Podział kosztów odnosi się do faktu, że Ty i Twój ubezpieczyciel zdrowotny płacicie część kosztów leczenia w ciągu roku. Twój ubezpieczyciel zdrowotny wymaga, abyś pokrywał część kosztów opieki zdrowotnej, aby zapobiec nadmiernemu wykorzystaniu świadczeń zdrowotnych oraz w celu kontrolowania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Plany z niższym podziałem kosztów (tj. Niższe odliczenia, współpłatności i całkowite koszty bieżące, gdy potrzebujesz opieki medycznej) mają zwykle wyższe składki, podczas gdy plany z wyższym podziałem kosztów mają zwykle niższe składki.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesPodział kosztów zmniejsza składki (ponieważ oszczędza pieniądze Twojej firmy ubezpieczeniowej) na dwa sposoby. Po pierwsze, płacisz część rachunku; ponieważ dzielisz koszty z firmą ubezpieczeniową, płaci ona mniej. Po drugie, ponieważ musisz zapłacić część rachunku, jest bardziej prawdopodobne, że będziesz szukać pomocy medycznej tylko wtedy, gdy naprawdę jej potrzebujesz.
Istnieją pewne propozycje reformy opieki zdrowotnej, które wzywają do przejścia do systemu, w którym ludzie nie płacą nic w czasie otrzymywania opieki. Ale na razie podział kosztów jest włączony do praktycznie każdego istniejącego programu ubezpieczeń zdrowotnych w USA, w tym prywatnych planów zdrowotnych, Medicare, a nawet Medicaid.
Najpowszechniejszymi formami podziału kosztów są odliczenia, współpłacenie i współubezpieczenie. Miesięczne składki, które płacisz, aby uzyskać ubezpieczenie zdrowotne, nie są uważane za rodzaj podziału kosztów. Poświęćmy chwilę, aby zrozumieć, jak działa każdy z tych rodzajów podziału kosztów:
Udział własny
Odliczenie to kwota, którą musisz zapłacić za określone usługi, zanim Twój plan zdrowotny zacznie pokrywać Twoje wydatki. W przypadku większości planów zdrowotnych odliczenie jest naliczane raz w roku kalendarzowym, chociaż mogą istnieć oddzielne odliczenia na wydatki medyczne i wydatki na recepty.
Większość planów zdrowotnych ma odliczenia, ale różnią się one znacznie pod względem wielkości. Niektóre plany mają odliczenia tak niskie, jak 250 USD lub 500 USD, podczas gdy inne plany mają odliczenia znacznie przekraczające 5000 USD. Ale w przeciwieństwie do współubezpieczenia (omówionego poniżej), franszyza redukcyjna będzie kwotą z góry ustaloną, a nie procentem rachunku. Ustawa Affordable Care Act (ACA) ogranicza całkowite koszty bieżące dla wszystkich planów (z wyjątkiem tych, które są objęte prawami nabytych lub babci) do nie więcej niż 8150 USD w 2020 r. (8550 USD w 2021 r.), Więc kwota odliczenia nie może przekroczyć tej kwoty ilość.
Po opłaceniu odliczenia Twój plan zdrowotny zacznie zbierać co najmniej część rachunku za bieżące wydatki medyczne na pozostałą część roku. Ale jeśli Twój plan zdrowotny obejmuje dopłaty za usługi, takie jak wizyty lekarskie lub recepty, będziesz nadal płacić te świadczenia, dopóki nie osiągniesz maksymalnego z własnej kieszeni w ciągu roku.
Jeśli posiadasz oryginalne ubezpieczenie Medicare, odliczenie części A będzie obowiązywało raz na okres zasiłku, a nie na rok. Tak więc potencjalnie będziesz musiał płacić więcej niż jeden udział własny w danym roku, ale będziesz również chroniony przed koniecznością zapłać odliczenie dwa razy, jeśli jesteś hospitalizowany pod koniec roku i nadal jesteś w szpitalu, gdy zaczyna się nowy rok.
Dopłaty
Podobnie jak udziały własne, dopłaty (zwane również współpłatami) to ustalona kwota, którą zapłacisz za niektóre usługi medyczne. Ale dopłaty są zwykle znacznie mniejsze niż odliczenia. Na przykład plan zdrowotny może obejmować odliczenie w wysokości 1500 USD, ale wymaga tylko 35 USD, aby udać się do lekarza pierwszego kontaktu.
W takim przypadku zapłaciłbyś 35 dolarów za wizytę u lekarza, a Twój plan zdrowotny pokryłby resztę rachunku lekarza, niezależnie od tego, czy już spełniłeś swój roczny udział własny, czy nie. Istnieją plany zdrowotne, które zaczynają zezwalać na dopłaty do leków na receptę dopiero po spełnieniu warunku odliczenia na receptę. W przypadku takiego planu możesz zapłacić pierwsze 500 dolarów kosztów recepty, a następnie zacząć płacić określoną kwotę za każdą receptę.
Ogólnie rzecz biorąc, dopłaty i franszyza mają zastosowanie do różnych usług, a kwota, którą wydajesz na dofinansowanie, nie wlicza się do odliczenia (ale wszystkie plany zdrowotne są inne, więc przeczytaj drobnym drukiem na swoim). Ale wszystkie plany zgodne z ACA wliczają kwotę wydaną na dofinansowanie do maksymalnej kwoty z kieszeni planu, a odliczenia wliczają się również do tego maksymalnego limitu wydatków.
Niektóre plany zdrowotne mają coś, co nazywają „dopłatą do szpitala”, która może wynosić 500 USD lub więcej. Chociaż jest to kwota bardziej zbliżona do tego, co uważalibyśmy za odliczenie, różnica polega na tym, że współpłacenie można oszacować wiele razy w ciągu roku (do momentu osiągnięcia maksymalnego poziomu z własnej kieszeni), podczas gdy odliczenie generalnie byłby oceniany tylko raz, nawet jeśli byłeś hospitalizowany wielokrotnie (jak wspomniano powyżej, to działa inaczej, jeśli masz Medicare Część A).
Koasekuracja
W przeciwieństwie do udziałów własnych i współubezpieczeń, koasekuracja nie jest określoną kwotą dolara. Zamiast tego jest to procent całkowitych kosztów. Koasekuracja zwykle zaczyna obowiązywać po spełnieniu odliczenia i będziesz nadal ją płacić, dopóki nie osiągniesz maksymalnego z kieszeni dla swojego planu. Koasekuracja generalnie nie ma zastosowania do usług objętych copay.
Załóżmy więc, że Twój plan ma odliczenie 1000 USD i współubezpieczenie 80/20, z maksymalnym limitem wydatków z własnej kieszeni wynoszącym 4000 USD. Teraz załóżmy, że masz niewielką operację ambulatoryjną, która kosztuje 3000 USD i jest to Twój pierwszy koszt medyczny w roku (tj. Nie zapłaciłeś nic na poczet odliczenia na początku roku). Zapłacisz pierwsze 1000 USD (odliczenie), a także zapłacisz 20% z pozostałych 2000 USD. To doda 400 $ do twojego rachunku, zwiększając całkowitą kwotę z kieszeni na operację do 1400 $. Twoje ubezpieczenie pokryje pozostałe 1600 USD (80% części rachunku, która była wyższa od odliczenia).
Teraz załóżmy, że pod koniec roku masz poważny wypadek i masz 200 000 dolarów na rachunkach za leczenie. Już poznałeś swój udział własny, więc przechodzisz od razu do współubezpieczenia. Zapłacisz 20% rachunku,ale tylko do momentu zapłacenia 2600 $. Dzieje się tak, ponieważ Twój plan zdrowotny obejmuje 4000 USD z własnej kieszeni, a wydałeś już 1400 USD z kieszeni na wcześniejszą operację. Zatem pierwsze 13 000 USD rachunków za Twoje odszkodowanie za wypadek zostanie podzielone 80/20 między Twoją firmę ubezpieczeniową a Ciebie (20% z 13 000 USD to 2600 USD). Od tego momentu Twoja polisa ubezpieczeniowa zacznie spłacać 100% Twoich objętych ubezpieczeniem wydatków w sieci na pozostałą część roku, o ile będziesz przestrzegać zasad planu zdrowotnego w zakresie takich rzeczy, jak uprzednia autoryzacja, skierowania, terapia krokowa itp.
Podział kosztów i maksymalne wykorzystanie kieszeni
Ponieważ podział kosztów może stać się kosztowny, jeśli masz duże wydatki na leczenie, wszystkie plany zdrowotne - chyba że są dziadkami lub babcią - które wymagają podziału kosztów, mają również maksymalne z kieszeni, które nakładają limit na to, ile podziału kosztów jesteś odpowiedzialny za każdy rok (w tej dyskusji wszystkie liczby odnoszą się do limitu kosztów bieżących przy założeniu, że otrzymasz opiekę w ramach sieci swojego ubezpieczyciela zdrowotnego; jeśli wyjdziesz poza tę sieć, maksymalna będzie wyższa lub w niektórych przypadkach nieograniczona).
Przed 2014 rokiem nie było żadnych przepisów regulujących, jak wysokie może być maksimum z własnej kieszeni - w rzeczywistości niektóre plany w ogóle nie ograniczały kosztów z własnej kieszeni, chociaż było to stosunkowo rzadkie. Ale ustawa o przystępnej cenie to zmieniła, a nowe plany zdrowotne nie mogą mieć z kieszeni maksymalnej kwoty przekraczającej 8150 USD w 2020 r. (Górna granica wzrośnie do 8550 USD w 2021 r.); wiele planów ogranicza koszty bieżące poniżej tego poziomu, ale nie mogą go przekroczyć. Ponadto, zgodnie z zasadą, która weszła w życie w 2016 r., Od pojedynczej osoby nie można wymagać, aby płacił więcej w kosztach bieżących niż maksymalna kwota z własnej kieszeni na ten rok, nawet jeśli jest objęta ubezpieczeniem. w ramach planu rodzinnego zamiast indywidualnego.
Po zapłaceniu wystarczającej kwoty udziałów własnych, współpłat i współubezpieczenia, aby osiągnąć maksymalne z własnej kieszeni, Twój plan zdrowotny zawiesza Twój udział w kosztach i pobiera 100% Twoich rachunków medycznych na resztę roku, zakładając, że Ty nadal korzystać ze szpitali i lekarzy należących do sieci.
Ustawa o podziale kosztów i przystępnej cenie opieki
Ustawa o przystępnej cenie opieki (ACA) zwolniła znaczną część profilaktycznej opieki zdrowotnej z podziału kosztów.Oznacza to, że takie rzeczy jak mammografia dostosowana do wieku, badania przesiewowe cholesterolu i wiele szczepionek nie podlega odliczeniu, współpłaceniu ani współubezpieczeniu.
ACA stworzyła również dotację na pokrycie kosztów, aby korzystanie z ubezpieczenia zdrowotnego było bardziej przystępne, jeśli masz dość niskie dochody. Dotacja na udział w kosztach obniża kwotę podlegającą odliczeniu, współudziale i współubezpieczeniu za każdym razem, gdy korzystasz z ubezpieczenia. Dotacje na udział w kosztach są automatycznie włączane do srebrnych planów na giełdzie, jeśli Twój dochód nie przekracza 250% poziomu ubóstwa (w przypadku ubezpieczenia na 2020 r. Górna granica dochodu uprawniająca do dopłat do udziału w kosztach wynosi 31,225 USD dla jednej osoby i 64 375 USD dla czteroosobowej rodziny; kwoty te są oparte na federalnym poziomie ubóstwa z 2019 r., Ponieważ zawsze są używane dane z poprzedniego roku).
A co z rzeczami, których ubezpieczenie nie obejmuje?
Określenia „podział kosztów” i „wydatki z własnej kieszeni” są czasami używane zamiennie, ale ludzie często używają określenia „z własnej kieszeni” do opisania wszelkich wydatków medycznych, które sami pokrywają, niezależnie od tego, czy leczenie jest w ogóle objęte ubezpieczeniem zdrowotnym . Ale jeśli leczenie nie jest w ogóle pokryte, kwota, którą wydasz, nie jest uważana za udział w kosztach w ramach twojego planu i nie będzie wliczać się do maksymalnego kosztu planu.
Na przykład zabiegi kosmetyczne, takie jak liposukcja, zwykle nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, więc jeśli otrzymasz tego rodzaju leczenie, będziesz musiał za to zapłacić samodzielnie. To samo dotyczy ogólnie opieki dentystycznej dorosłych, chyba że masz osobną polisę ubezpieczenia dentystycznego. Chociaż możesz myśleć o tych wydatkach jako o wydatkach „z własnej kieszeni” (i rzeczywiście, wychodzą one z Twojej własnej kieszeni), pieniądze, które wydajesz, nie wliczają się do maksymalnego poziomu Twojego planu zdrowotnego. rozważał podział kosztów w ramach twojego planu.
Ponieważ podział kosztów różni się znacznie w zależności od planu ubezpieczenia zdrowotnego, przed skorzystaniem z ubezpieczenia należy upewnić się, że rozumiesz szczegóły swojego planu, tak aby kwota, jaką musisz zapłacić za leczenie, nie być zaskoczeniem.
