Przegląd kodów CPT w rozliczeniach medycznych

Bieżąca terminologia proceduralna (kody CPT) to numery przypisane do każdego zadania i usługi, które lekarz może zapewnić pacjentowi, w tym usługi medyczne, chirurgiczne i diagnostyczne. Są one wykorzystywane przez ubezpieczycieli do określenia kwoty zwrotu kosztów, jakie lekarz prawnik otrzyma od ubezpieczyciela za tę usługę.

Ponieważ wszyscy używają tych samych kodów, aby oznaczać to samo, zapewniają one jednolitość.Kody CPT służą zarówno do śledzenia, jak i do celów rozliczeniowych.

Są podobne, ale nie dokładnie takie same, jak kody powiązane z systemem kodowania wspólnych procedur w opiece zdrowotnej (HCPCS). Jeśli korzystasz z Medicare, w swojej dokumentacji zobaczysz kody HCPCS zamiast kodów CPT.

Zrozumienie kodów CPT

Kod CPT to pięciocyfrowy kod numeryczny bez znaków dziesiętnych, chociaż niektóre mają cztery cyfry i jedną literę. Kody są jednoznacznie przypisane do różnych działań. Podczas gdy niektóre mogą być używane od czasu do czasu (lub w ogóle nie mogą być używane przez niektórych lekarzy), inne są często używane (np. 99213 lub 99214 do ogólnych badań kontrolnych).

Kody CPT są opracowywane, utrzymywane i chronione prawem autorskim przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA). Wraz ze zmianami w praktyce opieki zdrowotnej opracowywane są nowe kodeksy dla nowych usług, obecne kodeksy mogą być korygowane, a stare, nieużywane kody odrzucane. Tysiące kodów jest używanych i aktualizowanych co roku.

Jednolitość w zrozumieniu, czym jest usługa i kwota, jaką otrzymują różni praktycy, niekoniecznie musi być taka sama. Określają to umowy między poszczególnymi dostawcami a ubezpieczycielami.

Na przykład lekarz A może przeprowadzić badanie fizyczne i otrzymać zwrot 100 USD od firmy ubezpieczeniowej. Jeśli poszedłeś do doktora B, jego zwrot kosztów przez twoją firmę ubezpieczeniową za ten sam kod kontroli / CPT może wynieść tylko 90 $.

Laura Porter / Verywell

Kategorie

Istnieje kilka kategorii kodów CPT, w tym:

• Kategoria I: procedury, usługi, urządzenia i leki, w tym szczepionki
• Kategoria II: Miary wydajności i jakość opieki
• Kategoria III: Usługi i procedury wykorzystujące nowe technologie
• Kody PLA, które są alfanumerycznymi kodami CPT używanymi do testów laboratoryjnych

Przykłady

Oto kilka przykładów:

• 99214 można wykorzystać na wizytę w biurze
• 99397 może być użyty do badania profilaktycznego, jeśli masz ponad 65 lat
• 90658 wskazuje na szczepionkę przeciw grypie
• 90716 może być stosowany do szczepionki przeciwko ospie wietrznej (ospie wietrznej)
• 12002 może być używany, gdy lekarz zszyje 1-calowe nacięcie na ramieniu

Niektóre kody CPT wskazują usługi wiązane. Oznacza to, że jeden kod opisuje szereg aspektów opieki, które są wykonywane łącznie.

Jak używane są kody CPT

Ponieważ kody CPT mają bezpośredni wpływ na to, ile pacjent zapłaci za opiekę medyczną, biura, szpitale i inne placówki medyczne są bardzo surowe w kwestii kodowania. Zwykle zatrudniają profesjonalnych programistów medycznych lub usługi kodowania, aby zapewnić prawidłowe kodowanie procedur.

Wstępne kodowanie

Twój lekarz (lub jej personel biurowy) zwykle rozpoczyna proces kodowania. Jeśli używają papierowych formularzy spotkań, ręcznie zanotują, które kody CPT mają zastosowanie do Twojej wizyty. Jeśli podczas Twojej wizyty skorzystają z elektronicznej karty zdrowia (EHR), zostanie to odnotowane w tym systemie; Zazwyczaj systemy umożliwiają personelowi łatwe wywoływanie kodów na podstawie nazwy usługi.

Weryfikacja i składanie

Po opuszczeniu gabinetu lekarskiego Twoje dokumenty są badane przez koderów medycznych i wystawców, aby mogli przypisać prawidłowe kody, jeśli jeszcze tego nie zrobiono.

Następnie dział rozliczeń przesyła ubezpieczycielowi lub płatnikowi listę usług, które otrzymałeś. Lekarze i placówki zwykle używają środków elektronicznych do przechowywania i przesyłania tych informacji, chociaż niektóre z nich można nadal przesyłać pocztą lub faksem.

Przetwarzanie roszczeń

Twój plan zdrowotny lub płatnik następnie wykorzystuje kody, aby rozpatrzyć roszczenie i określić, jaką kwotę należy zwrócić lekarzowi i ile możesz być winien.

Badania

Firmy ubezpieczeniowe i statystycy rządowi wykorzystują dane kodowania do przewidywania przyszłych kosztów opieki zdrowotnej dla pacjentów w ich systemach. Analitycy z rządów stanowych i federalnych wykorzystują dane z kodowania do śledzenia trendów w opiece medycznej i określania budżetu na Medicare i Medicaid.

Gdzie zobaczysz kody CPT

Kody CPT są wyszukiwane i używane w różnych dokumentach podczas przechodzenia przez dowolne doświadczenie w opiece zdrowotnej.

Zwolnij papierkową robotę

Opuszczając wizytę u lekarza lub wypisując się ze szpitala lub innej placówki medycznej, otrzymujesz dokumentację zawierającą numeryczne podsumowanie świadczonych przez nich usług.

Kody pięcioznakowe to zwykle kody CPT. Istnieją również inne kody w tych dokumentach, takie jak kody ICD, które mogą zawierać cyfry lub litery i zwykle mają kropki dziesiętne.

Rachunki

Kiedy otrzymasz rachunek od lekarza, przed wysłaniem go do płatnika lub po nim, będzie on zawierał listę usług. Obok każdej usługi będzie pięciocyfrowy kod. To zwykle kod CPT.

Wyjaśnienie korzyści

Kiedy otrzymasz od płatnika wyjaśnienie dotyczące świadczeń (EOB), pokaże ono, jaka część kosztu każdej usługi została zapłacona w Twoim imieniu. Podobnie jak rachunek lekarza, do każdej usługi zostanie przypisany kod CPT.

Dopasowanie kodów CPT do usług

Twoje zainteresowanie tymi kodami jest zwykle związane z rachunkiem lekarzy i ubezpieczeniem. Kody CPT są chronione prawem autorskim przez AMA Organizacja pobiera opłaty za korzystanie z kodów i dostęp do pełnych wykazów, co oznacza, że ​​nie znajdziesz pełnej listy online za darmo.

Aby uczynić je bardziej dostępnymi dla pacjentów, AMA zapewnia środki do wyszukiwania indywidualnych kodów CPT, które możesz napotkać w dokumentacji medycznej. Jeśli masz dokumenty zawierające kod CPT i chcesz dowiedzieć się, co ten kod reprezentuje, możesz to zrobić na kilka sposobów:

• Wyszukaj kod CPT w witrynie American Medical Association. Będziesz musiał się zarejestrować (za darmo) i jesteś ograniczony do pięciu wyszukiwań dziennie. Możesz wyszukiwać według kodu CPT lub użyć słowa kluczowego, aby zobaczyć, jaki może być powiązany kod CPT dla usługi.
• Skontaktuj się z gabinetem lekarskim i poproś o pomoc w dopasowaniu kodów CPT i usług.
• Skontaktuj się z personelem rozliczeniowym płatnika i poproś o pomoc.
• Pamiętaj, że niektóre kody mogą być w pakiecie, ale można je wyszukać w ten sam sposób.

Zapobieganie nieprawidłowemu kodowaniu

Ważnym powodem, dla którego warto spróbować zrozumieć kody CPT, jest zrozumienie rachunku szpitalnego i wyłapanie wszelkich błędów w rozliczeniach - które zdarzają się często. W rzeczywistości niektóre grupy wsparcia pacjentów twierdzą, że prawie 80% rachunków zawiera drobne błędy.

Te pozornie proste błędy mogą mieć duży wpływ na Twój portfel. Zły kod może oznaczać, że Twoje ubezpieczenie nie pokryje żadnych kosztów.

Spróbuj poświęcić trochę czasu, aby usiąść i powoli przejrzeć rachunek i porównać go z EOB, aby sprawdzić ewentualne błędy. Twój lekarz lub placówka może popełnić błąd typograficzny, zakodując niewłaściwy rodzaj wizyty lub usługi.

Istnieją również oszukańcze praktyki, takie jak upcoding (pobieranie opłat za droższą usługę) i unbundling (rozliczanie usług pakietowych lub procedur jako oddzielnych opłat), które powinny być na Twoim radarze. W razie wątpliwości nie wahaj się zadzwonić do swojego dostawcy w celu omówienia ewentualnych rozbieżności.

Kody HCPCS

Kody HCPCS są używane i utrzymywane przez Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) i służą do wystawiania rachunków Medicare, Medicaid i wielu innym płatnikom będącym stronami trzecimi.

Istnieją dwa poziomy kodów:

• Kody poziomu I są oparte na kodach CPT i są używane do usług i procedur zwykle świadczonych przez lekarzy.
• Kody poziomu II obejmują usługi i procedury opieki zdrowotnej, które nie są świadczone przez lekarzy.

Przykładami pozycji rozliczanych kodami poziomu II są sprzęt medyczny, materiały eksploatacyjne i usługi pogotowia ratunkowego. Kody HCPCS poziomu II rozpoczynają się od litery i mają cztery cyfry. Mogą mieć modyfikatory składające się z dwóch liter lub litery i cyfry.

Listy kodów HCPCS poziomu II można znaleźć na stronie internetowej CMS. Kody poziomu I są jednak objęte prawami autorskimi AMA, podobnie jak CPT.

Słowo od Verywell

Bycie świadomym pacjentem jest częścią zapewnienia najlepszej opieki medycznej. Jeśli zauważysz coś, czego nie rozumiesz w swojej dokumentacji medycznej lub rachunku, porozmawiaj o tym ze swoim lekarzem lub ubezpieczycielem. Masz prawo odgrywać aktywną rolę w zapewnieniu dokładnego śledzenia Twojej opieki zdrowotnej.