Kim jest dostawca opieki zdrowotnej?

Kemal Yildirim / Getty Images

Świadczeniodawca to osoba lub firma, którazapewniaświadczenie opieki zdrowotnej. Innymi słowy, opiekuje się tobą twój lekarz.

Termin „świadczeniodawca” jest czasami nieprawidłowo używany w odniesieniu do planu ubezpieczenia zdrowotnego, ale ubezpieczenie zdrowotne różni się od opieki zdrowotnej. Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego zapłaci twojemu lekarzowi za usługi, które ci świadczy, zakładając, że usługa jest objęta ubezpieczeniem i wypełniłeś swoje obowiązki w zakresie podziału kosztów.

Kim są dostawcy opieki zdrowotnej?

Lekarz, którego prawdopodobnie najlepiej znasz, to Twój lekarz pierwszego kontaktu (PCP) lub specjaliści, z którymi kontaktujesz się, gdy potrzebujesz określonej opieki medycznej. Ale jest wiele różnych typów świadczeniodawców. Wszelkiego rodzaju pomoc medyczną, której możesz potrzebować, zapewnia pewien rodzaj świadczeniodawcy.

Oto kilka przykładów świadczeniodawców, którzy nie są lekarzami:

• Fizjoterapeuta, który pomaga odzyskać siły po kontuzji kolana
• Firma zajmująca się domową opieką zdrowotną, która zapewnia pielęgniarkę odwiedzającą
• Firma zajmująca się trwałym sprzętem medycznym, która dostarcza tlen do domu lub wózek inwalidzki
• Twoja apteka
• Laboratorium, które pobiera i przetwarza badania krwi
• Placówka obrazowania wykonująca mammografię, prześwietlenia rentgenowskie i skany rezonansu magnetycznego (MRI)
• Logopeda, który współpracuje z Tobą, aby upewnić się, że możesz bezpiecznie połykać jedzenie po udarze
• Ambulatoryjna przychodnia chirurgiczna, w której wykonano kolonoskopię
• Specjalistyczne laboratorium, które przeprowadza testy DNA
• Centrum pilnej opieki lub przychodnia w pobliskim centrum handlowym
• Szpital, w którym otrzymujesz opiekę stacjonarną (lub w niektórych przypadkach ambulatoryjną)

Dlaczego jest to ważne

Oprócz osobistych preferencji dotyczących usługodawców, którzy woleliby, aby się Tobą opiekowali, wybór dostawców ma znaczenie ze względów finansowych i ubezpieczeniowych.

Większość planów zdrowotnych ma sieci dostawców. Sieci te to grupy dostawców, którzy zgodzili się świadczyć usługi członkom planu zdrowotnego po obniżonej cenie i spełniali standardy jakości wymagane przez Twojego ubezpieczyciela. Twój plan zdrowotny preferuje korzystanie z usług dostawców w sieci, a nie dostawców spoza sieci.

W rzeczywistości organizacje zajmujące się opieką zdrowotną (HMO) i organizacje wyłącznych dostawców (EPO) na ogół nie płacą za usługi, które otrzymujesz od dostawcy opieki zdrowotnej poza siecią, z wyjątkiem okoliczności łagodzących.

Organizacje preferowanych dostawców (PPO) oraz, w mniejszym stopniu, plany opieki zdrowotnej w punktach usługowych (POS), zazwyczaj płacą za opiekę świadczoną przez dostawców spoza sieci. Zachęcają jednak do korzystania z opieki od ich dostawców w sieci, pobierając wyższą odliczenie, współpłatność i / lub współubezpieczenie, gdy korzystasz z usług dostawcy spoza sieci.

Jeśli lubisz swojego lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, ale nie są oni połączeni z Twoim planem zdrowotnym, masz opcje. W następnym otwartym oknie rejestracji możesz przełączyć się na plan opieki zdrowotnej, który obejmuje je w swojej sieci. (Łatwiej to powiedzieć niż zrobić, w zależności od dostępnych opcji.Jeśli jesteś objęty ubezpieczeniem zapewnianym przez pracodawcę, Twoje wybory będą ograniczone przez opcje oferowane przez pracodawcę. Jeśli kupisz własne ubezpieczenie na rynku indywidualnym / rodzinnym, Twoje wybory będą ograniczone opcjami planu i rodzajem ubezpieczenia, które ubezpieczyciele udostępniają w Twojej okolicy).

Możesz również odwołać się do swojego planu zdrowotnego, prosząc, aby obejmował opiekę, którą otrzymujesz od tego dostawcy spoza sieci, tak jakby była to opieka w sieci. Twój plan zdrowotny może być skłonny to zrobić, jeśli jesteś w trakcie złożonego schematu leczenia, który jest podawany lub zarządzany przez tego dostawcę, lub jeśli Twój lekarz jest jedyną lokalną opcją zapewniającą leczenie, którego potrzebujesz.

Innym powodem, dla którego Twój plan może na to zezwalać, jest pokazanie planu, dlaczego Twój dostawca jest lepszym wyborem dla tej usługi niż dostawca w sieci.

Na przykład, czy masz dane jakościowe pokazujące, że ten chirurg ma znacznie mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych niż chirurg w sieci? Czy możesz pokazać, że ten chirurg ma znacznie większe doświadczenie w wykonywaniu rzadkich i skomplikowanych zabiegów?

Jeśli chirurg w sieci wykonał zabieg, którego potrzebujesz, tylko sześć razy, ale twój chirurg spoza sieci robił to dwa razy w tygodniu przez dekadę, masz szansę przekonać swojego ubezpieczyciela. Jeśli uda Ci się przekonać swój plan zdrowotny, że korzystanie z tego dostawcy spoza sieci może na dłuższą metę zaoszczędzić pieniądze, możesz wygrać apelację.

Jak uniknąć rachunków za saldo niespodzianki

Niespodziewane rachunki bilansowe zdarzają się w sytuacjach nagłych, gdy pacjent jest leczony przez dostawców spoza sieci, ale nie miał nic do powiedzenia w tej sprawie (np. Został przetransportowany karetką do najbliższego oddziału ratunkowego, który nie był powiązany z jego ubezpieczeniem plan) lub gdy pacjent jest leczony w placówce znajdującej się w sieci, ale otrzymuje leczenie lub usługi od dostawcy spoza sieci.

Na przykład możesz mieć operację kolana w szpitalu należącym do sieci twojego planu opieki zdrowotnej, a później dowiedzieć się, że dostawca trwałego sprzętu medycznego, z którego szpital zaopatrywał aparat ortodontyczny i kule, nie jest objęty umową z Twoim planem ubezpieczeniowym.

Więc oprócz konieczności spełnienia maksymalnego poziomu w sieci swojego planu zdrowotnego, możesz również zapłacić poza siecią opłaty za ortezę kolana i kule, chodzik lub wózek inwalidzki, z którymi skończysz po operacja.

Im więcej wiesz o wachlarzu świadczeniodawców zajmujących się opieką medyczną, tym lepiej możesz być przygotowany, przynajmniej w sytuacjach innych niż nagłe. Coraz więcej stanów uchwaliło przepisy ograniczające narażenie pacjentów na fakturowanie salda w sytuacjach, gdy niektórzy dostawcy w danej placówce nie należą do sieci ubezpieczeniowych, z którymi placówka ma umowy.

W 2018 r.weszły w życie przepisy federalne, które dotyczą planów zdrowotnych zakupionych w giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, które zapewniają niewielką ochronę, gdy pacjenci podlegają niespodziewanemu rozliczeniu salda.

Plany wymiany są zobowiązane do stosowania opłat poza siecią pobieranych od dostawców pomocniczych (tj. Dostawców, którzy są dodatkowymi dostawcami w stosunku do głównego dostawcy, który przeprowadza procedurę) w celu pokrycia limitu kosztów z własnej kieszeni pacjenta w sieci, chyba że ubezpieczyciel dostarczył pacjentowi odpowiednie powiadomienie, aby dać mu znać, że będą musieli stawić czoła opłatom poza siecią.

Ale pacjent nadal jest odpowiedzialny za uiszczanie opłat poza siecią, a przepisy nie wymagają żadnego ograniczenia tych opłat.

Rozważmy na przykład plan z możliwością odliczenia w sieci w wysokości 5000 USD i limitem kosztów w sieci w wysokości 7000 USD. Pacjent ma niewielką operację, która kosztuje 4000 USD po rabacie wynegocjowanym przez ubezpieczyciela, ale obejmuje dodatkowy rachunek w wysokości 1500 USD od anestezjologa spoza sieci.

Pacjent będzie musiał zapłacić rachunek anestezjologa, ale łącznie 5500 USD zostanie zaliczone na poczet jego rocznego limitu z kieszeni, co oznacza, że ​​będzie musiał wydać tylko kolejne 1500 USD, zanim jego ubezpieczenie zacznie spłacać całość jego ubezpieczenia pełne rachunki w sieci.

Zapewnia to pewien poziom ochrony, ale nie idzie tak daleko, jak proponowali rzecznicy konsumentów, jeśli chodzi o ochronę pacjentów przed niespodziewanymi rozliczeniami. Niektóre stany rozwiązały ten problem samodzielnie, ale w wielu stanach nadal powszechne są niespodziewane rachunki saldowe, a plany grupowe ubezpieczające się samodzielnie są regulowane raczej przepisami federalnymi niż stanowymi. Większość osób objętych ubezpieczeniem finansowanym przez pracodawcę jest zapisanych do planów samoubezpieczenia, a przepisy stanowe nie mają zastosowania do tych planów.

Ogólnie rzecz biorąc, im więcej pytań zadasz z wyprzedzeniem, tym lepiej będzie. Zapytaj o udział w sieci ubezpieczeniowej wszystkich dostawców, którzy mogą Cię leczyć - bezpośrednio lub pośrednio, tak jak w przypadku trwałego sprzętu medycznego, radiologów i laboratoriów.

Zapytaj szpital lub przychodnię, czy w każdym przypadku istnieje możliwość skorzystania z usług dostawcy w sieci i powiedz, że chcesz skorzystać z usług dostawców w sieci - pamiętaj, że „dostawca” wykracza daleko poza opiekę lekarza nadzorującego twoją opiekę.