Jak skuteczny jest PrEP w zapobieganiu HIV?

25 lutego 2016 r. Szeroko doniesiono, że mężczyzna przyjmujący lek przeciw HIV, Truvada, zaraził się wirusem, mimo że w pełni przestrzegał schematu przyjmowania leków raz dziennie. Wiadomość ta wzbudziła wśród niektórych poważne obawy co do skuteczności tej strategii - znanej jako profilaktyka przedekspozycyjna wirusa HIV (PrEP) - w rzeczywistości zapewnia, że ​​osoby zakażone wirusem HIV pozostaną niezakażone.

W swoim raporcie badacze z kliniki Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) w Kanadzie potwierdzili, że 43-letni homoseksualista uzyskał pozytywny wynik testu na obecność wirusa HIV podczas leczenia PrEP oraz że przegląd zarówno dokumentacji apteki, jak i testów terapeutycznych pacjenta ( używany do pomiaru stężenia leku we krwi) dostarczył dowodów na wysoki poziom przestrzegania zaleceń przez daną osobę.

Dalsze testy genetyczne ostatecznie ujawniły, że mężczyzna nabył „rzadki” zmutowany szczep wirusa HIV, który był odporny na dwa poszczególne leki wchodzące w skład Truvady.

Pozostaje więc pytanie: czy ten przypadek jest tak „rzadki”, jak donoszą niektóre media? A może incydent faktycznie ujawnia możliwą szczelinę w zbroi tej szeroko reklamowanej strategii zapobiegania HIV?

Skuteczność PrEP w świecie rzeczywistym

Większość dzisiejszych organizacji zajmujących się HIV poinformuje Cię, że PrEP przyjmowany prawidłowo w postaci codziennej tabletki Truvada może zmniejszyć ryzyko zarażenia się wirusem HIV o 90% lub więcej. Ostrzegają również użytkowników, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka, że lek nie powinien być stosowany samodzielnie, ale raczej jako część ogólnego programu zapobiegania HIV (w tym prezerwatywy, ograniczenie liczby partnerów seksualnych itp.)

Ale wiadomość często dociera do opinii publicznej na wiele różnych sposobów, a media społecznościowe i serwisy informacyjne często zawyżają lub wypaczają rzeczywiste dowody. Dziś nierzadko słyszy się, że PrEP jest „skuteczny w 99 procentach” w zapobieganiu HIV, lub obserwuje się sensację badań w celu stwierdzenia, że ​​PrEP jest „w 100% skuteczny” wśród gejów wysokiego ryzyka, którzy nie używają prezerwatyw.

I chociaż prawdą jest, że niektóre badania przeprowadzone wśród gejów wysokiego ryzyka nie wykazały żadnych infekcji wśród osób w pełni przestrzegających terapii, tego rodzaju wyniki niekoniecznie przekładają się na rzeczywiste sytuacje, w których liczne zakłócenia mogą znacznie zmniejszyć skuteczność PrEP na poziomie indywidualnym.

Wiele z tych pomyłek stawia incydent w Kanadzie w bardziej wymownym świetle.

Czynniki wpływające na skuteczność

W swoich badaniach badacze MLMC zasugerowali, że Kanadyjczyk został zarażony przez partnera HIV-dodatniego, którego własna terapia antyretrowirusowa zawodziła. Po przeprowadzeniu testów oporności genetycznej wykazano, że wirus partnera jest oporny zarówno na tenofowir, jak i emtrycytabinę (leki składowe leku Truvada), skutecznie niwelując ochronne działanie PrEP.

Podczas gdy niektórzy eksperci twierdzą, że ten typ oporności wielolekowej jest rzadki - z częstością mniejszą niż jeden procent - inne badania przedstawiają nieco inny obraz. Wiemy na przykład, że według raportu TenoRes Study Group z 2016 roku oporność na tenofowir występuje obecnie od 20 procent (w Europie) do 57 procent (w Afryce) wśród pacjentów, którzy nie przeszli terapii.

W takich przypadkach, nawet jeśli składnik emtrycytabiny miałby pozostać żywotny, jego zdolność do zapobiegania infekcjom pozostaje, w najlepszym przypadku, niska lub nieistotna. Już samo to stawia pytanie, czy warunki infekcji w przypadku Kanady były koniecznie „rzadkie”, podkreślając jednocześnie wyzwania, przed którymi stoją społeczności, w których wskaźniki odporności na tenofowir są wysokie.

Tymczasem inne czynniki zakłócające mogą potencjalnie osłabiać skuteczność PrEP. Główny wśród nich:

• Niemożność osiągnięcia i utrzymania odpowiedniego poziomu leku Truvada we krwi. Chociaż najczęściej przyczyną tych niepowodzeń jest niespójne dawkowanie, wiadomo również, że pacjentki rozpoczynające PrEP muszą być leczone przez 7 dni w celu pokrycia odbytu i 21 dni w przypadku pokrycia pochwy, zanim lek będzie można uznać za skuteczny. Po osiągnięciu terapeutycznych poziomów leków, sporadyczne pominięte dawki stają się mniejszym problemem - przynajmniej w populacjach gejów płci męskiej.
• Różnica w skuteczności PrEP u gejów i kobiet heteroseksualnych. Istnieją również dowody sugerujące, że PrEP może nie być tak skuteczny u kobiet i że 100% przestrzeganie zaleceń jest konieczne, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV nawet o 92%.

W sumie fakty sugerują dwie rzeczy: skuteczność PrEP w niektórych populacjach będzie znacznie niższa niż w innych oraz że potrzeba prezerwatyw i innych środków zapobiegawczych pozostaje tak samo ważna jak zawsze.

PrEP i wielu partnerów seksualnych

Mając to na uwadze, skuteczność PrEP nie wydaje się być z natury zmniejszana przez wiele tradycyjnych czynników ryzyka związanych z infekcją.Chociaż na przykład niekonsekwentne stosowanie prezerwatyw i wielu partnerów seksualnych zwiększa ryzyko zakażenia wirusem HIV, niekoniecznie zmniejszają one skuteczność PrEP u osób z grupy wysokiego ryzyka.

W rzeczywistości, wśród gejów uważanych za jednych z najwyższych poziomów ryzyka, stosowanie PrEP nadal wiąże się z szacowaną na 86% korzyścią ochronną w porównaniu z osobami, które nie stosują PrEP. którzy stale dawkują, regularnie używają prezerwatyw i którzy ograniczają liczbę partnerów seksualnych (szczególnie tych o nieznanym statusie lub statusie leczenia).

PrEP nadal nie może być uważany za „magiczną kulę”, która w jakiś sposób neguje korzyści płynące z innych form ochrony, takich jak prezerwatywy.

W lutym 2017 trzeci mężczyzna uzyskał wynik pozytywny podczas leczenia PrEP. Jednak w tym przypadku naukowcy uważają, że przeniesienie nastąpiło w dużej mierze z powodu „niezwykle dużej” liczby partnerów seksualnych, które miał.

50-letni Holender był uczestnikiem europejskiego badania PrEP i zgłosił ponad 90 partnerów seksualnych i ponad 100 aktów seksu analnego bez prezerwatywy podczas 12-tygodniowego badania. Podczas stosowania PrEP u mężczyzny dwukrotnie zdiagnozowano rzeżączkę odbytniczą i raz chlamydię odbytniczą.

Chociaż skrajny charakter sprawy doprowadził niektórych do przekonania, że ​​jest to jednorazowy incydent, inni nie są tego tacy pewni. Podczas testowania wirusa tego człowieka odkryli, że nie było żadnych mutacji odpornych na HIV i ten jego wirus jest uważany za tak zwany „typ dziki”.

Oznacza to, że biorąc pod uwagę jego przestrzeganie, leki powinny nadal zapewniać ochronę, chyba że inne czynniki ułatwiały zakażenie. Jeśli tak, te wciąż niezidentyfikowane czynniki mogą narazić innych na ryzyko. Dopóki naukowcy nie dowiedzą się więcej, bezpieczniejsze praktyki seksualne powinny być przestrzegane, choćby po to, aby zapewnić dodatkową warstwę ochrony.