Leczyć cel w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która od dziesięcioleci utrzymuje lekarzy i ich pacjentów w gotowości, zwłaszcza, że ​​wciąż szukają najlepszych sposobów radzenia sobie z objawami choroby i spowalniania postępu choroby. Na szczęście niedawne postępy w zakresie strategii leczenia i leków przyniosły pozytywne wyniki zdrowotne i poprawiły jakość życia wielu chorych na RZS. Lekarze i badacze wiedzą teraz, że utrzymanie kontroli nad RZS jest znacznie łatwiejsze, gdy wyznaczone są cele i ściśle monitoruje się postęp - jest to koncepcja w leczeniu RZS nazywana od leczeniem do celu (TTT).

W TTT ustalane są specjalne cele leczenia choroby, a aktywność jest często mierzona. Gdy cele nie są osiągane, wyznaczane są nowe cele. Proces trwa aż do osiągnięcia celu docelowego.

FatCamera / Getty Images

Historia i cele TTT

W 2010 roku austriacki reumatolog Josef Smolen, MD, przedstawił 10 zaleceń dotyczących optymalizacji leczenia RZS. Były one oparte na wyborze celu - niskiej aktywności choroby lub remisji klinicznej - a następnie agresywnym dążeniu do tego celu za pomocą leków i częstych badań aktywność choroby. Pomiary aktywności choroby są ważną częścią TTT, ponieważ aby leczyć kogoś i określić, czy leczenie jest skuteczne, musisz być w stanie mierzyć postęp.

W przypadku RZS głównym celem jest remisja lub niska aktywność choroby. Remisja w RZS oznacza, że ​​choroba nie jest już aktywna. Osoba może od czasu do czasu doświadczać zaostrzenia, w którym objawy są leczone, ale nie całkowicie. Cel niskiej aktywności choroby zbliża się tak blisko do remisji, jak to tylko możliwe.

Aby osiągnąć cel remisji lub niskiej aktywności choroby, kontroluje się i tłumi stan zapalny. Twój lekarz określa postęp choroby za pomocą wskaźnika aktywności choroby zwanego DAS 28. Optymalne wartości aktywności choroby dla TTT nie zostały określone, ale DAS28 poniżej 2,6 jest generalnie oznaką remisji. Niska aktywność choroby jest bliska 2,6 punktacji.

Inną ważną cechą TTT jest możliwość indywidualizacji leczenia. W ten sposób przy planowaniu i wdrażaniu ukierunkowanej strategii brane są pod uwagę choroby współistniejące (gdzie z RZS współwystępuje inny stan przewlekły), historię wcześniejszego leczenia i zaatakowane stawy.

Przeszkody w TTT

Początkowo przedstawiono zalecenia TTT w celu stworzenia znormalizowanego podejścia do leczenia RZS zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej. Jednak nie wszyscy są i byli na pokładzie tej praktyki.

Reumatolodzy

W badaniu z 2013 r., W którym wzięło udział 1901 reumatologów z 34 krajów, zapytano reumatologów o stopień zgodności z zaleceniami TTT.Wielu zgadza się ze strategiami TTT, a niektórzy wskazują, że wdrażają je w swoich praktykach. Jednak znaczna liczba przyznała, że ​​nie stosowali nowej strategii leczenia RZS.

W 2014 roku, w odpowiedzi na brak praktyki TTT, Josef Smolen i zespół naukowców zaktualizowali strategie leczenia do celu, mając nadzieję na zaangażowanie społeczności medycznej. W tym czasie grupa zadaniowa zasugerowała ustalenie celu leczenia polegającego na remisji lub niskiej aktywności choroby, obserwowanie pacjentów co 1 do 3 miesięcy i zmianę terapii tak często, jak to konieczne, aby osiągnąć cel. Śledzenie poprawy stało się bardziej agresywne i wymagały spójnych pomiarów i rejestrowania aktywności choroby.

Zespół Smolena podkreślił również TTT jako wspólny wysiłek decyzyjny pacjenta i jego lekarza, jednak aktualizacja z 2014 r. Nie zawierała żadnych wskazówek co do tego, jakie powinny być pomiary aktywności choroby ani jak powinno wyglądać leczenie.

W 2016 roku American College of Rheumatology (ACR) zatwierdził TTT, ale nie nałożył na reumatologów wymogu stosowania tej strategii. praktyka w zarządzaniu RZS.

Niechęć do osób żyjących z RZS

Lekarze nie są jedynymi, którzy niechętnie podchodzą do TTT. Osoby z RZS muszą chcieć często zmieniać leki i często przychodzić na wizyty i badania. Ponadto niektórzy mogą uważać, że zmiana leków często nie przynosi większych korzyści, zwłaszcza jeśli chorują na RZS przez wiele lat. Innym środkiem odstraszającym dla osób z RZS jest to, że nie czują się na tyle słabo, by chcieć wypróbować nowe podejście, zwłaszcza przez krótki okres.

Badanie opublikowane w 2017 r. Obejmowało wywiady z 48 osobami z RZS na temat ich doświadczeń związanych ze stosowaniem leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD) oraz uczuć, które kierują podatnością lub opornością na leczenie. Badacze odkryli, że istniały dwa tematy, gdy osoby z RZS stosowały się do leczenia— chęć powrotu do normalnego życia i lęk przed niepełnosprawnością w przyszłości.

W przypadku oporności na leczenie pojawiło się pięć tematów:

1. Strach przed lekami

2. Potrzeba poczucia kontroli nad własnym życiem i zdrowiem

3. Nie czekając na zidentyfikowanie się jako chory

4. Rozczarowanie leczeniem

5. Poczucie przytłoczenia decyzjami dotyczącymi leczenia

Naukowcy zauważają, że odkrycia te potwierdzają znaczenie zaangażowania pacjenta z RZS w proces TTT. Dla niektórych osób ten proces może być przerażający, zwłaszcza gdy masz RZS przez długi czas. Zmiany leków są szczególnie trudne, ponieważ leki powodujące skutki uboczne - duże lub małe - są czymś, z czym nikt nie chce mieć do czynienia.

Dostęp do leków

Ciągłą przeszkodą w TTT jest dostęp do leczenia. TTT wymaga zmiany leków w krótkim okresie. Przy aktywnej chorobie opóźnienia nie są realistyczne, jeśli TTT ma być skuteczne. Jednak uzyskanie akceptacji dla drogich leków na RZS może być długim procesem. Ponadto kosztowne leki, wcześniejsze zezwolenia na ubezpieczenie i wysokie współpłacenie zwiększają ciężar braku dostępu do leczenia.

TTT w praktyce

W przeszłości reumatolodzy leczyli chorych na RZS, dostosowując leki na podstawie własnej oceny klinicznej lekarza. W przypadku tych starszych praktyk testy były rzadsze, chociaż poprawa była podobnie oparta na wynikach aktywności choroby. Oczekiwano remisji i niskiej aktywności choroby, ale nie podkreślano tego.

Natomiast podejście TTT może prowadzić do długotrwałej remisji u osób, które wcześnie leczą RZS. Jest również skutecznym narzędziem do leczenia osób, które od wielu lat chorują na RZS. W ciągu ostatnich 10 lat liczne randomizowane badania z grupą kontrolną wykazały, że strategia TTT zapewnia lepsze wyniki leczenia - to w porównaniu z poprzednimi praktykami.

Wczesne RZS

Badania wykazały, że TTT jest skuteczne w leczeniu osób z wczesnym RZS. W jednym dużym holenderskim badaniu opublikowanym w 2019 roku naukowcy ustalili, że remisja jest bardzo możliwa do osiągnięcia u osób stosujących TTT, które chorowały na RZS krócej niż rok. Ponadto 43 procent z 342 uczestników badania nadal doświadczało remisji po 3 latach.

Protokół leczenia w badaniu obejmował zastosowanie klasycznych DMARD jako początkowego leczenia, które obejmowało 15 miligramów (mg) metotreksatu (podwyższone do 25 mg u osób, które nie zareagowały dobrze). Kolejny DMARD, sulfasalazyna, został dodany po 12. tygodnie, w których nie było wystarczającej poprawy. W przypadku uczestników badania, którzy nie wykazywali poprawy przed upływem 6 miesięcy, sulfasalazynę zastąpiono biologicznym inhibitorem TNF.

Co ciekawe, większość uczestników badania potrzebowała tylko tradycyjnych DMARD (metotreksat i / lub sulfasalazyna) z TTT. Wyniki te wskazują, że leczenie TTT we wczesnym RZS może być skuteczne w przypadku samego metotreksatu lub stosowania metotreksatu z innym tradycyjnym DMARD.

Długotrwały RA

Długotrwała choroba to taka, która trwała 6 miesięcy lub dłużej i prawdopodobnie będzie trwać przez całe życie danej osoby. W rzeczywistości główne cechy długotrwałego stanu zdrowia to trwałość oraz potrzeba długoterminowego monitorowania i opieki. . Kiedy jest używany do opisania RZS, długotrwała choroba odnosi się do stanu, który istniał przez długi czas.

W badaniu z 2013 r. Przedstawionym przezOpieka i badania nad zapaleniem stawów, naukowcy odkryli, że TTT jest skuteczną strategią leczenia osób z długotrwałym RZS. Kanadyjskie badanie objęło 308 osób z długotrwałym, aktywnym RZS. Uczestnicy ci zostali losowo przydzieleni do kilku grup, przy czym dwie z nich stosowały TTT. Grupy TTT były w stanie osiągnąć remisję szybciej niż grupy rutynowej opieki. Ponadto rzadziej opuszczali badanie.

Wyniki badania z 2013 roku sugerują, że nawet przy długotrwałym RZS leczonym specyficzną terapią biologiczną, osoby z RZS mogą szybciej osiągnąć niskie stany chorobowe. Jest również bardziej prawdopodobne, że zastosują się do leczenia, jeśli ich lekarze koncentrują się na leczeniu, a nie na rutynowej opiece.

Trwałe TTT

Badanie opublikowane w 2020 roku wykazało, że kiedy TTT jest prawidłowo wprowadzone, wyniki choroby są wyjątkowo pozytywne. Badaniem objęto 571 pacjentów z RZS, którzy byli leczeni przez ich własnego reumatologa. Strategię TTT stosowano przez 2 lata, a pacjentów oceniano co 3 miesiące. Głównym celem była niska aktywność choroby lub remisja.

Naukowcy ustalili, że przy prawidłowym i długotrwałym stosowaniu TTT wskaźniki remisji były wysokie, a strategię TTT kontynuowano na 59% wizyt kontrolnych. Po 3 miesiącach 24 procent pacjentów było w remisji, a po 2 latach 52 procent nadal było w remisji.

Co to oznacza dla Ciebie

Twój lekarz polega na różnych metodach oceny, aby zmierzyć remisję i niską aktywność choroby. Obejmuje to badanie fizykalne w celu określenia liczby opuchniętych i tkliwych stawów, badanie krwi mierzące poziomy zapalenia oraz informacje od Ciebie o bólu i poziomach funkcji. Twój wynik - oparty na systemie śledzenia zwanym DAS28 - określa poziom aktywności choroby, którą masz z RZS.

Aktywność choroby DAS28 opiera się na liczbie obrzęków i stawów, krwiobiegu i ogólnej ocenie bólu, innych objawów, w tym zmęczenia, i poziomu funkcji, przy użyciu wzoru matematycznego. Ta formuła generuje wynik w zakresie od 2 do 10.

Zakresy punktacji aktywności choroby DAS28 to:

• Remisja - mniej niż 2,6
• Niska aktywność choroby - między 2,6 a 3,2
• Umiarkowana aktywność choroby - od 3,3 do 5,1
• Wysoka aktywność choroby - wyższa niż 5,1

W określaniu aktywności choroby i sukcesu TTT nie jest jedyną osobą, która ma do odegrania rolę. Pomagasz, zgłaszając niezbędne informacje, zachowując cierpliwość i pracując na rzecz swojego długoterminowego zdrowia.

Raportowanie

Twoim głównym zadaniem w opiece nad TTT jest poinformowanie lekarza o tym, jak ból i objawy RZS wpływają na Twoją zdolność do codziennego funkcjonowania. Twój lekarz będzie chciał wiedzieć, czy doświadczyłeś nowych trudności, takich jak ubieranie się i zarządzanie zadaniami domowymi. Możesz podzielić się tym, jak funkcjonujesz zarówno w pracy, jak iw domu, jak bardzo czujesz się zmęczony w ciągu dnia i czy niektóre czynności powodują zaostrzenia choroby.

Twój lekarz wyznaczył Ci cele i chce wiedzieć, czy je osiągasz, jak tolerujesz leki i czy masz problemy z przyjmowaniem leków lub dostępem do leków. Po osiągnięciu celu lekarz będzie kontynuował współpracę z Tobą, aby pomóc Ci uniknąć silnego bólu i obrzęku.

Cierpliwość

Twoja rola nie przestaje być ważna po osiągnięciu niskiej aktywności choroby lub remisji. Nawet jeśli osiągnąłeś swój cel TTT, Twój plan leczenia nie zmieni się od razu.

Przed odstawieniem leków lub przerwaniem leczenia lekarz będzie chciał, aby przez kilka miesięcy wystąpiła niska aktywność choroby lub remisja. Niestety, nie ma wystarczających badań, które przewidywałyby, kto będzie dobrze sobie radził, a kto będzie miał zaostrzenia, jeśli leki zostaną zmniejszone lub zmienione. Jest to metoda prób i błędów, która jest wyjątkowo dostosowana do Twojego stylu życia i ogólnego stanu zdrowia.

Twój lekarz jest w najlepszej sytuacji, aby zdecydować, kiedy należy zmniejszyć dawki leków. Nigdy nie przerywaj przyjmowania leków na RZS bez zgody lekarza, niezależnie od tego, jak dobrze się czujesz.

Zdrowie długoterminowe

Oprócz lepszego samopoczucia lekarz będzie chciał ustalić, czy nadal osiągasz swój cel i jaki będzie Twój ogólny stan zdrowia. Ścisła kontrola choroby pomaga lekarzowi w dalszym mierzeniu postępu choroby i ostatecznie skutkuje poprawą długoterminowego funkcjonowania.

Powinieneś nadal otwarcie rozmawiać ze swoim reumatologiem na temat funkcji i poziomu bólu, a także skutków ubocznych leków. Dzięki ciągłemu zespołowemu wysiłkowi oboje możecie nieustannie dostosowywać swój plan leczenia RZS, który wyznacza drogę do trwałej remisji lub niskiej aktywności choroby i zdrowszej przyszłości.

Słowo od Verywell

Lekarze i badacze uważają, że TTT jest skuteczne, ponieważ zmusza lekarzy do wykonywania większej liczby testów i agresywnego zmieniania leczenia, gdy jedna terapia nie działa. Pomocne jest również dla osób z RZS i ich lekarzy, aby obaj mieli określony cel na uwadze. Dla wielu osób z RZS ten sposób postępowania może być znaczący i zmotywować ich do kontynuowania leczenia.

Nie ma wątpliwości, że zarządzanie i życie z RZS jest trudne. Ale dzięki agresywnym strategiom leczenia i nowszym, silniejszym terapiom, wyniki u osób z RZS mogą być pozytywne. Jeśli Twój reumatolog nie zwrócił Twojej uwagi na TTT lub stosuje starszą metodę leczenia, porozmawiaj z nim o możliwościach leczenia oraz o tym, co chciałbyś osiągnąć dzięki TTT. Znalezienie metody prowadzącej do remisji lub niskiej aktywności choroby może zająć trochę czasu, więc bądź skupiony i kontynuuj współpracę z lekarzem, aż cel leczenia zostanie osiągnięty.