłyby zostać odrzucone w przypadku jednej na sześć wizyt na pogotowiu.
Anthem powiedział, że ich podejście opiera się na języku, który był już w ich umowach i że standard „przezornego laika” był zawsze używany, ale teraz jest egzekwowany (tj. Jeśli „roztropny laik” uznałby to za nagły nagły wypadek), ale jest to oczywiście kontrowersyjne posunięcie. Pacjenci, dostawcy usług medycznych i rzecznicy konsumentów obawiają się, że praktyka ta może rozprzestrzenić się na większą liczbę ubezpieczycieli, pozostawiając pacjentów z niezdecydowaniem (w bardzo nieodpowiednim momencie), czy szukać pomocy na ostrym dyżurze, co może skutkować potencjalnie gorszymi wynikami zdrowotnymi. Ale Anthem i być może inni ubezpieczyciele do naśladowania koncentrują się na ograniczaniu kosztów opieki zdrowotnej - jest to zadanie, które praktycznie wszyscy zgadzają się, że jest konieczne, ale niewielu zgadza się, jak je wykonać.
I chociaż odrzucenie roszczeń dotyczących użycia ER w sytuacjach innych niż nagłe wywołuje zamieszanie i niepokój, kwestia niespodziewanych rachunków medycznych po wizycie na ostrym dyżurze jest ciągłym problemem, który poprzedza nową politykę Anthem. Poszczególne państwa pracowały nad rozwiązaniem tego problemu w niektórych przypadkach, ale pozostaje on problemem w wielu częściach kraju.
Chociaż rozwiązania wydają się oczywiste, patrząc z perspektywy pacjenta lub rzecznika konsumentów, trudno jest zaangażować wszystkich interesariuszy. Na razie konsumenci muszą zrozumieć jak najwięcej o tym, jak działa ich ubezpieczenie i jakie są ich prawa do odwołania, jeśli po wizycie na ostrym dyżurze otrzymają niespodziewany rachunek.
