Jak diagnozuje się białaczkę

Dokładna diagnoza białaczki jest ważna przy wyborze najlepszych opcji leczenia. Badanie często rozpoczyna się od pełnej morfologii krwi i rozmazu krwi obwodowej. W przypadku większości typów białaczki wykonuje się również aspirację szpiku kostnego i biopsję.

Następnie przeprowadza się dodatkowe testy w celu wyszukania markerów powierzchniowych na komórkach (cytometria przepływowa), a także zmian genetycznych (badanie cytogenetyczne). W przypadku niektórych białaczek można również wykonać nakłucie lędźwiowe (nakłucie lędźwiowe) lub biopsję węzłów chłonnych.

Rak, jeśli zostanie wykryty, jest następnie oceniany na podstawie takich czynników, jak objawy, podtyp białaczki, liczba nieprawidłowych komórek we krwi lub szpiku kostnym i nie tylko.

Mówiąc o diagnostyce białaczki, należy pamiętać, że białaczka nie jest jedną chorobą ani nawet czterema chorobami. Jest raczej wiele różnych odmian.

Dwie białaczki, które pod mikroskopem wydają się identyczne, mogą zachowywać się bardzo różnie, a niektóre z poniższych testów mogą pomóc w rozróżnieniu niektórych różnic.

Egzamin fizyczny i historia

Historia i stan fizyczny są punktem wyjścia w diagnostyce białaczki i co często skłania lekarzy do zlecania dalszych badań, ale nie można ich samodzielnie wykorzystać do postawienia diagnozy.

Jeśli podejrzewa się białaczkę, lekarz zapyta o wszelkie objawy białaczki i czynniki ryzyka choroby, które możesz mieć. Badanie przedmiotowe może ujawnić oznaki obecności białaczki, takie jak obrzęk węzłów chłonnych, bladość skóry lub siniaki. Chociaż są widoczne, jeśli są obecne, mogą wskazywać na inne obawy. Twój lekarz weźmie pod uwagę ich obecność.

Poradnik do dyskusji dla lekarzy zajmujących się białaczką

Pobierz nasz przewodnik do wydrukowania na kolejną wizytę u lekarza, który pomoże Ci zadać właściwe pytania.

Wyślij do siebie lub ukochanej osoby.

Ten przewodnik dyskusyjny lekarza został wysłany na adres {{form.email}}.

Wystąpił błąd. Proszę spróbuj ponownie.

Badania krwi

Zarówno morfologia krwi, jak i rozmaz krwi obwodowej, proste badania krwi mogą dostarczyć ważnych wskazówek dotyczących diagnozy i rodzaju białaczki oraz pomóc w dalszej ocenie.

Pełna morfologia krwi i rozmaz krwi obwodowej

Pełna morfologia krwi (CBC) mierzy liczbę każdego z głównych typów krwinek wytwarzanych przez szpik kostny: białych krwinek, czerwonych krwinek i płytek krwi. CBC może również dostarczyć wyników, które przekazują ważne informacje o tych komórkach, takie jak to, czy czerwone krwinki są duże, czy małe.

Podczas gdy przy białaczce często występuje wzrost liczby białych krwinek, w przypadku ostrej białaczki czasami występujezmniejszaćwe wszystkich typach krwinek stan określany jako pancytopenia.

Rozmaz krwi obwodowej jest bardzo ważnym badaniem przy rozważaniu rozpoznania białaczki. W rozmazie obwodowym próbkę krwi rozprowadza się na szkiełku mikroskopowym i dodaje się barwnik. Rozmaz jest następnie oceniany pod mikroskopem.

CBC może określić, czy liczba białych krwinek jest niska czy wysoka, ale nie dostarcza wystarczających informacji na temat rodzaju białych krwinek, które są zwiększone lub zmniejszone.

Nie mówi też lekarzowi, czy we krwi obwodowej znajdują się niedojrzałe białe krwinki zwane „blastami” - komórki, które normalnie występują tylko w znacznej liczbie w szpiku kostnym.

Rozmaz krwi obwodowej może odpowiedzieć na te pytania, umożliwiając technikom i lekarzom bezpośrednią obserwację komórek pod mikroskopem.

Typowe wyniki (mogą się różnić) w rozmazie morfologicznym i rozmazie krwi dla czterech głównych typów białaczki obejmują:

Choroba

Wyniki CBC

Wyniki rozmazu krwi

Ostra białaczka szpikowa (AML)

Mniejsza niż normalnie ilość czerwonych krwinek i płytek krwi

Wiele niedojrzałych białych krwinek, a czasami obecność pręcików Auera

Ostra białaczka limfocytowa (ALL)

Mniejsza niż normalnie ilość czerwonych krwinek i płytek krwi

Wiele niedojrzałych białych krwinek

Przewlekła białaczka szpikowa (CML)

• Liczba krwinek czerwonych może być wysoka, a liczba płytek krwi może być wysoka lub niska
• Liczba białych krwinek może być bardzo wysoka
• Zwiększona liczba dojrzałych limfocytów

• Może zawierać niedojrzałe białe krwinki
• Głównie duża liczba w pełni dojrzałych białych krwinek

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)

• Zmniejszenie liczby krwinek czerwonych i płytek krwi może, ale nie musi
• Liczba białych krwinek może być bardzo wysoka (ponad 20 000 komórek / mm3, a czasami ponad 100 000 komórek / mm3)

• Niewiele lub brak niedojrzałych białych krwinek
• Prawdopodobnie fragmenty czerwonych krwinek

Niektóre z omówionych poniżej testów, takie jak cytochemia, można również wykonać na krwi obwodowej.

Aspiracja i biopsja szpiku kostnego

W przypadku większości typów białaczki badania krwi nie wystarczają do ostatecznego rozpoznania choroby, wykonuje się aspirację szpiku kostnego i biopsję. (W przypadku CLL diagnozę można czasami postawić na podstawie powyższych badań krwi, ale szpik kostny może być nadal pomocny w określeniu stopnia zaawansowania raka). Szpik kostny jest źródłem komórek rakowych w białaczce i wszystkich innych krwinki znalezione we krwi obwodowej.

Podczas aspiracji szpiku kostnego do szpiku kostnego w biodrze (lub czasami mostku) wprowadza się długą, cienką igłę po miejscowym znieczuleniu skóry lidokainą. Po aspiracji szpiku kostnego pobiera się również próbkę biopsji.

W normalnym szpiku kostnym od 1 do 5 procent komórek to komórki blastyczne lub niedojrzałe białe krwinki, które dojrzewają do tych, które normalnie znajdują się we krwi.

Diagnozę ALL można postawić, jeśli co najmniej 20% komórek to blasty (limfoblasty). W przypadku AML można postawić diagnozę, jeśli jest mniej niż 20% blastów (mieloblastów), jeśli zostanie również znaleziona określona zmiana chromosomu.

Oprócz patrzenia na liczbę różnych komórek obecnych w szpiku kostnym, lekarze przyglądają się również wzorowi komórek. Na przykład w przypadku CLL rokowanie w chorobie jest lepsze, jeśli komórki rakowe znajdują się w grupach (wzór guzkowy lub śródmiąższowy), niż jeśli są rozproszone w szpiku kostnym.

Stosunek komórek białaczkowych do zdrowych komórek krwiotwórczych może być istotny w procesie diagnostycznym.

Cytochemia

Cytochemia sprawdza, w jaki sposób komórki szpiku kostnego pobierają określone zabarwienia i może być pomocna w odróżnieniu ALL od AML. Testy mogą obejmować zarówno cytometrię przepływową, jak i immunohistochemię.

W cytometrii przepływowej komórki szpiku kostnego (lub komórki krwi obwodowej) są powlekane przeciwciałami w celu wykrycia obecności określonych białek na powierzchni komórek. Przeciwciała przyklejają się do tych białek i można je wykryć na podstawie światła, które wydzielają po wprowadzeniu lasera.

Immunohistochemia jest podobna, ale zamiast używać lasera do wyszukiwania światła emitowanego przez białka znakowane przeciwciałami, można je zobaczyć pod mikroskopem z powodu zmiany koloru.

Ten proces poszukiwania unikalnych białek na powierzchni komórek nazywany jest immunofenotypowaniem. W genetyce genotyp odnosi się do cech genu, podczas gdy fenotyp opisuje cechy fizyczne (takie jak niebieskie oczy). Poszczególne typy białaczki różnią się pod względem tych fenotypów.

W przypadku ostrych białaczek (zarówno ALL, jak i AML), badania te mogą być pomocne w określeniu podtypu choroby, aw przypadku ALL mogą określić, czy białaczka obejmuje komórki T czy B.

Ponadto testy te mogą być bardzo pomocne w potwierdzeniu diagnozy CLL (poprzez poszukiwanie białek o nazwie ZAP-70 i CD38).

Cytometrię przepływową można również wykorzystać do określenia ilości DNA w komórkach białaczki, co może być pomocne w planowaniu leczenia. WSZYSTKIE komórki, które mają więcej DNA niż przeciętna komórka, zwykle lepiej reagują na chemioterapię.

Badania chromosomów i genów

Komórki białaczki bardzo często mają zmiany w chromosomach lub genach znajdujących się w DNA każdej komórki. Każda z naszych komórek ma normalnie 46 chromosomów, po 23 od każdego z rodziców, które zawierają wiele genów. Niektóre badania dotyczą przede wszystkim zmian chromosomowych, podczas gdy inne szukają zmian w określonych genach.

Cytogenetyka

Cytogenetyka polega na oglądaniu chromosomów komórek nowotworowych pod mikroskopem i poszukiwaniu nieprawidłowości.

Ze względu na metodę, za pomocą której się to robi (komórki rakowe potrzebują czasu na wyhodowanie w laboratorium po pobraniu), wyniki tych badań są często niedostępne przez dwa do trzech tygodni po wykonaniu biopsji szpiku kostnego.

Zmiany chromosomalne, które można zaobserwować w komórkach białaczkowych, obejmują:

• Delecje: brakuje części chromosomu.
• Translokacje: Wymieniane są fragmenty dwóch chromosomów. Może to być pełna wymiana, w której fragmenty DNA są po prostu zamieniane między dwoma chromosomami lub częściowym. Na przykład DNA można wymieniać między chromosomami 9 i 22. Translokacje chromosomów są bardzo częste w białaczce, występując nawet w 50 procentach tych nowotworów.
• Odwrócenie: Część chromosomu pozostaje obecna, ale jest odwrócona (tak, jakby kawałek układanki został usunięty i wymieniony, ale do tyłu).
• Dodanie lub powielenie: Znaleziono dodatkowe kopie całości lub części chromosomu.
• Trisomia: Istnieją trzy kopie jednego z chromosomów zamiast dwóch.

Oprócz dokładniejszego określenia rodzaju białaczki, cytogenetyka może pomóc w planowaniu leczenia. Na przykład w ALL komórki białaczki, które mają więcej niż 50 chromosomów, lepiej reagują na leczenie.

Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH)

Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH) to procedura, która wykorzystuje specjalne barwniki do poszukiwania zmian w chromosomach, których nie można wykryć pod mikroskopem, lub zmian w określonych genach.

W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej (CML) ten test może poszukiwaćsztukgenu fuzyjnego BCR / ABL1 (chromosom Philadelphia).

Około 95% osób z CML będzie miało ten skrócony chromosom 22, ale pozostałe 5% nadal będzie miało nieprawidłowy gen fuzyjny BCR / ABL1 w dalszych testach. Chromosom Philadelphia jest również ważnym odkryciem w przypadku ALL.

W przypadku CLL cytogenetyka jest mniej pomocna, a FISH i PCR są ważniejsze w znajdowaniu zmian genetycznych. Istnieje wiele nieprawidłowości genetycznych, które można zaobserwować w tych badaniach, w tym delecje w długim ramieniu chromosomu 13 (u połowy osób z chorobą), dodatkowa kopia chromosomu 12 (trisomia 12), delecje w 17. i 11. chromosom i specyficzne mutacje w genach, takich jak NOTCH1, SF3B1 i inne.

Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR)

Podobnie jak FISH, łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) może wykryć zmiany w chromosomach i genach, których nie można zobaczyć za pomocą cytogenetyki. PCR jest również pomocny w znajdowaniu zmian, które są obecne tylko w kilku, ale nie we wszystkich komórkach nowotworowych.

PCR jest bardzo czuły w znajdowaniu genu BCR / ABL, nawet jeśli inne objawy CML nie znajdują się w testach chromosomów.

Inne procedury

Oprócz oceny białych krwinek we krwi i szpiku kostnym czasami wykonuje się inne procedury.

Nakłucie lędźwiowe (nakłucie lędźwiowe)

W przypadku niektórych typów białaczki można wykonać nakłucie lędźwiowe (nakłucie lędźwiowe) w celu wykrycia obecności komórek białaczkowych, które rozprzestrzeniły się w płynie otaczającym mózg i rdzeń kręgowy. Można to zrobić również u osób z ALL jak osoby z AML, u których występują jakiekolwiek objawy neurologiczne sugerujące rozprzestrzenianie się.

Podczas nakłucia lędźwiowego osoba leży na stole na boku z kolanami uniesionymi i głową w dół. Po oczyszczeniu i znieczuleniu tego obszaru, lekarz wprowadza długą cienką igłę w dolną część pleców, między kręgami oraz w przestrzeń otaczającą rdzeń kręgowy. Płyn jest następnie pobierany i wysyłany do patologa w celu analizy.

Biopsja węzłów chłonnych

Biopsje węzłów chłonnych, w których usunięto część lub całość węzła chłonnego, wykonuje się rzadko w przypadku białaczki. Biopsję węzłów chłonnych można wykonać w przypadku CLL, jeśli obecne są duże węzły chłonne lub jeśli uważa się, że PBL mogła przekształcić się w chłoniak.

Obrazowanie

Testy obrazowe nie są zwykle stosowane jako metoda diagnostyczna białaczki, ponieważ raki krwiopochodne, takie jak białaczka, często nie tworzą guzów. Może być jednak pomocny w określaniu stadium niektórych białaczek, takich jak CLL.

Promienie rentgenowskie

Zdjęcia rentgenowskie, takie jak prześwietlenie klatki piersiowej lub prześwietlenie kości, nie są używane do diagnozowania białaczki, ale mogą dać pierwsze oznaki, że coś jest nie tak. Zdjęcie rentgenowskie może wykazać powiększenie węzłów chłonnych lub ścieńczenie kości (osteopenia).

Tomografia komputerowa (skanowanie CT)

Skan CT wykorzystuje serię promieni rentgenowskich, aby stworzyć trójwymiarowy obraz wnętrza ciała. CT może być pomocne w obejrzeniu węzłów w klatce piersiowej lub innych okolicach ciała, a także zauważeniu powiększenia śledziony lub wątroby.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)

MRI wykorzystuje magnesy do tworzenia obrazu wnętrza ciała i nie obejmuje promieniowania. Może być pomocny w białaczkach obejmujących mózg lub rdzeń kręgowy.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET / CT lub PET / MRI)

W badaniu PET radioaktywna glukoza jest wstrzykiwana do organizmu, skąd jest pobierana przez komórki bardziej aktywne metabolicznie (takie jak komórki rakowe). PET jest bardziej pomocny w przypadku guzów litych niż w przypadku białaczki, ale może być pomocny w przypadku niektórych białaczek przewlekłych, zwłaszcza gdy istnieje obawa o przekształcenie się w chłoniaka.

Diagnoza różnicowa

Istnieją choroby, które przynajmniej przy wstępnych badaniach mogą przypominać białaczkę. Oto niektóre z nich:

• Niektóre infekcje wirusowe: Na przykład wirus Epsteina-Barra (przyczyna mononukleozy zakaźnej), wirus cytomegalii i HIV mogą powodować zwiększoną liczbę nietypowych limfocytów w badaniach krwi.
• Zespoły mielodysplastyczne: są to choroby szpiku kostnego, które mają skłonność do rozwijania się w AML i czasami określa się je jako stan przedbiałaczkowy.
• Zaburzenia mieloproliferacyjne: stany takie jak czerwienica prawdziwa, trombocytoza pierwotna, pierwotne zwłóknienie szpiku i inne mogą przypominać białaczkę przed wykonaniem opisanych powyżej szczegółowych metod testowania.
• Niedokrwistość aplastyczna: stan, w którym szpik kostny przestaje wytwarzać wszystkie rodzaje krwinek.

Inscenizacja

Po potwierdzeniu białaczki należy ją przeprowadzić. Inscenizacja odnosi się do systemu używanego przez lekarzy do klasyfikowania raka. Ogólnie określenie stadium raka może pomóc lekarzom w doborze najbardziej odpowiedniego leczenia, a także w ocenie rokowania choroby.

Stopień zaawansowania różni się w zależności od różnych typów białaczki. Ponieważ wiele białaczek nie tworzy litych mas, stopień zaawansowania (z wyjątkiem CLL) różni się znacznie od oceny w przypadku guzów litych, takich jak rak piersi lub rak płuc.

Przy przypisywaniu etapu można wziąć pod uwagę szereg badań, takich jak liczba niedojrzałych białych krwinek we krwi lub szpiku kostnym, markery nowotworowe, badania chromosomów i inne.

Patrząc na inscenizację, ponownie ważne jest, aby zauważyć, że białaczka to szeroki zakres chorób. Dwie osoby z tym samym typem białaczki i tym samym stadium mogą mieć bardzo różne odpowiedzi na terapię, a także różne rokowania.

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)

W przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej można zastosować wiele różnych systemów oceny stopnia zaawansowania. Najpopularniejszy jest system Rai. W tym systemie białaczkom przypisuje się etap między etapem 0 a etapem 4 na podstawie obecności kilku wyników:

• Duża liczba limfocytów
• Powiększone węzły chłonne
• Powiększona wątroba i / lub śledziona
• Niedokrwistość
• Niski poziom płytek krwi

Na podstawie tych etapów nowotwory są następnie dzielone na kategorie niskiego, średniego i wysokiego ryzyka.

W przeciwieństwie do tego system Bineta stosowany w Europie rozdziela te białaczki tylko na trzy etapy:

• Etap A: mniej niż 3 węzły chłonne
• Stadium B: więcej niż 3 dotknięte węzły chłonne
• Etap C: Dowolna liczba węzłów chłonnych, ale w połączeniu z anemią lub niskim poziomem płytek krwi.

Ostra białaczka limfocytowa (ALL)

W przypadku ostrej białaczki limfocytowej stopień zaawansowania jest inny, ponieważ choroba nie tworzy mas guza, które rozrastają się stopniowo od pierwotnego guza.

ALL prawdopodobnie rozprzestrzeni się na inne narządy, zanim zostanie wykryte, więc zamiast stosować tradycyjne metody oceny stopnia zaawansowania, lekarze często biorą pod uwagę podtyp WSZYSTKIEGO i wiek osoby.

Zwykle obejmuje to testy cytogenetyczne, cytometrię przepływową i inne testy laboratoryjne.

Zamiast używać etapów (te stosowane w przeszłości są w dużej mierze przestarzałe), WSZYSTKO jest częściej definiowane przez „fazy” choroby. Należą do nich:

• Nieleczone WSZYSTKIE
• WSZYSTKO w remisji
• Minimalna choroba resztkowa
• Ogniotrwały WSZYSTKIE
• Nawrotowe (nawracające) WSZYSTKIE

Ostra białaczka szpikowa (AML)

Podobnie jak w przypadku ALL, ostra białaczka szpikowa zwykle nie jest wykrywana, dopóki nie rozprzestrzeni się do innych narządów, a więc tradycyjna ocena stopnia zaawansowania raka nie ma zastosowania. Stopień zaawansowania zależy od takich cech, jak podtyp białaczki, wiek osoby i nie tylko.

Starszy system oceny zaawansowania, klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB), klasyfikował AML na osiem podtypów, od M0 do M7, na podstawie wyglądu komórek pod mikroskopem.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała inny system określania stopnia zaawansowania AML z nadzieją na dokładniejsze przewidywanie rokowań choroby.

W tym systemie białaczki te są oddzielone cechami, takimi jak nieprawidłowości chromosomalne w komórkach (niektóre zmiany chromosomowe wiążą się z lepszym niż przeciętne rokowaniem, podczas gdy inne wiążą się z gorszymi wynikami), niezależnie od tego, czy rak powstał po wcześniejszej chemioterapii, czy też promieniowanie (nowotwory wtórne), te związane z zespołem Downa i inne.

Przewlekła białaczka szpikowa (CML)

W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej często występuje zwiększona liczba dojrzałych komórek należących do linii mieloidalnej (takich jak neutrofile). Stopień zaawansowania określa się na podstawie liczby niedojrzałych komórek szpikowych na różnych etapach dojrzewania:

• Faza przewlekła: na tym najwcześniejszym etapie we krwi lub szpiku kostnym występuje mniej niż 10% blastów, a objawy są łagodne lub nieobecne. Osoby w przewlekłej fazie CML zwykle dobrze reagują na leczenie.
• Faza przyspieszona: w następnej fazie od 10 do 20 procent komórek krwi lub szpiku kostnego to blasty. Objawy stają się bardziej wyraźne, szczególnie gorączka i utrata masy ciała. Testy mogą ujawnić nowe zmiany chromosomowe oprócz chromosomu Philadelphia. Osoby w przyspieszonej fazie CML mogą nie reagować na leczenie.
• Faza blastyczna (faza agresywna): W fazie blastycznej CML ponad 20 procent komórek krwi lub szpiku kostnego to blasty, a komórki blastyczne mogą również rozprzestrzeniać się na obszary ciała poza szpikiem kostnym. W tej fazie objawy obejmują zmęczenie, gorączkę i powiększoną śledzionę (przełom podmuchowy).