Co to znaczy, że troska jest „wykluczona z udziału własnego”?

Co to znaczy, że opieka zdrowotna jest „wyłączona z udziału własnego” lub „nie podlega odliczeniu”? To pytanie zadawali niektórzy czytelnicy w odpowiedzi na analizę funduszu Commonwealth Fund dotyczącą indywidualnych rynkowych planów zdrowotnych sprzedawanych w stanach, które używają Healthcare.gov.

Łatwo zauważyć, jak to może być mylące, ponieważ „wykluczone” to również słowo używane do opisania usług, które w ogóle nie są objęte planem zdrowotnym (na przykład leczenie niepłodności w stanach, które tego nie wymagają ).

„Nie podlega odliczeniu” = płacisz mniej

Ale kiedy usługa nie podlega odliczeniu, oznacza to, że faktycznie ją otrzymałeślepszyzakres tej usługi. Alternatywą jest poddanie usługi odliczeniu, co oznacza, że ​​zapłacisz pełną cenę, chyba że już osiągnąłeś swój roczny udział własny.

Aby wyjaśnić, „pełna cena” oznacza po zastosowaniu rabatu wynegocjowanego przez sieć. Jeśli więc zwykła opłata za specjalistę wynosi 250 USD, ale Twoja firma ubezpieczeniowa wynegocjowała stawkę 150 USD, „pełna cena” oznaczałaby, że zapłacisz 150 USD.

Aby to wszystko miało sens, ważne jest, aby zrozumieć terminologię używaną do opisywania planów zdrowotnych. Copay to nie to samo, co współubezpieczenie. Udział własny to nie to samo, co maksimum z własnej kieszeni. Składki nie są wliczane do Twoich kosztów bieżących (chociaż powinieneś je uwzględniać, gdy wykonujesz obliczenia matematyczne, aby porównać plany).

Ważne jest również, aby zrozumieć podstawowe korzyści zdrowotne wynikające z ustawy Affordable Care Act, które są objęte wszystkimi indywidualnymi i małymi grupowymi planami zdrowotnymi z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później. Jeśli masz ubezpieczenie w ramach planu dla małej grupy lub indywidualnego, Jeśli jesteś dziadkiem lub babcią, leczenie, które wchodzi w zakres jednego z podstawowych świadczeń zdrowotnych, jest objęte Twoim planem (każdy stan ma swoją własną definicję, które dokładnie usługi muszą być objęte każdym podstawowym świadczeniem zdrowotnym, więc szczegóły są różne z jednego stanu do drugiego).

Ale „ubezpieczony” oznacza po prostu, że mają zastosowanie świadczenia z Twojego planu zdrowotnego. Sposób działania tych świadczeń zależy od projektu planu:

• Być może w ogóle nie będziesz musiał nic płacić (będzie to miało miejsce w przypadku opieki profilaktycznej, a także w przypadku, gdy osiągnąłeś już maksymalny budżet z kieszeni na cały rok).
• Albo być może będziesz musiał zapłacić dopłatę (zryczałtowana opłata, która jest z góry ustalona w Twoim planie - może 25 $, 50 $ lub 100 $, w zależności od danego leczenia).
• Lub być może będziesz musiał zapłacić pełną cenę za leczenie (jeśli nie osiągnąłeś jeszcze swojego udziału własnego).
• Lub być może będziesz musiał zapłacić procent kosztów (współubezpieczenie).

Wszystkie te opcje liczą się jako „objęte”. Projekty planów zdrowotnych różnią się w zależności od stanu, w zależności od specyfiki planu porównawczego, który jest używany do ustalenia parametrów pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych w stanie.

Niektóre plany zdrowotne są kreatywne, jeśli chodzi o sposób projektowania zakresu ubezpieczenia. Ale niezależnie od tego, jak zaprojektowany jest Twój plan, całkowita kwotatypłacenie za usługi objęte usługą przez cały rok będzie wliczane do maksymalnej kwoty z własnej kieszeni. Może to być dowolna kombinacja współpłacenia, odliczenia i współubezpieczenia, ale po osiągnięciu rocznego maksimum z własnej kieszeni, Twój plan zdrowotny zapłaci 100% wszelkich usług objętych ubezpieczeniem przez pozostałą część roku (pamiętaj, że jeśli przełączyć się na inny plan w połowie roku, Twoje aktualne maksimum zaczyna się od tego planu).

Copays = niższe koszty w momencie świadczenia usługi

Jeśli Twój plan zdrowotny obejmuje różne usługi, które są objęte ubezpieczeniem, ale nie podlegają odliczeniu, oznacza to, że zapłacisz za tę opiekę mniej niż w przypadku, gdyby usługa podlegała odliczeniu. Gdyby podlegało odliczeniu, zapłaciłbyś pełną cenę za usługę, zakładając, że nie spełniłeś już swojego udziału własnego (gdybyś już pokrył swój udział własny, zapłaciłbyś albo procent kosztu - współubezpieczenie - albo nic, jeśli już osiągnąłeś swoje maksimum z kieszeni).

Ale jeśli usługa nie podlega odliczeniu, zazwyczaj będziesz odpowiedzialny za z góry ustaloną dopłatę zamiast pełnej ceny. Zwróć uwagę, że niektóre usługi - takie jak opieka profilaktyczna, a w niektórych planach leki generyczne - nie podlegają odliczeniu ani wsparciu, co oznacza, że ​​nie musisz nic płacić za tę opiekę (wszystkie plany nieobjęte prawami dzierżawców muszą pokryć określoną opiekę profilaktyczną bez udziału w kosztach, co oznacza, że ​​pacjent nic nie płaci za tę opiekę - jest ona objęta składkami płaconymi za zakup planu).

Przykład jest wart 1000 słów

Załóżmy więc, że Twój plan zdrowotny obejmuje 35 dolarów kosztów wizyty u lekarza pierwszego kontaktu, ale wizyty u specjalisty są wliczane do odliczenia. Masz do odliczenia 3000 $ i maksymalnie 4000 $ z własnej kieszeni. A stawka wynegocjowana przez specjalistę w Twojej firmie ubezpieczeniowej wynosi 165 USD.

Powiedzmy, że masz trzy wizyty w PCP w ciągu roku i dwie wizyty u specjalisty. Całkowity koszt wizyt PCP wynosi 105 USD, a całkowity koszt wizyt u specjalistów wynosi 330 USD, ponieważ płacisz pełną cenę.

W tym momencie zapłaciłeś 330 USD na poczet odliczenia (w prawie wszystkich planach współpłaty nie liczą się do odliczenia) i zapłaciłeś 435 USD na poczet maksymalnej kwoty z własnej kieszeni (330 USD plus 105 USD).

Powiedzmy, że masz wypadek przed końcem roku i lądujesz w szpitalu na tydzień. Odliczenie podlega opłacie za pobyt w szpitalu, a Twój plan opłaca 80% po zapłaceniu odliczenia, dopóki nie osiągniesz maksymalnej kwoty z własnej kieszeni.

Za pobyt w szpitalu musiałbyś zapłacić 2670 USD podlegających odliczeniu (3000 USD minus 330 USD, które już zapłaciłeś za wizyty u specjalisty). Następnie musiałbyś płacić 20% pozostałych opłat, aż całkowita kwota, którą zapłaciłeś za rok, osiągnie 4000 USD. Ponieważ zapłaciłeś za te trzy koperty PCP w łącznej wysokości 105 USD, musiałbyś zapłacić tylko 895 USD z tytułu opłat koasekuracyjnych za pobyt w szpitalu, aby uzyskać maksimum z własnej kieszeni.

Oto jak wyglądałaby matematyka, gdyby wszystko zostało powiedziane i zrobione:

• 330 $ + 2670 $ = 3000 $ do odliczenia
• 105 USD (kopie) + 895 USD (współubezpieczenie) = kolejne 1000 USD opłat za rok
• 3000 USD + 1000 USD (odliczenie plus wszystkie inne wydatki bieżące) = 4000 USD
• 4.000 $ to maksymalna kwota z Twojej kieszeni, co oznacza, że ​​wszystkie inne usługi objęte ubezpieczeniem przez resztę roku będą w całości pokrywane z Twojego planu ubezpieczenia zdrowotnego, zakładając, że pozostaniesz z tym samym planem przez resztę roku.

Gdyby w Twoim planie zdrowotnym wizyty PCP były objęte odliczeniem, zapłaciłbyś za nie pełną cenę (powiedzmy 115 USD za każdą). W takim przypadku opłaty związane z odliczeniem przed pobytem w szpitalu wyniosłyby do 675 USD (345 USD za wizyty PCP plus 330 USD za wizyty u specjalistów). Nadal skończyłbyś z tymi samymi 4000 $ kosztów bieżącychpopobyt w szpitalu.

Ale gdyby do wypadku nie doszło i nie wylądowałbyś w szpitalu, całkowite roczne koszty byłyby wyższe niż planowane z wizytami PCP podlegającymi odliczeniu (675 USD zamiast 435 USD). Jeśli uda Ci się osiągnąć maksymalny poziom z własnej kieszeni w ciągu roku, nie będzie to miało żadnego znaczenia. Ale jeśli w końcu nie osiągniesz swojego maksimum z własnej kieszeni - a większość ludzi tego nie zrobi - zazwyczaj zapłacisz mniej, jeśli Twój plan obejmuje usługi, które nie podlegają odliczeniu.

Podsumowanie

Nie panikuj, gdy dowiesz się, że usługi nie podlegają odliczeniu. Dopóki są one objęte Twoim planem, oznacza to po prostu, że za te usługi zapłacisz mniej, niż gdyby podlegały odliczeniu.

Jeśli masz przewlekłą, poważną chorobę, która wymaga rozległego leczenia, istnieje duża szansa, że ​​osiągniesz swoje maksimum z kieszeni na cały rok, niezależnie od planu planu, i może się okazać, że plan z niższe maksimum z własnej kieszeni będzie dla Ciebie korzystne, mimo że będzie wiązało się z wyższą premią.

Ale ludzie, którzy potrzebują wielu usług zdrowotnych, mogą również stwierdzić, że dostępne im plany mają podobne, bieżące limity, zwłaszcza jeśli porównują plany oferowane przez pracodawcę: może istnieć opcja z wysokim odliczeniem i inny z niską kwotą odliczenia, ale oba plany mogą mieć podobne limity całkowitych wydatków bieżących w ciągu roku (przy czym wydatki bieżące w ramach planu o niższym odliczeniu pochodzą w większym stopniu z współubezpieczeń i współubezpieczenia). Tak więc dla osoby, która potrzebuje rozległej opieki, całkowite koszty za rok - w tym składki i wydatki z własnej kieszeni na opiekę medyczną - mogą być niższe w ramach planu z wyższym odliczeniem, ponieważ część składkowa kosztów będzie niższa . Czasami jest to trochę sprzeczne z intuicją, zwłaszcza że ludzie mają tendencję do zakładania, że ​​plany z wyższym odliczeniem są dobre tylko dla młodych, zdrowych ludzi. Ale nie zawsze tak jest i ważne jest, aby naprawdę przyjrzeć się, ile może kosztować każdy plan w ciągu roku, w tym zarówno składki, jak i wydatki z własnej kieszeni, gdy potrzebna jest opieka medyczna.

Jeśli jesteś zdrowy i nie osiągniesz maksymalnego z własnej kieszeni planu - lub nawet kwoty podlegającej odliczeniu - posiadanie świadczeń, które nie podlegają odliczeniu, oznacza po prostu, że Twoja firma ubezpieczeniowa zacznie płacić za część twoją opiekę wcześniej, niż gdyby wszystkie usługi podlegały odliczeniu. W przeciwnym razie musiałbyś płacić pełną cenę do czasu uzyskania odliczenia, co może w ogóle nie nastąpić w danym roku.

To powiedziawszy, im więcej usług, które są wyłączone z odliczenia, tym wyższe są zwykle składki.